同じ医師が2人に医療ミス カテーテル、口頭注意だけ
共同通信社 12月8日(木) 配信
西神戸医療センター(神戸市西区)は7日、消化器科の30代の男性医師が今年4~5月、40代女性と70代男性に挿入したカテーテル内のワイヤ約40センチをそれぞれ取り忘れる医療ミスがあったと発表した。
2人に後遺症はないが、男性は発見までに約1カ月かかり、ワイヤが血管を破って胸腔(きょうくう)に達していた。医師は「抜くのを忘れていた」と話しているという。
病院長は医師に口頭で厳重注意。同センターは処分について「重大な問題と認識しているが、患者に後遺症はなく、懲戒処分に当たらない」と説明。医師は通常通り治療に当たっている。
西神戸医療センターによると、医師は今年5月2日、手術前で食事ができない女性患者への栄養補給のため右腕からカテーテルを挿入。ワイヤを引き抜くのを忘れたまま薬液を注入し、7日後にカテーテルを抜き取ったがワイヤに気付かず放置した。同月12日のエックス線検査で発覚した。
病院が医師の担当した患者を調べ、今年4月にカテーテルを挿入した男性患者でも同様のミスが判明した。
以前から、繰り返させられる医療ミスについて「ヒューマンエラー」の観点から私は提唱しております。
人の脳の特徴として、その人の「癖、特徴」のようなもので、同様のミスを繰り返す特徴が人の脳にはあるのです。
人には「思い込みエラー、勘違いエラー」など、これらを繰り返す生き物が人間でもあるのです。
ですから、敢えてこれらのミスを予防するために「繰り返さないために」ヒューマンエラー防止の考え方があるのです。
私共は、これらヒューマンエラーとの関わり研究から、人の心理、脳科学の見地から予防策などの指導もしております。
思い込み、勘違いで「忘れていた、勘違いだった」。エラー(ミス)を起こすのですが、時にそのヒューマンエラーによって人が命を落とすことに成りかねないのです。
特に、医療現場では人の命を預かっているために、ヒューマンエラー(医療ミス)は重大な事故にも繋がるので慎重さ、チェック体制など取り組まれているのですが、今回、紹介した病院のケースのように、医師に任せ、チェック体制が出来ていない、意識されて居ないケースです。
医師は「抜くのを忘れていた」と話しているという。
病院長は医師に口頭で厳重注意。同センターは処分について「重大な問題と認識しているが、患者に後遺症はなく、懲戒処分に当たらない」と説明。医師は通常通り治療に当たっている。
カテーテルを抜くのを忘れていたからという言い訳に、私は納得も行かないし、ましてや病院長は担当医に対して、口頭で厳重注意しただけなので、再ミスを起こしているのです。
つまり、二度あることは三度有ってはいけないのが「医療現場」なのです。
これらの考え方をこの病院は軽視しているとしか思えません。
私が病院長なら、君には今後、チョックとして二人で担当して貰い、一人の医師にはエラー防止のために指導して貰いますと告げます。
これらが当たり前の処置なのです。
それを後遺症が無かったから、大丈夫だから大したことは無いという我々患者を無視した態度には、私は許せない気持ちです。
もし、私の家族なら「告訴」します。そして、慰謝料を請求し、セカンドオピニオンで別の病院に家族を入院させます。
一歩間違えれば、このような医師なら、血管を破り、大量出血で患者が亡くなっておかしくない医療ミスを犯しているのです。それも二度もでもある。
間違いなく、今度、三度目も起こす可能性が高いのです。ですから、私は同じミスは繰り返す。癖や特徴を改善する。意識を変える。これらの指導を30歳台の医師の教育、再教育が必要である。私は病院長なら、当分の間手術をさせない、先輩医師のサポートと手本を見て、学び、反省するところは反省させ、向上を目的にさせないと、本人のためにならないのです。
もし、この次ぎにこの医師が医療ミスで患者を死亡させたら、彼の未来も無いのである。これらは医師育成も必要であるということです。
今後とも、私共は医療ミス、ヒューマンエラーに対して、取り組み、改善策、防止策などを提案、提唱して参ります。
五感プロデュース研究所、主席研究員、荒木行彦、
共同通信社 12月8日(木) 配信
西神戸医療センター(神戸市西区)は7日、消化器科の30代の男性医師が今年4~5月、40代女性と70代男性に挿入したカテーテル内のワイヤ約40センチをそれぞれ取り忘れる医療ミスがあったと発表した。
2人に後遺症はないが、男性は発見までに約1カ月かかり、ワイヤが血管を破って胸腔(きょうくう)に達していた。医師は「抜くのを忘れていた」と話しているという。
病院長は医師に口頭で厳重注意。同センターは処分について「重大な問題と認識しているが、患者に後遺症はなく、懲戒処分に当たらない」と説明。医師は通常通り治療に当たっている。
西神戸医療センターによると、医師は今年5月2日、手術前で食事ができない女性患者への栄養補給のため右腕からカテーテルを挿入。ワイヤを引き抜くのを忘れたまま薬液を注入し、7日後にカテーテルを抜き取ったがワイヤに気付かず放置した。同月12日のエックス線検査で発覚した。
病院が医師の担当した患者を調べ、今年4月にカテーテルを挿入した男性患者でも同様のミスが判明した。
以前から、繰り返させられる医療ミスについて「ヒューマンエラー」の観点から私は提唱しております。
人の脳の特徴として、その人の「癖、特徴」のようなもので、同様のミスを繰り返す特徴が人の脳にはあるのです。
人には「思い込みエラー、勘違いエラー」など、これらを繰り返す生き物が人間でもあるのです。
ですから、敢えてこれらのミスを予防するために「繰り返さないために」ヒューマンエラー防止の考え方があるのです。
私共は、これらヒューマンエラーとの関わり研究から、人の心理、脳科学の見地から予防策などの指導もしております。
思い込み、勘違いで「忘れていた、勘違いだった」。エラー(ミス)を起こすのですが、時にそのヒューマンエラーによって人が命を落とすことに成りかねないのです。
特に、医療現場では人の命を預かっているために、ヒューマンエラー(医療ミス)は重大な事故にも繋がるので慎重さ、チェック体制など取り組まれているのですが、今回、紹介した病院のケースのように、医師に任せ、チェック体制が出来ていない、意識されて居ないケースです。
医師は「抜くのを忘れていた」と話しているという。
病院長は医師に口頭で厳重注意。同センターは処分について「重大な問題と認識しているが、患者に後遺症はなく、懲戒処分に当たらない」と説明。医師は通常通り治療に当たっている。
カテーテルを抜くのを忘れていたからという言い訳に、私は納得も行かないし、ましてや病院長は担当医に対して、口頭で厳重注意しただけなので、再ミスを起こしているのです。
つまり、二度あることは三度有ってはいけないのが「医療現場」なのです。
これらの考え方をこの病院は軽視しているとしか思えません。
私が病院長なら、君には今後、チョックとして二人で担当して貰い、一人の医師にはエラー防止のために指導して貰いますと告げます。
これらが当たり前の処置なのです。
それを後遺症が無かったから、大丈夫だから大したことは無いという我々患者を無視した態度には、私は許せない気持ちです。
もし、私の家族なら「告訴」します。そして、慰謝料を請求し、セカンドオピニオンで別の病院に家族を入院させます。
一歩間違えれば、このような医師なら、血管を破り、大量出血で患者が亡くなっておかしくない医療ミスを犯しているのです。それも二度もでもある。
間違いなく、今度、三度目も起こす可能性が高いのです。ですから、私は同じミスは繰り返す。癖や特徴を改善する。意識を変える。これらの指導を30歳台の医師の教育、再教育が必要である。私は病院長なら、当分の間手術をさせない、先輩医師のサポートと手本を見て、学び、反省するところは反省させ、向上を目的にさせないと、本人のためにならないのです。
もし、この次ぎにこの医師が医療ミスで患者を死亡させたら、彼の未来も無いのである。これらは医師育成も必要であるということです。
今後とも、私共は医療ミス、ヒューマンエラーに対して、取り組み、改善策、防止策などを提案、提唱して参ります。
五感プロデュース研究所、主席研究員、荒木行彦、