医療事故

モルヒネの投与ミスで患者を死なせてしまった
医療事故の記事を読んだ。

どうも内容的に、今一よくわからないので、
調べてみると、どうやら準備していたアンプルが
５CC（５ミリリットル）液、５０ミリグラム薬剤の
もので、医師の２.５という指示に、看護師が
２.５CCと勘違いして投与したという事らしい。

医師の意図は２.５ミリグラム、つまり０.２５CC
であったので、１０倍の量を投与したことになる。

通常の投与が５-１０ミリグラムであるのに、
なぜ準備されたのが１０ミリグラムでなく
５０ミリグラムのアンプルだったのか。

更に、２.５の指示を２.５CCと勘違いしたとして、
アンプル表記の薬剤は５０ミリグラムなので、
投与量は２５ミリグラムとなるのは単純に計算できる。

それが通常よりも遥かに多い量であることに
なぜ疑問を持たなかったのか。

薬剤の状態によって、単位は複雑であることは
承知しているが、ならば医師側もしっかりと単位まで
指示すべきである。

医師側、看護師側、準備、共に問題があったと言える。

我々の仕事でも、いわゆる契約事項や指示関係に
ついては、ダブルコンファメーション、つまり
二重確認が原則で、重要事項になれば、三重、四重と
ダメ押しをする。

まして人の命にかかわる現場で、確認が疎かになって
いては、その病院の管理体制まで疑われて当然である。

二重確認の原則は、人はミスを犯すということを
大前提にし、そのミスを事故につなげないためにある。

緊急の時にこそ、この原則が真価を発揮する。
急を要する時は、普段の何倍もの確率でミスが起きる
ことを肝に銘じておかねばならないだろう。