年度末

　この年度末は退職者が多く、結構人が変わる。あちこちに昼間から花束があって持ち帰りはきっと照れるね。
胸腔穿刺は丁度研修医がいたのでやってもらった。胸のレントゲン写真ではやや見にくく、エコーでも見にくかったが実施。
　一回目は不成功、二回目に深く刺して漸く届く。１００ｃｃ弱で引けなくなってしまった。
　はっきりしないので、後で印を付けてレントゲンを撮ってみる。
　どうも、中が一袋でなく小部屋に分かれたようになってしまっていて、引きにくくなっていたのだろうと推測。これでは引いても手間取るし、もし胸水の自然吸収が悪いと治癒にも時間がかかり、まずいパターン。
　抗生剤で強力に押していき、経過によってはちょこちょこ水を抜くところかな。
　患者さんの早く退院の期待に答えられそうもなく残念。

　民主党、Ｎ議員は辞職という。懲罰委員会に従うと言う前ならそれでもいいが、自ら辞職はしなくて、懲罰委員会の決定に従うと言ってから、また変心で辞職、この節操のなさがＮ議員の本質だったのですね。
　やはり、民主党のレベルの低さを露呈しミジメ。

※　ついでに得意の連帯責任でＭ代表も辞職したら、年度末で丁度いいんじゃない！

二次会行きだった

　二次会には行かないはずだったのに、腕を組まれて帰してくれなかったのです。

またも鎖骨下静脈穿刺、私が行ったときはもう始まっていた。このため確認したかどうかは不明で始まる（結果は後で分かる）。
　イソジン液で消毒後乾燥を待ち、穿刺の開始。細い針では命中、しかし太めのカテーテル針では何故か入らず。そしてとうとう動脈穿刺。
　１０分休憩！太めのカテーテル針で探索をしてしまっている。太いので探索をしてはいけないのです。
　休憩後再開、でも入らず。３時を過ぎて面会時間となり、ご家族の方が来てしまった。　
　交代し、細い針を刺してから、若いのと交代。また、手間取っていたがようやく挿入。
　そしたら、まず縫合セットが違っていた、代用は可能だけど。
　次に、皮膚に糸で固定するために縫う針が無かったのです。
　初めの物品確認が出来てなかったのです。更に看護師さんも間違えていたというより、どうもよく分かっていなかったようです。
　今日は１時間余りかかって出来たとだけ言う程度。
　次回は最初からやり直し。
　夕方医学部５年生が研修病院見学に来たのです。
　建物を一通り案内して、現在研修中のと話をさせて、事務室へ。
　事務の方に、“夏の採用面接時の割引券あげといてよ”と言ったけど通じたかな。
　きっと面食らって分からなかっただろうね。
　明日は一昨日の方に再度胸腔穿刺。

また、送別会

　今夜も送別会で遅くなってしまいました。
　他県からの転入院患者さんの件があったのですが、送別会に出て遅くなってしまい、これについては後日書きます。
　明日はまた鎖骨下静脈穿刺がある。私は監督見ておこう。
　・・・というわけで、恐縮ながらもう２４時で残りは明日に書きます。

ちょっとがっかり

　２年目の研修医達は年度末で、もう引っ越しの準備やら、休んで留守。
　それで今日は若いのと胸腔穿刺を２例続けてやった。
　一例目は私が受け持っている患者さんだったので、私が細かくしめてやらせた。
　患者さんは椅子に座った姿勢で、体表面に超音波（エコー）を当てて、体内の濃度差から目標を定めるのです。
　そうすると、刺す方向が定まってミスが少ない。
まず皮膚の消毒、イソジン液で塗ると乾くのに時間がかかるが待たねばならない。乾いてこないと消毒効果が弱い。待てない方は使ってはいけない。雑な消毒になる。
　目標の胸は垂直になって、その垂直面を消毒するので、消毒液が垂れ下がってくるから、余計に体表と衣類が汚れないようにシートを貼り付けたのですが、大概はシートの端をズボンと皮膚の間に押し込んでいる。でも、こうすると垂れた液体はシートと皮膚の間に流れ込む、即ち、結局皮膚と服を汚す可能性がある。
（この説明ではちょっとイメージ困難ですね）
　もっと、汚れる部分を少なくするようにしてあげればといつも感じる。
　ついで、麻酔、穿刺と進む。やや体表から胸腔までの距離があり、長い針に代える。これなら初めから長めの針を選択すべきで、反省点。
　胸水を採取して終了。
　もう少し、手際よく、流れをよくして欲しかった。
二例目は若いのが受け持っている方なので、まずは黙って見守る事にした。
　見てると、皮膚消毒を忘れ針を刺そうとしている。気付くかと針と皮膚がぎりぎりの近さになるまで待ったがダメ、気付かず。側の看護師も何も言わず。
　「ちょっと待った！」と止めて、「消毒しろよ」と言った。
　刺す、しかし液が引けない。折角のエコーをしても見間違えていたのです。
　もう少し上を指すようにアドバイスして、刺してＯＫだった。

　一例目をやった直後だったので、ちょっとがっかりした。

※　迷ったり、悩んだら、とにかく丁寧にやろう。

呼吸器外してもいいですか？

　何年か前に私も外したことがある。
患者さんの家族が「もういいです。機械は外してください」とはっきり言ったのです。
　急激な悪化だったので装着したのですが、改善の兆しは全くなく泥沼の毎日で、明日の展望は開けませんでした。
　そして「どうしましょうか？」と相談すると上記の答えをされたのです。
　それで機械を止めたのですが、それまでに十分に１００％の酸素（大気中は２１％位）がが満たされていて、心肺停止まで結構時間がかかりました。
　私は精々２０～３０分かと予想していたのですが、１時間近くもあり、間が持たない思いをしてしまったのです。
　いずれにしても結果は時間も問題だったでしょう。
　カルテ（診療録）には、きっと簡単にしか書いてなかったと思う。
　何故かって？それは御家族が将来クレームを付けるなんてことは全く予想もしていなかったからです。
　もちろん、事後のクレームもありませんでした。

　急変時に気管内挿管をするか否かは、そのときの“阿吽（アウン）”で決まりと私は思ってます。
　でも意見の違う方が圧倒的に多いですけれど。
　前もって、気管内挿管をするかどうかを決めておいてくれと言う医療スタッフが多いと言うことです。
　私の考えは主流ではないですね。
　某外科医が十分に信頼されていたならそれでよいし、独断専攻慢心ならまずい。言えるのはそれだけでしょう。

※　一番信頼、二番記録。

“オン・ザ・フライ”

　今日は勉強会で発表をしたのです。
　若い頃は、ミスや言い残しを心配して“原稿の棒読み”でしたが、あるとき、これではちっとも面白くないことに気付き、近頃は“オン・ザ・フライ”が殆どです。
（オン・ザ・フライ＝パソコンでCD-R等にデータを書き込む前に、いったんハードディスクにイメージファイルを作成してこれを読みながら書き込む方式と、イメージファイルを作らずにディスクイメージに変換しながら書き込む方式がある。後者をオンザフライ書き込みという）
　つまり、原稿を壇上に持っていかずに記憶と画面のイメージで話すことです。今日は、時間を見る時計だけを持っていきました。ペンを持っていかなかったのは失敗。それでは、質問を受けたときに書き留めておくことが出来ない。
　たいしたことは聞かれないだろうと思っていたのですが、つい３つほどきて、後で整理が乱れた。
　“オン・ザ・フライ”の最大の利点は、話し方が“話し言葉”になることで、原稿を読むと、“読み言葉”になり、聴衆は本読みを聞かされている感じになるのがやはり最大のマイナスです。
　原稿のポイントはスライドに書いてあるので、それに基づく解説をすればいいでしょう。
　忘れ物があればどうする？“無視”です。その為に、大事なことは画面にあるはずですし、大事なことの載ってない画面は意味がありません。
　もう少し付け加えるならば、聞いた方は興味のあること以外は内容の半分も記憶に残らないでしょう。
　訴えたいことは精々、２，３がいいとこかな。

　病院には行かなかったけど電話は来た。
近い内に、某外科医について考えよう。

※“オン・ザ・フライ”って“オン・ステージ”と共通点がありそう。

昨日は送別会が一杯

　ちょっとＴＶでプロ野球・パリーグ開幕戦を見ると観客は一杯、ＷＢＣチャンピオン効果は十分出ている感じ。
　長い秋までのシーズンを乗り切るには、気持ちの上下の波を上手く制御できるか大変。
　私達の外来診療でも、開始から終了までの３～５時間だけど、ハイテンションは持続できない。これを一年中繰り返す。
　まあ、良く言われるように“緩急”の極意を学び身につけるしかない。
　研修医も数多くを体験体感して、悟ってもらうしかない。こんなことは教科書には書いてないし、現場で身体で学習しかない。
　同じ疾患を診ても、患者さんにも病態にも個体差がある。
　この疾患は前に診たから、研修は“ＯＫ”なんてのはない。この点不安もあるね。

　昨日は月末近くの金曜日で、勤務先でも数カ所以上の送別会があった。
　来週は３１日かつ年度末で無理があるし、最も集中。
　研修医も分散して、たった一人しか来れなかったようだ。
　平日（月から木まで）だと、翌日の勤務があって深酒禁止になって、これも良いかな。でも、金曜が気楽は一番。
　送別会はいつも最後に花束贈呈で締めくくり、花束をもって二次会に行ったり。
　送別会はちょっぴりと寂しいが、それぞれが新しい方向へ行くと考えればいいだろう。
　宴会中は何を話していたか、１～２割位しか残ってない。きっと後は殆どたわいにないことを話す懇親会様だろうね。
　昨日は印象に残る話はあったか？　記憶には断片しかない。

※　夕刊に某医師が人工呼吸器を外したとある。だったら、初めからつけるな。

“現場に戻れ”

　昨日、研修医と一緒に外来をやる。訴えの多い方だったので研修医は混乱に陥ってしまったようだった。
　分からなくなったら、今の最大の訴えは何かということに立ち戻って考えるようにと言ったのだけどイメージ出来たかな。
簡単に言うと“何しに来たの？”ということに舞い戻る。
　よく聞く言葉に言い換えれば、“現場に戻れ”。
　年度末で研修医２年生は修了し、４月からは新卒で国家試験合格者が来る予定。
　一昨年までは、合格発表は４月下旬だったので、発表までは侵襲のある医療行為はさせられなかった。無資格医療で罰せられる可能性がある。
　自分たちの頃は古き良き時代で、発表までに注射を始めとした医療行為は無資格のままやっていたのです。もちろん、罰はなし。
　そして、発表後に毎年数人がそっとやめていくのです。
　彼らは国家試験に落ちた人々です。突然部下だと思っていた研修医がやめてしまった、一部の研修医指導担当医師は、受け持ち患者が急に増えてあわてるのです。
　なぜ、あわてるかって？　それは部下に診させて自分はあまり診ていなかったからです。
　でも、もうこんな時代は過ぎ去り、研修医指導担当医師も研修医から逆評価されるのです。
　２年目の研修医はぼちぼち引越しの準備をしなければならない。彼らは出身大学から離れてきており、これからも荒波にもまれて行くのだけれど、５年後位には厚生労働省の考えの答えがでてくるだろう。
　意見が色々あっても、彼らを犠牲者にはできないと文句を垂れてる方々は分かっているのかな。
　先輩方は研修医の目線に立てるだろうか？

　今日はこれから送別会に行って来ます。

※　昨夜は午前零時前には帰宅しようと考えていたのだがタイミングがずれてしまい、同じ日付で２通のブログと格好の悪い始末になってしまった。
　　そんなことのないように今日は早め、でもどこかの誰かのように就業時間内に乗せるのはまずいね。

帰ったら午前様

　昨日の内に、家に帰るつもりだったんだけど、家に着くと時計は１２時を回っていた。そのためにこのブログも日付を越えてしまった。
　ちょっと飲み会があって、時計に追いつけなかったのです、“堪忍”。
　機能の検査は、物には当たっていたが、十分に取れなかったようだ。
　術者（やった人）が若いからではなく、おそらく組織細胞が崩れ始めてきて、即ち個体から流体に変質しかかってきてるんじゃないかな。
　これで細胞をかたまりとして、すくい切れなかったのだろう。
　若いのの、手技はぎこちなかったが、もう少しで慣れるだろう。
　でも、イメージの格好付けはできてなさそうだった。

※　明日はまた別の送別会がある。参加の声のかかるうちが花だね。

覚めたら仕事

　日本チームの優勝の余韻に飲んで寝たらもう朝、今日からまた仕事の現実。
　今日来た患者さんで、一人だけ「昨日の日本は良かったね」と言った方がいた。
　その方は私にも自分の感動を伝えたかったのですね。
　私は自分に合わせて思わず、「飲み過ぎないように」と答えてしまった。
　今日は比較的順調で、不安定な方や飛び込みも少なく早めに終了した。
　１８日から昨日まで休みみたいなものだったが、幸いひどい方は来なくてラッキー。病棟もまずまずかな。
　研修医に受持への方針を聞いて、確認をする。こんな平穏一日。

　新聞もＴＶニュースも第一は野球世界一ばかり、平和で良かったことを感謝。
　平和でないとこも一杯あるから。
　イチローは優勝の直後の別れを言っていた、さすがと言うしかないね、例えプロのポーズだとしても。　

　明日は、若いのに肺生検（レントゲンテレビを見て、位置確認をして肺を刺して細胞を採取する）をやってもらおう。
　一発で決めろと言ってある。

※　イメージ出来てるかいって聞いてみよう。