航空幕僚長懸賞論文応募

　日本はそれだけ自由な国。
　それなら総理大臣が懸賞論文に応募してもいいかも？少し違う。
　先の“Ｎ”国交相発言の様に、国民に選ばれてトップになったら、一議員でなく、某行政の長としての自覚というか全体への配慮がいるんじゃない。
　そうでないと言うなら、普段からそのような発言をした上での選挙で選ばれるなら、それを承知で選ばれたから言ってもいいよ。
　確か選挙の時には言ってなかったはず。後から言ってはズル。
　航空幕僚長は選挙で選ばれたのではなく、色んな条件と人となりを知って昇進した身分だから、この昇進か選挙かの差は大。
　この人を知って、幕僚長に引き上げたはずだから、批判するなら引き上げた人にも責任がある。更迭してもいいけど、それならその時の首相か防衛大臣にも得意言葉の“任命責任”がある。
　懸賞論文の中味はネットからダウンロード出来るし、ＰＤＦで９ページ、すぐ読める。
　たった９ページで賞金３００万円は甘い？
　中味、その頃の詳細は書物などからしか分からないから何とも言えない。
　ただ、『・・・日本だけが侵略国家だといわれる筋合いもない。・・・』そう。
　欧米諸国の殆どは知らぬ顔のそのまんま、過去の傷には触れないだけ。
　過去をきれいにすることは無理、将来にしか行けない。
　それが、地球温暖化からクラスター爆弾に至るまで、これ以上書くとナマ。
　でも自由は証明。

　今日の外来はまあ順調、ごごに面談が入ったり、（気合い不足気味）小会議があったり。ウ～ンと溜まっていた健診レントゲン読影を少しやって、もう嫌になって終了。バアサマの薬を三ヶ月分もらったら、スーパーの買い物並。
　明日からの三連休、途中私事日帰り旅行が入ってあわただしそう。　

※　巨人 vs 西武の日本シリーズ、いつもよりは面白そう？　

鎖骨下静脈穿刺２

　今日はやり遂げねばならない“絶対、必ずのノルマ”。
　朝、病棟に行ってスタッフに頼んでおく。
　新患外来はスタートは少なめで、時間的余裕は出そうと思っていたら、締め切り直前になって駆け込み増加。ひどめの患者さんはいなかったけど、微妙な愁訴の方が続き、研修医は丁寧に応対し、時間が予想以上。
　研修医は患者さんの訴えを受けて、何を聞いて確認すべきか物足りない。
　延々終了は午後２時半近く。
　やっと病棟に上がり、研修医に「やりますか？」と聞くと、引いてる。
　押しすぎは自身の喪失につながるとマズイので、今日は私が初めからやる。
　上がって来て、すぐだったので“気”の充実が足りない、『まあ～』と開始。
　側の研修医に解説しながら、始める。順調に静脈に命中。
　しかし、ここでカテーテル挿入針に交換して刺すと、動脈血が逆流。
　研修医に見本と思ってたら、ミスの見本を示してしまった。
圧迫して“休憩”宣言。
　後、少し刺入部をずらして再穿刺、さっきより慎重。でも、ここで絶対に入れると心に決めて実行。やっと入る“ＯＫ”面目躍如。
　この方は静脈がうすべったくなって動脈に近接してしまっていたのだろう。
　それで、昨日も今日も麻酔針では入っても、太いカテーテル挿入針に替えると動脈を刺してしまったのだろう。
　動脈を刺しても、ビビらずにしっかりと圧迫する、止血はこれしかない。必ず止まる。
　研修医に言う「次、やろうで！」

※　２兆円を１億人で割ると一人２万円くれるの？

鎖骨下静脈穿刺

　朝行くと、スタッフから、先日（１０／１６）“鎖骨下静脈穿刺”をした方、夜のうちに自分で抜いてしまったと報告。
　夕方なら時間が取れそうなので、１６時からやろうと、研修医にも連絡、ＯＫ。
　外来予約は結構詰まっていて、インフルエンザワクチンも接種を勧めまくって、２０人余りにやらせた。
　この方達が、家に帰って報告したら、御家族がまたそれならワクチンをやろうと考えてくれるかも、と少しだけ期待。
　その気があるのなら、何で、バンバン宣伝しないのかよく分からん？
　最後の方、胸部レントゲンを撮ることになって、終了は１６時過ぎ。

　病棟に上がって、見渡すと５分で準備。
　研修医は超音波エコーの機械を準備して待っていた。
　確かこの前にも機械はあったぞ、でも入らなかった。これは言わない。
　事前の確認をして開始。もう組んで３回目なので、歯がゆくても何も言わずに仕切らせる。
　また、もがく。折角のエコーで何をチェックしてたの、これも言わない。
　どうも、どこでもがいているかも、自分の位置が分かってないみたい。
　『ヤバイかも、これは！』と思ってたら、静脈を探り当てたよう。
　太めのカテーテル挿入針に交換していくと、『んっ？』、動脈血が吹き出る。
　「針抜いて、ガーゼでギュッと圧迫。１０分休憩。」と私が宣言。
　１０分後、「どうする、やる？」と聞くと「やります。」
　再試、また同じ方向で探っていく。『同じドジ踏むゾっ！』と思った途端、さっきよりは浅めで血管に遭遇。
　心配な目で見ながら、任せて、カテーテル針を挿入。
　血液の色が赤い。管を開くと動脈血が吹き出て、圧迫止血１０分。
　これで通常の勤務時間は終了。これ以上はスタッフにも悪いので「今日は終わり。後は明日やり直そう。」と宣言。
　研修医は何をもがいているのかが、まだ体感出来てないようだ。
　後でアドバイスを入れる。何処で学んできたのかは、聞くと“あっち（教えた方向）”にトゲ刺しそうで止めた。
　一つ一つの手技、動作の目的をもっと考える余裕が出来たら成長する。

　明日に期そう。

※　政府が経済対策「給付金方式」、これって以前似たようなこと米国でやってたような気がする。

ＣＴ下肺生検

　今日の夕方、ちょっと心配だったけど若いのが実施。
　
　昨日細かい手順書（実施していく順番と注意を細かく書いたたもの）をイメージしといてと渡す。
　予定の時間になって、「やろうで～」。
　患者さんに実行する前に、もう一度軽く復習。
　以前には、ちらっと見せておそらくイメージは残っていなさそう。
　危うい時は手を出す覚悟だけは決めて、隣で声かけと注意はするけど、手は一切出さずにやらせてみた。
　手を出すと頼る気持ちや、自分で分かる触感（肺を刺した時、流体を刺した時、個体を刺した時の手応えの違い。これは体感しないと決して分からない。本やビデオでは無理。）を学べない。
　患者さんには今日の検査をやる人は単独では初めてとは言ってない。３人でやりますという以外は何も言ってない（話すとまず拒否される）。
　この幾分危うい橋を渡らないと、成長しない。
　ミスこいたら、やらせた私の責任が一番。一つの手技毎に確認をさせて、必要時には確認ＣＴを撮り、順序立てて完遂、検体はしっかり取れて、後は病理組織診断を待つだけと、“ＯＫ”、きっと体感は成長を促したはず。
　手取り足取りの方法もあるけど、現場を体感する方が早い。少しやばいけど。
　その代わり、こちらの責任も重い。
　この重さ、若いのは知ってるかな？知らなくていいよ。　

※　“株”の底は誰も知らないけど、底なし沼でないことだけは確か。

研修医成長してる？

　今日、新卒研修医内科は半年前に一回きて、二回目。
　後についてて、ややガッカリ。
　他科からの紹介状に『・・・肥満が原因かも・・・』とあるのに、患者さんの体重を聞かない。
　“折角の紹介状、見てるの？”って思い、卒後すぐの四月なら何とでも言える。
　しかし、卒後半年も経って、しかも紹介状に考えてくれとまで書いてあるのに何を見てるの、読んでるの？この半年、何を学んでたのかい？
　ついでに書くと、肥満の患者さんに「食事制限と運動をして下さい。」それで間違ってはいないけど、それでは殆どの患者さんは「ハイ、ハイ。」と言うが、何もしないし、考えない。
　何故って、具体的にどうしたらいいのかイメージ出来ない。
　イメージ出来なければ、何も出来ない。
　せめて、『週に一回は体重を測って見て下さい。』位は期待したのだけれど、まだ無理かな？
　まあ、自らが体感、体験してないからネ。

　数日前に某科の若いのが、中心静脈穿刺をやるというので、研修医に見学に行かせた。色んな方の様々な手技をみて、それぞれ学ぶものがある。
　若いのは、研修医の折に私も何回も一緒にやった。
　でも、一緒に何回もやったのは鎖骨下静脈穿刺。今回は内頸静脈穿刺で場所が違うで。聞くと、鎖骨下静脈穿刺はあちこちでアクシデントが起こり、今は内頸静脈穿刺が主流になりかかっているとも言う。
　私は無知でそんな流れは知らなかった（どうでもいいから知る気もなかった）。
　簡単に言うと、鎖骨下静脈穿刺でないとオモロないで。

※　ＷＢＣ日本監督候補はセ優勝の巨人“原”監督、これならＯＫ。
（でも、ほんとはノムさんが一番やりたいんじゃないの。）

イメージトレーニング効果

　午前中に宿題を少しやって、後１１日（１１月６日に勉強会で私が講演）。
　何とか自分のイメージに近づけられるかな？
　何を訴えたいのかを強く出せるか、感じさせられるか。

　午後から夕方はマイナー・テニス試合（優勝のみ賞品あり）。
　ワンセットマッチ（６ゲーム取ると勝ち）３試合やって結果一勝二敗。振り返ると、、初めの一試合目はグンとリードされ、もう完敗目前になって挽回、４－５迄盛り返し、あと一息で五分なのに力つきる、と言うよりも目前の五分が気になって負けた。
　大体、気になり始めると、その意識が試合の足を引っ張って負けるネ。
　残りの一敗は完全実力差、一勝も実力差で勝ち。
　あそこで競り合って、追いつけレバ、タラとよくある話、勝ち越せなかった、残念。
　今回は自分なりにかなりイメージトレーニングをして、臨んだのだけれど、負けたのは弱いからです。

　帰ってきて夕食はギョーザ、何か疲れか、目の前には１２個もあったのに８個位しか食えなかった。勿論、ビールは“ＯＫ”。

　明後日には、ＣＴ下肺生検予定で、若いのにやらせてみるつもり。
　明日はイメージトレーニングするように、資料を渡して言っておこう。

※　ＭＪＢ、夜の１２時過ぎても平気はさすがというか○○。

景気も落ちかけ、気も短い。

　今日、ちょっと市街地に車で買い物。
　自動車専用道の入り口、おもむろに入ったら後に白バイ。前を見ると、前にいた車は結構飛ばして、早速白バイさんはお仕事、隣まで追いついて左方に停車させる。前の車は後方（白バイの影）不注意。
　オオカミがいなくなっての後、他の車はもちろん飛ばし始めた。
　右折待機車の近頃、少しの隙間に鼻先をけっこう突っ込んできて、直進がスピード遅くするのが当然とする態度のがいてコワイ。

　デパート、衣料品売り場を歩くと、土曜日なのにお客さんよりも店員さんの数の方が多い。これは不景気の入り口、それともこのデパートがその先にいるのか、この店ヤバイかも？持久力がないと景気耐えられない？
　レストラン街を歩くと、高めの店にはお客さんは少ない。
　デパ地下だけは繁盛。
　
　来年１１月１２日は天皇即位二十年で休日にするみたい。折角だから、天皇誕生日以外に毎年即位記念日休日とか、それよりも皇后誕生日（１０月２０日）も休日にしたら平等。

※　巨人 vs 中日を見ていたら、どっちもすぐに送りバントでオモロナイ。

救急・拒否と不能の間－３

　もし、これが地方の過疎地で起こっていたらどうなってた。
　そこには、拒否も不能もなく、答えの如何に拘わらず、疲れ果てた医師の姿を思い浮かべそう（こんな赤ひげ先生はもう少ない？）。
　きっと、地方版の片隅にそっと載って、過疎地に住んでた不運を嘆く？
　だったら、過疎地は無人可。

　早速、“Ｍ”厚労相が墨東病院を視察。
　どうみてもスタンドプレーのポーズに見えてしまう。
　こんな時間があるのなら、年金問題をもっとプッシュ。
　勿論、厚労相の言う医師不足も一因だけど、それだけでは解決しない。
　医大定員を増やしても、地方の過疎地や僻地の医師不足は解消しないのは自明。
　東京都のような大都市だけでなく、地方対策まで考えてくれたら、厚労相もちょっとは評価。
　現状では、みんなの希望しない土地はノルマにして回すでもしないと解決までの時間は稼げない。
　解決法は出てくるのかは難問。
　戻って、医師が増えてもそれに比例して産科医や脳外科医が増えるかは分からない。何が足りないのか、産科医や脳外科医になりたくなる何らかの魅力。

　拒否と不能の間には、見えない“不可抗力”の川があり、存在も認めざるをえないハズ。
　この川幅を狭くすることは出来るが、無くすることはできない。

　今日の外来で高齢の方、治療の話をすると「先生にお任せします。」と言われた。
　この言葉は重い、この言葉を言われた時に“阿吽”誕生。

※　園遊会、問題はあっても、ホットする空間でもある。

救急・拒否と不能の間－２

　朝起きて頭をめぐらすと、大事なことを思い出した。
　最初のかかりつけ産婦人科では、転送先を捜している間、どんな対処をしながら捜していたのか？

　もし、頭痛に“脳出血”を疑っていたなら、何をしておくべきか？
　血圧を測定し、もし血圧上昇が著しいなら、降圧剤を用いて時間を稼ぐべきで、ただ漫然と電話をしていただけならマズイ。血圧上昇もないのなら、吐き気止めなどを用いて、妊婦さんの症状緩和を試みていたか？
　頭痛に何ができるか？ただの頭痛薬か、尋常ではないなら何を想定すべきか？
　周産期の頭痛ではどんな病気が出てくるかを考える。
　更に、さかのぼれば妊婦さんには悪いけど、妊娠中はどうだったか？
　妊娠中毒症に陥ってなかったか等、順調・健全な妊娠経過できていたのなら、本当に不可抗力に近かったかも（約１時間で意識喪失の経過の早さ）。
　そうでないなら、妊娠中の管理不十分も今回の不幸の下地になる。
　頭痛の始まりは、出血の前兆か開始。その際に、何が出来るか。
　くも膜下出血なら、動脈瘤を封じ込める。しかし、通常の脳出血なら、血圧管理、止血剤、抗脳浮腫剤などで、開頭しても出血源を探し出すことは困難で、出来ることは出血後の血腫除去位が精々。
　墨東病院産科、卒後５年の後期修練医が一人当直。こりゃ、“ヘルプ”を呼べなければ余程の秀才以外は無理が妥当。
　　この卒後５年でも泊まらなければ回っていかない。
　　私の病院でも卒後３年からチーフで泊まってる。
　　こうしないと回っていかない。
　　きっと、彼等はひどい方が来ませんようにと心中祈って当直をしているはず。

　帰宅して夕刊を見ると、かかりつけ産科では救急車午後７時到着、そして搬送先を捜している間、妊婦は８時頃まで車中待機とある。
　これが真実ならば、始めに書いたように初期対応は“ゼロ”でド○○。
　その上、ニュースではかかりつけ産科医師は『・・症状を詳しく言って、どう判断するかは向こう・・・』と言っているが違う。
　『自分の見立てでは“□□□”疑いの診断と考えられますので、当院では対処治療が難しい。それで貴院へ転送治療をお願いしたいのです。』などと、診断とそれに至る考えを話して援助を頼むべきでおかしい。
　　
　新聞・ＴＶ情報からでは、妊婦さんの妊娠中状況を知ることはプライバシーで難しいかも知れない。
　かかりつけ産科の初期対応は？
　医師から医師への伝達内容が？
　その上で、健全な妊婦さんでも不可抗力はあり得ることを、残念ながら認識するしかない。これが限界。

　最初のかかりつけ産科に到着後１時間で意識喪失の病態進展から推測すると、今回はこの１時間がもっと短くても、１時間で意識を失わせるほどの出血ならば、回復は極めて難しかった可能性が大と判断されそう。
　ただ、血腫除去がうまくいったら（タラだけど）、何とか生命は保たれたかもしれない〔機能予後（状態が元通りになるかどうか）は別〕。
　
　今日来た研修医に、この件を話したらＴＶも新聞も見てないから知らないという。
　当院の研修医もこんなに忙しいみたい。
　昨日、夜遊び？そんなことはないよね。
　「困ったら出来ることをやっておく、今回なら血圧の管理だけでも。」と教えておく、実際の場面で出来るかな。多分、頭真っ白で固まりそう。

※　世界で日本“円”一人高、これだけ期待されてると考えてもいいんじゃない。

救急・拒否と不能の間

　東京都内急患“妊婦の脳内出血疑い”の方が、不幸にも亡くなられた。
　マスコミ一般は“拒否”と書く。病院側からすれば拒否ではなく、“不能（現状能力では出来ない）”となる。
　このジレンマが、例の大野病院（産科）事件が互いを更にびびらせている。
　病院「無理して受け入れて死亡した場合、病院や医師が訴訟を起こされて負ける懸念もある。」
　患者「救命救急センター＆周産期医療センターとうたっているんだから、何とかして！」
　病院「医療には不可抗力という事もあります。」
　この“不可抗力”認識と理解、或いは理解してもらうことが難しい。
　今回は、マスコミ報道から見ると、『かかりつけ医は脳出血をも疑っていた。』、しかし、『墨東病院は当初、脳出血とは分からなかった。』、かかりつけ医の診断の見立てと電話？連絡だけでの病院側判断、この差をつつかれてくるとどちらかにボロが出そう。
　紹介医からの患者さん、紹介状があってもなくても、自分の眼で見て考えて診断、これが大原則。　
　ただし、今回のような緊急の可能性が大な場合、自分で診て、もし手に負えない場合の時間的ロスが致命的になったらどうしようとビビリが出てくる。
　後から、もしもこの時間的ロスを攻められたらと考えるとビビル。
　産科医は一人なら脳出血をビビルし、脳外科医も一人なら妊娠出産をビビル。
　この時間的ロスや分からない・手に負えない状態の場合に免責付与を考えてもらえないと全てを受け入れることはやはり無理難題になる。
　何でもまずは受け入れる、でも状況によっては免責もあり得ます。
　緊急の患者さんには冷たい結果も出てくるけど、そうでもしないとこのジレンマに方向は出てきそうもないように考える。
　そのうち、もっと良い考えがでるかも？
　いくら人を増やしても、リンクを組んでも限界を知りながらやらないとやはりジレンマ。

　今日は予約外来が少なめで、来月の勉強会準備を少々。

※　“Ａ”首相は就任後２０日間で１５回夜の外食、（誰が数えてるの）偉い！