皐月（五月）終了

　昨日から暑くなり、昨日から冷房も入るようになった。
　数年前までの融通のきかなさ（６月から衣替えで、それまでは長袖とか、学生服は上着付きとかという考え）に比べて、意識の進歩は褒めよう。
　私はもうかなり昔から好きにして、気候に合わしていたけどね。

　五月も終わり。今日は前任者から受け継いだ方を転院先へ送る日だった。
　当院での加療は限界で、某病院へ依頼転院。まあ、後方病院へ移送。
　時々書いてるけど、日本の医療行政の縮図。みんなが身につまされなければ認識しない状態で、突然の出来事に感覚的認識が出来ない。どうしてうちだけがこんな目に遭わなければと思うみたいだけど、町のポスターにあった“明日は我が身”の具象化。
　このような行政を選択している結果が降りかかってくると言うこと。
　夕方まで外来で、最後の方はいつも几帳面で遅刻はしなかったので、定刻を過ぎ終了としたら、今日にかぎって遅刻。これで終了は１６時半（昼食は摂ってる）。
　併診（他の診療科からの相談）は時間がなく、若いのに頼んだ。
　書くと悪いけど、マイナーな所は守備範囲を超えるとすぐに併診、抱え込むよりは良いと考えるべきだろうね。

　昨日は忙しくて忘れていたけど、未明に日本vsドイツのサッカー親善試合があったのですね。朝のニュースで気付いた。知ってたら見た？私は眠くて無理。　
　それに親善試合、前哨戦では気合いを入れきれていない。

　この５月は天候の乱れのように落ち着かない一ヶ月だった。考察に値するものは何かあった？　っていう感じ。

※　入院患者さんの結核発生（厳密には入院後に排菌確認）、「いちいちビビルナ！」と言いたいけどね。この場だけ、言おう。外では言わない。

度胸

　レントゲンＴＶ下での鎖骨下静脈カテーテルの位置直し実行　by 研修医。
この行為で研修医の度胸を見せられた。
　レントゲンＴＶ下で入っているカテーテルを少し抜いて、心臓方向に向けるのですが、どうしても向かず、入らず、再穿刺と決定。
　勿論、研修医がすべて手技を行う。私はそっと口だけ。
　ガイドの太めの管を結構深く遠い所へ刺す。ＴＶ下で見ると近くの動脈の拍動で管の振動が見えるのです。　
　角度がきつくなかなか上手く向いていかない。
　私は「この方は難しそうだから無理しなくてもいいよ」と言ったのですが、研修医がギブアップせずに、黙して実行。
　本心をいうと鎖骨下から胸骨近くを刺しており、刺入部からかなり距離があり、動脈を刺してしまうのではと心配だったのです。
　胸骨近くで動脈を刺すと外からの圧迫の力が及ばないかも？
　後で、中にじわっと出血なんて悲劇を妄想したからです。
　研修医は意に介せずと言う感じで、探り続ける。
　私は汗がにじみ出てきた。実行は研修医でも私は緊張の汗。
　・・・無事終了。
　入り難くかったのは、鎖骨下静脈から上大静脈へつながる角度が直角近くて、そんな角での方向転換は難しいからだったのです。
　研修医は近くの動脈をもろともせずに、静脈を探して無事成功。
　まあ、“恐いもの知らず”の度胸に緊張させられた。
　でも、こんな難しい症例にうまくいったのはきっとすごい自信になる。

　夕方から勉強会本番、若干早口だったけど７０点位かな。
　四年前、日vsチュニジアの日の悪夢の十字架の話をした（中身はサッカーではないが書けない）。

※　医局に日vs豪、日vsクロアチア、日vsブラジルの時間が張ってあった。
前二戦は見られそう、三戦目は夜中の３時過ぎで無理だね。

紹介患者

　紹介患者さんに聞く。「こっちに紹介される時、なんて言われてきたの？」
　患者さんは「病院で精密検査を受けて下さい」と、こう言われると患者さんは病院に来るとすべて分かるのかと期待してくる。
　実際はそんなことはありません。病院に来ても分かることは検査機器が多かったり、医師が多くて色んな見方が出来るという程度です。
　私からのこれへの回答、「精検（精密検査）、それは正しいお答えですね」と言う。
　これで患者さんは病院へ来ても完璧ではないという雰囲気を感じ取ってくれる。
（どうしても感じてくれない方も、勿論いますけど）
　“このボケ具合を出すには年期がいるよ。”

　研修医は先週は来たのに、今週は遅い。仕方ないので所見のはっきりした患者さんの身体を見せて学習。
　患者さんには「すみませんが、若い医師の為に、もう一度診察させて下さい。」とはっきり頭を下げて頼むのです（拒否し難い空気をそっとにじませて）。
　診察終了後には、頭を下げてきちんと御礼をいうのは当たり前です。
　研修医は私が頭を下げたのを見てたはずだけどね。期待しとこう。

　明日は“レントゲンＴＶ下”での鎖骨下静脈カテーテルの位置直しの予定。

※　昨日寝るときに思った。グアム移転費の１割でもジャワ地震へ回せよ。

ジャワ島地震

　このニュースを聞いて、２００４年１２月“スマトラ沖大地震＆インド洋大津波”を思い出し人も多かろう。
　インドネシアでまた大地震、でも、日本では小地震は年中行事、ＴＶのテロップを見ても、あっそう遠いと思ったり、身体に感じた時は震源地が近いなと思う位の慣れが出てきてしまっている。
　地震に対する“イメージトレーニング”はかなり彼方に薄れているのを思い出す。
　勤務先でも緊急連絡網訓練なんてのもあるけど、身が入ってない方が半数以上と感じるけど（本当はそうでなかったりして）、これは訓練の仕方が悪そうに思える。
　“イメージトレーニング”につながらない。
　“鎖骨下静脈穿刺”でも書いたけど、イメージ出来ない練習や学習は、その効果が乏しい。
　まあ、形式的訓練なのでしょうね。年間スケジュールに訓練が入っているという事実が必要とでも言うべき？
　形式的訓練をしていても。もし本番なら、勤務者三分の一位の出勤が精々かな。

　昨日は出勤したが、落ち着いており、今日は休日。勉強会の準備だけ、原稿完成。

会議と根回し

　根回しという言葉、イメージが良くない。
　昨日の会議を思ったように上手く回せなくて、夜半に反省。根回しというよりも下準備のようなもので、提案に対してそこそこ考えを聞いて、説得というよりも、こっち側の訴えたいことを論理的に話しておくこと。
　こういう事をもっとしておくべきだった。
　短絡的な未熟さが残された。本の趣旨は消化出来てなかった。
　でも、周囲の会議では当日、会議の開始時に資料を渡され、その場で軽い説明の後に、深く考え反芻するまもなく決めさせられるのが大半。
　これだけは避けたいと、早めに資料をとしたが、結局資料配りは当日の午前中だった。
　週明けから再度そっと潜ってチャレンジしよう。次回も賛同は得られなくても。
　何をチャレンジ？営業活動において現場で裁量出来る範囲をもっと広げてくれ。
つまり、セールス活動で、対顧客のその場で決められる事を増やしたいという、未だ抽象的表現しか書けないけど、こんな感じのこと。
　
　サッカーワールドカップ公式スーツ、２０万円。普段、こんなの来てるのは重役みたいな人達とタレントさんだけかと思ったら、結構注文があるのですねとびっくり。私のは殆どが量販店だけど。

　今日もちょっとだけ出勤、研修医と会った。感心、感心。

会議は２時間余り

　実践不十分、不消化だった。最初は目標１時間以内だったけど、委員の意見を尊重して、それについて議論をついしてしまった。
　これをそれらしくまとめるに、約小一時間かかってしまった。
　意見、提案に対しても賛意や反対をしてくれる方は少なく、何となく私のしゃべりが多くなってしまった。
　それで、自分の意見に誘導できたかと言えばそうではなく、私の提案には賛意を表明していただけなかった。
　しかし、積極的反対意見も少なく、後にして顧みれば採決をすべきだった。　
　職員会議云々で言われている多数決をとる方法。
　そうすれば、遠慮して黙していた方達も賛意の挙手をしてくれたかもしれないから。
　採決をしなかったのは、賛意の意見を求めて時に誰も何もいってくれなくて、少しがっかりしたからです。

　研修医と一緒に診ていた方は、元気になったので次週辺りに退院。退院の話は研修医にやらせよう。

※　次回もう一度提案し、必ず採決はしよう。これで負けたら敗北を認めよう。

２２対０

　今朝の朝刊を見て、サッカー日本代表は対高校練習試合、２２－０で勝ったとある。
　こんな練習試合は何か変。おそらく攻めばかりの練習で、得点の攻撃パターン練習位にはなったろうが、１０点以上辺りから雑になっていたのではないの。
　大勝の後は、雑になり、きめ細かさが抜ける。
　せめて、Ｊリーグ１チームか国内選抜とでもやればいいのに。
　やりたいことが全部出来るのいいけど、相手が弱くやるがままの練習では実践的では無いはず。
　ドイツに行って、そちらでの練習試合で引き締まらないとマズそう。

　今日の鎖骨下静脈穿刺は研修医が実施。昔、手術をした方の胸で難しいかなと予想したけどうまくいった。今日の難しい症例成功はきっと自信につながる。
　“レントゲンＴＶ下”は来週、３０日に延期。
　外来はすいていたが、某外科からの相談。「熱の元はどこか？」、そんなのはもう少ししてから考えろよと言いたかった。
　答えを急ぎすぎている。

　夕方、ある会議の司会（議長）をした。１時間以内に終えようと考えていたが、１時間を超えてしまった。そこそこにまとめて終えるのは難しい。
　偉そうに言いたいけど、程々にまとめるのは結構大変、いつも感じるけど。

※　明日もまた別の会議で司会（議長）、“すごい会議”の学習が出来ているかの実践。

抗ガン剤が漏出すると

　抗ガン剤を血管の細い方に点滴で入れると、血管障害や周囲に皮膚炎を起こし易い。
　先日も外来で抗ガン剤を点滴で入れた方、今日来て、その周囲が赤く腫れ、更に赤黒くなってきており、いかにも血色不良で痛々しい。
　外来では患者さんの日常生活への影響が少ない利点はあるが、血管が細いと互いに辛い。はじめは良いけど、度重なると刺す血管がだんだんと少なくなってきて、刺すところが無くなり、細ければ細いほど難しい。
　この方も、太めは肘の中央だけ。ここは肘関節を曲げると漏れるので余りやらない場所。　
　勿論、教科書的にも薬剤メーカーも太い血管でやるように言うけど、現実とのギャップは徐々に起こり、外来の自由さか入院の不自由さかの選択ジレンマが迫る。
（入院で中心静脈穿刺をし、大静脈から加療を行うなど）
　この毎週の“トラウマ” はキツイ。点滴が入らないと自信もなくなるし。

　・・・と泣き言っぽくなってしまったけど、次週の研修医対象勉強会の原稿も大体出来て、細かな所の修正を残すだけ。これもパワーポイントで“ＭＳ”重宝されてる。
　明日は又、鎖骨下静脈穿刺の監督、レントゲンＴＶ下に方向転換は明後日の予定。

※　抗ガン剤治療を始めたら、もう後ろは振り返られない。
　　主治医が後ろを見たら、患者さんはついて来られない。

２４分

　２４分で鎖骨下静脈穿刺、まあ終了。時間的にはまずまず、あとで胸のレントゲンを撮ると管の先端は、下大静脈ではなく、内頚静脈を上へ、即ち頭の方へ入っていた。方向がミステークだけど、やってる最中は一応教科書通りにやったので、鎖骨下静脈から下大静脈の方へうまく向かわなかっただけですね。
　頭へ向かっても、少し濃い点滴までは大丈夫(教科書には決して“ＯＫ”とは書いてない）。
　気になるようなら、近日中にレントゲンＴＶ下に方向転換をやろう。やりたいみたいだった。
　私は監督、最初の確認後は殆どしゃべらなかった。まわりから先輩が色々いうと、それが気になって集中を欠くといけない。先輩は、危険以外はじっと黙って我慢。
　方向はともかく、鎖骨下静脈に自分の力で入れたことで少し自信がついただろう。
　
　佐賀の事件で白バイ警官が職務質問の折に、容疑者の側を不用意に離れたのは、後で取り繕ってもまずそう。容疑者を後で指名手配する位なら、その時の不注意を責められてしまう。

　次の鎖骨下静脈穿刺はあさっての予定。　　
　
※　迷ったら、後でと思わずすぐに行動か見放さずに考えるべし、だろうね。

宣伝“ダ・ヴィンチ・コード”

　朝のニュースでローマ法王が何か言うと言っていたが、さすがに映画については、直接は何も言わなかった。でも、この期に話すと言うことは、映画会社にとっては無料の大宣伝だ。国によってはデモとかあったりして、知らない人にまで教えてくれて、関心を持たせてくれる。
　ダ・ヴィンチ・コード → コロンビア映画 → ＳＯＮＹの図式で、これでＳＯＮＹも前半は当たり。
　ＳＯＮＹはじっとコメントも出さずに無料の宣伝効果を待ってるだけ。
　これで、乗せられてそのうち行かねばならない。敵の思うつぼだね。

　今日はやっと新研修医は来た。慣れて無く要領が悪いことにしておこう。
　要領悪いとは、患者さんを主人公にして、カルテにシナリオが上手く書いていけないということ。右往左往してまとめの方向を、探し出すのに時間がかかってしまうのです。
　今日は１１時２０分頃から約２時間近くもがいていた。話を聞いていて、途中ふと聞き忘れたのを聞いたりするので、混ぜっ返しになりもがくのです。
　これが練度の差。
　患者さんには待たせて気の毒だけど、次代の医師を養成するために一緒に我慢し育ててもらおう。
　明日はまた鎖骨下静脈穿刺の予定。　

※　“God”は本（ダ・ヴィンチ・コード）を読んでる、でも私は読まない。