酒臭い

　昨日の続きは、午前様。
　でも、７時に起こされて洗面所に行くと「お酒臭い！」と言われる。
　確かに、自分では分からなくて匂わないけど、身体に名残が残っているような感じはある。ちょっと駅まで運転してからシャワーを浴びて少し流れた？
　それから、出勤。昨日検査をした方のチェック。
　午前中に胸のレントゲンを撮っといてと、昨日帰る前に指示を出しておいた。
　“肺穿刺”の検査は１００％肺に穴を開けているから、実施後時間が経ってから、そこから気胸（開けた穴から空気が胸の隙間に漏れて、肺が押されて縮む）になることもある。
　終了から、１２時間以上も経ってからのレントゲンなので、しぼむなら、もうしぼんでいるはず。
　病棟に行くと、もうレントゲンは出来上がって、あとの確認を待っていた。
　フィルムを取り出し、みて“ＯＫ”、これで検査自体は終了。後は結果を待つだけ。
　患者さんの所に行き、「肺はしぼんでません」と報告し、検査の疲れを労っておく。もう一度、「痛くありませんでしたか？」と聞くも、「全然」との回答、一安心。
　シャワーを浴びて、歯を磨き、口を十分ゆすいでから近づいたので、酒臭はもれなかったよう。
　酒の名残は大体、いつも午前中には抜ける。

　後は、やはり宿題。１０月、１１月の勉強会の準備、この前に行った職場巡視のまとめなど。もちろん全部終わらないし、途中で嫌になってくる。嫌になったらそこまで。
　週明けの月火は、二日続けて鎖骨下静脈穿刺かも。
　そう、久しぶりってのは、一年ぶりだった。

※　竹中議員辞職で、神取忍選手が参議院議員に繰り上げ当選。この“何でもあり”が自民党。

イメージトレーニング

　いくら久しぶりでも“ミス”は絶対に許されない。検体で診断できなくても、検体を採取する手技は１００％出来なければならないのです。
　久しぶり故に、結構プレッシャーが重く、イメージトレーニングを繰り返す。
　これに対する文を書いてからは、連日数回イメージトレーニングをして、患者さんには久しぶりの素振りは絶対に見せられない。
　実際、結構緊張を強いられたけど、イメージに沿って、手順を順番通りにやり、検査は無事終了。
　麻酔は十分にしたので、患者さんからは痛みの訴えはなかった。
　やっていて昔のイメージも少し思い出せたかな。
　でも、以前は年に１０回はやってたけど、このごろは少なくなり、次回は若いのにやらせようか。
　今日は外来も何とか順調に終わり、後はこの検査に集中だけだった。

　これで今日の飲み会は安心して行けそう。

※　イメージトレーニングの効果を体験学習、やはり迷ったら大事。

受診間隔の恐怖

　昨日のことだけど、ある疾患でずっと経過をみていた方、前回は３ヶ月前だった。
　入って来ると、一見“ヤバイ”っと第一印象。聞くと２ヶ月前から調子が悪くなってきたけど、受診日まで待っていたという。
　私が診ているのと、別の症状だから我慢せずに、遠慮せずに来てくだされば良かったのに、これを余り言うと責めるみたいで言えない。
　予約患者さんには、時として予約日以外は極力来てはいけない、行かないようにしようと考える方がいる。
　たいしたことが無いのにしょっちょう来られるのも疲れるけど、具合が悪くなったのに遠慮と我慢のしすぎも、言う言葉を失ってしまう。

　今日の午後は研修医と鎖骨下静脈穿刺カテーテルの方向変更を実施。
　私は監督、まず口でやり方を説明し、イメージ出来たかと聞いてからやらせる。
　方向のずれたのを戻して、Ｘ線透視下にカテーテルを回転させて目的の方向に進めてねじ込む。
　ちょっと手間取ったけど、ねじ込めてＯＫ。
　固定の一針、糸を抜いたと思ったら針を落としてしまった。
　ま、ミスはこれ一つで完了、初めてだったけど及第。

　あとは明日のイメージトレーニングだけ。

※　そういえば、日本の首相は“純ちゃん”から“晋ちゃん”に替わっていた。
共通点、“・ん”と“ん”が付き、これは“運”につながったかな。

より良い治療

　今日は昨日の方が心配だった。
　一番先にその方の病室へ（夜の間に電話が無かったので。きっと悪くはなってないと思いつつ）行く。
　電話のなかった通り、悪くはなってなく、逆にやや軽快を示していて、本人も闊達さを見せた。
　やったことは当院で出来るより良い方法だったのだろうと朝の総括。
　今後の方針について研修医と話していると時間が経ってしまい。外来前に５～６人回れなかった（病棟だけには顔を出した）。
　午前中に少し文献を見といてよと言っておく。私は外来の間の少しの時間に安直な参考書をみて、チエをつけておく。
　外来の途中に研修医が今日の検査結果を持ってきて、少々相談して方針を確認する（研修医は迷って心配が行ったり来たりしていたけど）。
　この時に急ぐときはこれらの本を見て最低ラインを確認と話す。
　研修医も似たようなのをちらっと読んできていた。
　これでいい。
ほんとに悪化してなくて良かった。

　日本ハム、パリーグ一位でプレーオフは一勝から開始。でも、二位は三位に対して一勝からスタートできないなんて何か気の毒。二位と三位の差を数字で示してあげれば良いのに。

　明日は研修医と鎖骨下静脈穿刺カテーテルの方向変更、明後日はＣＴ下に肺穿刺検査の予定、これって久しぶりでビビりそう。イメージするしかない。

※　イラク戦争で“テロ悪化”と見出しにあったけど、そんなの当ったり前だよ。

脳梗塞の進行期

　昼食摂ってる１２時頃に電話、今朝の５時にめまいをおこし、７時頃に急患で来た方が“脳梗塞”みたいと。
　もうスタートから、７時間以上、来院してからも５時間は過ぎている。
　『まずいよ、これはっ（なにやってんねん）！』というのが第一印象。
　もう、今更（急いでも）なので「食べてから行く」と返事。
　行ってみると、確かに“脳血管障害、脳梗塞”（救急で頭部ＣＴは済みで、脳出血や脳腫瘍はない）みたい。
　正直をさらすと、初めに研修医が診て、“めまい”と診断。もちろん上級医も居たはず。その場では、めまいの症状しかなく、頭部ＣＴにも目立つ異常所見もなかったので、そう判断したのだろう。
　しかし、脳梗塞では発症のごく初期では目立つマヒなどもなくはっきりしなくても、その後の血流障害部位の完成から病状が遅れてはっきりしてきたりする。
　この方に対しては、ここを読み切れなかったのだろう。
　診察時に神経症状（動きや感覚の異常）が無ければ難しい。
ここの微妙さを感じ取れてたらだけど、これは“タラ、レバ”。
　“めまい”として、家に帰していたら、帰ってから麻痺が出たりして、ゾッとする結果。
　要注意経過観察としても、見てるだけなら結果は家と同じ。
　ここで、血流改善剤を使っていたら、もしかしたら進行は抑えられたかも。
　医療実情では“・・・かも・・”と言うのが精一杯だろう。
　更に、時流の早期治療が出来たかというと、発症から来院までに既に２時間を経過しており、そこから種々チェックを入れても、時間的に間に合ったかどうか極めて際どく難しい。
脳梗塞の進行は早く、今の考えでは発症から３時間以内でないと、超早期治療は不可となっている。
　具合が悪くなってからの３時間なんてすぐなので、これに間に合わせるにはみんなが知ってないと無理。
　次善としては、前述の血流改善剤の点滴加療など。
　この方は、返さずに見ていたに近い結果だった。

　研修医は早朝に診た方が、数時間で脳梗塞になってしまったことから学んだことは多かろう。

※　微妙な流れの変化はどこにでもある。これが読めたら“Excellent !”。

診断困難患者

　週明けの月曜日、早速よく分からない新患（患者）さんがきた。
　土日の結果・効果とか、週明けにおいでよと御愛想をいうと、それらの方がまじめにこられるのです。まあ、それでもいいけど、ひとり、なかなか分かりにくく、診断に困った方が来た。
　勿論、その場で診断は出来ない。私の頭の中でどこから取りかかったいいのか、方向性が定まらず、悶々。
　その時は、僅かなかすかなとっかかりの検査をして、時間を稼ぎ、その間に本を見て、にわか知識を入れて、先の結果に加えて次も探る。探ると言うよりも模索だね。
　結局、頭部ＭＲＩ検査を予約し、手がかりを探す。
　次回に受診されるまでの、宿題、宿命的宿題。
　これで模索の迷路から出て来られなければ、降参かな？
　正直降参でも、患者さんに“降参”と余りにも率直にいうと、かなりがっかりされるので、希望のひかりを一筋だけ入れて説明することになる。
　１００％絶望で締めくくってはマズイ。
　この時は、まだ研修医は来てなかった。
　研修医が来てたら、卒後間もなくても別の新しい知識の断片でも見えたかもしれないし、一緒に悩みを分かち合えたかもしれない。
　外来でも難しい症例が来るという体験は出来たはず。

　その後に研修医がきて、実習繰り返す。今の研修医も今週限り。
　後は軽めの方が多く、軽い方の練度は上がっただろう。
　軽い方が圧倒的に多いけど、少しずつ違う軽い方を多く見れば、その中に紛れ込んだ重い方を、“ちょっと変”と見つけだしてくれよう。
　一年生も成長したはず。

※　ワゴン車が突っ込むなんてのは、殆ど確信犯じゃないの！

リニア確認した？

　今日のような天気は秋晴れ、空は青く、うろこ雲。
　昨日、出勤確認したので、今日は行かない。１０月と１１月の勉強会の粗原稿作りを少々。少ししか進まない。
　
　ドイツのリニアモーターカー、時速２００ｋｍで衝突事故。
　２００ｋｍ／時の事故なんて、実験は出来ないけど、今回、はかなくも実証してしまった。先に行った整備車両に衝突というよりも、激突。
　尼崎のＪＲ事故では車体が折れ曲がっていたが、今回は前の整備車両の下にもぐりこんだようになり、さらにペラペラに粉砕みたい。
　２００ｋｍ／時の衝撃は、シミュレーション以上じゃなかったのかな。
　もちろん、人為的ミスだろうけど、ラテン系ならありうるかも、精密時計のようなドイツでこんな事故は想定外。
　日本の新幹線は踏切がないから、踏切事故は“ゼロ”。
　リニアもこんなイメージだったのに、前方の車両に追いつき、追突してしまうなんて誰も考えていない。
　医療事故でも、慣れと慢心と想定外（ほんとは想定したくない）。
　そう、ドイツの電車は“声だし、指差し、目視の確認。”はあったのだろうか？
　迷ったら、ここまで戻るしかなさそう。　

　夜のニュース、日本近海で米中合同遭難訓練をやっていた。アナウンサー曰く、中国軍側には英語を話せる人は一人しかいなかったという。
　だったら、米軍側には中国語を話せる人が二人以上いたのかと聞いてよ。

※　リニア（Lineae）とは「直線（ちょくせん）」という意味の英語、なおさら前を見よう。　

ＰＳ３ vs Wii

　今日もちょっと出勤。二日空けると色々起こるし、日当直がいても少々ならそのまっまになっていて、二日の遅れが出たままになっている。

　でも、小さな事だけで済み、早めに終了。
　研修医？来てたよ、朝も早うから。今日の研修医はもう二年目で、研修終了後のごとで悩んでいる。
　自分の進路はどこが良いだろうか、どこが適しているだろうかと。
　一般大学でも同じだろうけど、細かい所までは、まあ、余程で無いと決めきれない。概ねの後は、やりながら、働きながら学んで考え、方向を見据える。
　ただ、医学の分野は他に比べて、考え方が古そうで狭そうなところが多く、その面難しいかも。

　昨日、ソニーの“ＰＳ３”は、突然サプライズ、当初の６２７９０円から４９９８０円に値下げ。
　まずこれで、ＭＳの“Ｘｂｏｘ３６０”は射程外へ落っこち。
　でも任天堂の“Wii”は前評判が上がり、きついかも。
　外の世界ではこれ位厳しいみたい。
　機械はこのように機能で先が推測できる部分もあるけど、ゲーマーは何を望んでいるかは売り出してみないとわからないところもあるし、患者さんの気持ちなんて更に読めないネ。
　出来ないときは“実直”示すしかない。

※　“Wii”の方が、取っつきやすそう。この感じが大事かな。

巨塔、迷ってる？

　大学に財前クンや里見クンのような“偉大”な先輩が居れば、おのずと人は集まる。
　眼前で見る魅力は最高！
　これは、ホンモノとＴＶの違いを知る人にはわかるだろう。ＴＶで野球や舞台をみても“生”にはどうしてもかなわないものがある。
財前クンや里見クンがいないと、結構難しくなってくる。
　実際は、彼等の様なものすごく突出してる名人は非常に少なく、ネームバリューは高くなく、客を呼べるほどの一枚看板は非常に少ない。
　名人以外は実直を第一とするのがまっとうだと思うけど、そうでない考えの方もいる。
　今はまだまだ、まさに大学の名前だけで患者さん“客”を呼べる。
　でも大学の誰が診察をするかは、多くの患者さんは知らない。
　昨日の質問に戻ろう。大学病院の権威とはなに？
財前氏「権威は、自分のやった仕事（研究、診療、教育）の出来に、自ずから付いてくるもの。徐々に磨き上がってくるものだ。」
里見氏「名前だけの権威は虚勢だ。権威なんてものは、私の頭の中には初めから存在すらしない。」

　今日の外来、人数は多くなかったけど、検査の同意書説明などが時間を取り、予約時間は遅れてしまった。少し前までは、口だけの口頭同意でＯＫだったが、この頃は同意を文書に残す風潮が主流となり、さすがに“阿吽”だけでは済まなくなってしまった。まあ、第三者が見て分かるというのが趣旨だろう。
　これで時間がかかり、今はまだだけど、電子カルテになったりしたらもっと時間がかかりそう、ある面ゾッ。

　患者さんにとっても、研修医にとっても大学はいつまで看板だけで魅力を出せるかな？
　私はそれなりの魅力を持っていて欲しいけど。

　元気のなかった患者さん達も食欲も出て、良くなってきている。

※　国連総会、折角の晴れ舞台なのに日本は首相も外相も行かなくてもったいない。

大学病院

　今日の外来は最初からメンタルな問題を抱えた、（精神的に）重たい患者さんで始まった。
　微熱が取れない、続く、大学病院へも行ったが解決しないのです。
　大学病院は色々あるけど、困った病気に対する最後の砦、守り神みたいな所。病気によっては国立ガンセンターもあるけど。
　大学の権威的診断で“よく分からない”と言われたら、かなりの疾患は現状ではよく分からないというのが正しい結論に近いのが現状。しかし、それでは患者さんの悩みは解決しない。
　大学も完全ではなく得意不得意もあるが、一般に外からはよく分からない。
　それでも、世間に権威を見せたがる程度の診療は大体してくれる。
　それで、どうするかって。
　話を聞いて、その後の変化のあるところにチェックを入れていく。
　後は、やはり経過観察してもらうしかない。患者さんは“微熱”を抱えたままで苦しいけど、原因がはっきりしてこないと適切な対処が出来ないのです。
　診察室で少しだけ分かち合って、見ていってもらう。
　ただ、経過が長いければ長いほど悪性疾患の可能性が低くなってくるのがせめても。それは、悪性疾患なら見てると少しずつ顔を出してくるから。

　もう一人、大学から逆紹介された方が来た。
　この方は、大学では今は異常はないから近くで診てもらっていてくれという。
　しかし、良く話を聞くと毎朝の不調を言う。このことは大学では言わなかったと。
「どうして？」「自分ではこんなものだと思っていたという。」
　この方ではここがチェックポイント、こんなことはいいと思って言わなかった。
　権威に言えなかったのかも。

　今年は例年以上に風邪を引いてから、咳の長びく方が多い。
　今日も夏の風邪の後、咳が続くという方が何人も来た。しかし、ひどい方は一人もいなくて、ただ軽い気管支炎症状か敏感さが残っている程度。
　でも、インターネットで結構調べてくる方も多く、その分話が長くなる。

※　大学病院の権威を財前クンと里見クンに聞いてみたい。