もうはや半年

　この前、新年と思ってたら、もう半年過ぎた。この半年は進歩が乏しい。
　日の過ぎる早さを感じるのは進歩のない年輪のせい。
　今日も出勤したが、安定。居合わせた御家族にも話して落ち着いたみたい。
　少し指示を書き直し、食事時間を修正。
　そしたら、夕方食事時間は修正したが、それに併せて他の修正を忘れてたら、夕方電話が来てしまった。
　休日にもミスはついてまわる。ちなみに、昨日は患者さんの名前を三人も呼び間違えてしまった。

　夜中を過ぎて法案成立なんて“以前からの不思議”日本の国会は午前０時を過ぎてもやってるんですね。平均年齢は高いはずなのに、わざわざの深夜労働は？
　どうしてこの非効率を修正しようとしないのか、信じられない。
　午前０時後の議論って、頭クリア？それともポーズ？

※　だから防衛大臣、「原爆投下はしようがない」と口から出しちゃったのかい？

夜間呼び出し

　宵の口、久しぶりに電話。血圧が下がったりで、とりあえず電話で点滴変更とレントゲンの指示を言っておく。
　夕食にビールを飲んだので、“タクシー”（もう飲酒運転は完全にマズイ）。
　電話で頼むと「７分位で行きます。」と何故か、半端な七分。
　病院に着いて、白衣を着て格好付けをして病室へ。
　状態は安定化していて、少し話して帰る（明日も出勤確定）。
　外は雨が降り出してきていて、タクシー乗り場は空。
　ここでも電話で呼ぶ。この車を呼ぶ時の電話は大体上から順にかけるはず。だから上に名前がある方が商売。一番下なんてきっと電話は回ってこないよ。
　外で待つと、夜間でしかも雨。ガードマンも出てこないから、結構駐車場に入れずにそこらに“ズル”車が多い。
　その上、後から来た車は救急車用の駐車禁止位置に堂々と。
　降りてきたのは、あやしい兄ちゃんではなく、カップクのいいオッサン。
　これが今の日本のレベル。でも、１０人の内８～９人までは駐車場に入れてる。
　残りの少しの“ズル”が余計に目立つ。
　往復のタクシー代は領収書で後日もらおう。
　以前は、自分の車で行ったりしてたけど、飲酒運転をやめたらタクシーしかないし、タクシー代往復の請求は、“ま、ＯＫ”としてもらわないと意欲が落ちる。
　遠方の職員はどうしてるの？

　昼間、若いのから在宅療養中心静脈栄養の場合、点滴ルート（カニューレ）の交換はどれ位の間隔でしてるのかと質問。
　役に立ってる間は、永劫使用、替えないと答える。分かったかな？

※　もう“平成の妖怪”しか残っていないのも寂しい。

点滴再開通法

　今日の研修医は外来が殆ど終わる頃に来て、「すっかり忘れてました。」と正直なお答え。「来週！」といっておしまい。
　夏前になって患者さんの絶対数は減ってきている。
　近頃はカゼが長引き咳が減らないというのがやや多い。

　突然、在宅中心静脈（鎖骨下静脈）栄養管理下の患者さん宅から電話。
「点滴が落ちないのです。詰まったみたい？」
「途中から生食（生理的食塩水）でプッシュ（詰まったものを食塩水で押し出して再開通させる）！」と回答。
　暫くして「通りません」
「それでは来てください」と午後に来る。
　患者さんをみて、穿刺部間近のつなぎ目から、ヘパリン（血を固まり難くする薬）入りの生食を１ｃｃの注射器に詰めて一気に押す。すると流れる。
　カテーテル（管）内に詰まった固まりかけの諸々（点滴内容と血液など）を食塩水とともにカテーテルを介して体内に押し込む。
　その行き先、上大静脈を経て、心臓（右心房から右心室）、そして肺動脈から押し出されて、肺の毛細血管の手前に詰まるでしょう。
　微小肺梗塞を人為的に起こしているかも。微小なので全身的影響は大体無視。
　左心室から大動脈経由だと頭に行くと、脳梗塞を起こす可能性が出る。
　しかし、肺というフィルターでつかまえられるので、そこまで至らない。
　こんな事、教科書には書いてなさそう。人為的に塞栓（血管を詰まらせる）を作ろうとは、まあ、書きにくそう。
（脳梗塞や心筋梗塞では、固まりかけた血液を溶かして再開通させるとなっています。）

　何故、こんな押し込み法をするかって？
　それはリスクが大な場合、再穿刺が必ずしもうまくいくとも限らないし、この方が手っ取り早く、大勢にも影響しないから。これで無理なら再穿刺しかない。

※　宮沢元首相、もう少し世の中を見てて欲しい気がしたのだけど、逝ってしまった。

医師＝患者

　外来は比較的空いてる。順調に飛ばして、予約外も少なく昼飯は１２時２０分にはＯＫ。
　予約なのに遅れるという投書もよく来るけど、急患割り込みなんかを除いて、いつも遅れるなら、それなりに対応できるはず。
　まあ、やる気が足りなさそう、医師も管理者共々。
　患者さんを第一と言うのは、いまだ口だけの部分がある。でも、これに乗じる患者もいて難しいネ。
　ちょっとずれるけど、この前も“旦那（患者）と夫人” が一緒に入ってきて、旦那に診察と説明を終え、「それでは検査に行ってください。」と言った途端、黙していた夫人が突然「今日は救急出来たときの結果が分かると言われて来たんですけど、どうなってるんですか！」と詰問。
　『だったら、初めに話をしている時に言ってよ。』思ったが言わず、無駄な時間。
　確かに、こんな感じの主張を声高に言う方が何となく増えたのは確か。
　『威圧的に声高に言うなんて損だよ』と言うのが分かってない。
　平等に普通に話せば言い、それだけ。何も構えることも、ビビルこともない。

　最後の患者さん、“胸腔穿刺”。昨日、看護師さんに言われるまですっかり忘れていた。急いで、伝票を書いて、同意書を半形式的にもらって検査実施。
　手で打診、超音波を当て、皮膚を消毒して、チョチョッと採取して終了。
　研修医に見せて、やらせてもよかったと反省。
　つい飛ばしてしまった。

※　ドラマ“バンビーノ”、そこそこ面白かった。

絶食その後

　やはり、そこそこ食べられてた。絶食の目的は何だったの？
　訴えは“痛み”。胃を悪くしてはマズイので、ちょっと“モルヒネ”を試す。
　午前中に飲んで鎮痛効果はあり、しかし、夕方になってむかつきが出てきた。
　最初にむかつき防止剤を一緒に飲ませたのだけど、押さえられなかった。
仕方なく、夕方に吐き気止めを追加。でも、鎮痛効果は確認出来たので、明日からは麻薬系の貼布剤を使ってみよう。これなら、痛みは抑えてもっと吐き気は少ないはず。
　効いたら退院出来そう。目標、後一週間以内としよう。
　精神の疲れた方は外泊で休養してもらおう。

　午後は患者及び家族向けの講演会。このところ参加者が減ってきており、来てくれたのは３０名位。
　話の内容の大まかな所は約２年で一周する。２年も経てば半分以上忘れてしまう。
　やり方を考える時期かも。
　終わりに参加者さんから質問を引きずり出して終了。まあ、何を聞いてくださってもいいのだけど。

※　ミートホープは全員解雇、『やっぱり』。

絶食

　昨日入院した方、私が日頃外来で診ていて不調で入院。ここまでは良いのだけど、今朝行くと絶食（食事は出ない）になっていた。
　『飯が食えない位、そんなに具合が悪いの？』っと見に行くと、そこそこ元気で昨日まで食事はしていたという。
　じゃあ、『何故、絶食・食止めなの？　その理由は？』
　元気がなくて食えない、飲み込むと誤飲するなどなら納得できるけど、昨日まで食べてて食欲も落ちてない方が、入院した途端絶食と一昼夜食事無しで点滴がなされていた。
　食止めの必要もないし、点滴も不要。
　本人の愁訴を対象に診れば良いはず。
　今日は入院をさせた医師とは会えなかったのでその理由は聞けなかった。
　まあ、ひいき目に考えて、『何かあったらマズイ！』と考えたことにしておこう。

　外来は２７、８人だったけど、ややこしい訴えの方が多く時間が掛かった。
　このところ、ダッシュ出来る方が少なく終わりが遅くなる。今日は研修医も来なかったのに。

※　メジャリーグ、パイレーツの桑田、彼は“シブイ”が似合ってしまった。

ミートホープ

　聞いた瞬間、名前が軽い。
　ニュースで言ってたけど、合い挽きに入れた豚肉の帳簿が残ってたりで証拠は十分。合い挽きでもうけようとする確信犯なら、どうしてそんな明らかな帳簿を残しておくなんてのも信じられない。
　社長の弁明も会社名の如く、もろ口先の言葉に聞こえる。
　合い挽きコロッケを食べて、その中の牛肉の含有量を量りしれなんて言われても、全く分からないよ。
　最初から信用してるんだから。
　ついでに、この頃の中国食品、歯磨きなんかも分からない。
　中国は世界の工場かとも思っていたのだけど、その工場からの出荷品が最初から確信的有毒製品なんて、そんなのは世界に対する裏切り行為。
　商標を見ると、“made in china”って一杯ある。

　今日も出勤、昨夜に電話。患者さんの気持ちが安定してない。
　休日だけど、話をしてゆっくりと聞く。
　体調は良くなってきてるけど、入院の疲れなどがたまったりして精神もうんと疲れてしまった辺りとみるべきか。
　精神にリスクが出てきた。
　今のレベルでは、どんな入院生活をするかということに対する考察なんてされてない。

※　天気予報では、雨は終日０％だったのに、昼前から降る。

安全とリスク

　昨日は安全とリスクのついての講演会。
　開始早々「火事になったとき、消火器はどこにあるか知ってますか？」の質問。
『知ってるわけないと言うか、全く記憶にない』と思ったのが会場の殆ど。
　日常につながってないと、記憶からは消えてしまう。
　次いで、「安全なんてものは存在しない、リスクは常にある。だから、そのリスクを減らしていく。」と語ってくれた。
　一般には自分は安全の上に立っているつもりだけど、見方を変えるとリスクが出てきてないだけとも言えよう。
　そのリスクを起こりにくくしようと言う話。
　昨日のことで、かなりは忘れてしまった。
　ま、ミスは必ず起こりうると考えながら、そのリスク軽減を練っていく。
　
　私も一昨日のミスは病棟の指示入力忘れ、昨日のミスは胃管挿入がやや浅く入れたものが逆流してしまった。
　後者のミスは、ひどいと窒息や肺炎を引き起こす可能性がある。
　窒息なら訴訟や新聞沙汰もあり得る。
　これ位、ミスは危険と隣り合っている。挿入後に空気を送って、胃に入る空気のアブクの音は聞いたのだけど、入っていたのがごく短くふとしたことで抜けそうになったのだろう。余裕あるほど十分入れておくべきだった。
　この件で今日も出勤、胃管の入れ替え。
　やろうと思ったら管がない。それで隣の病棟に聞きに行ってもらったら、来週（二日後）使うので貸せないと断られた。
　『えっ？』、明日でなく来週なら補充を回せば間に合うはずなのに『何で？』。
　もめると時間がかかるし、休日なので倉庫は閉まってるし開けてもらうのは手間、自分であちこちの病棟を探す。
　この融通のきかなさが、手間を増やし、時間を無駄にさせてるはず。　

※　講演の内容は殆ど忘れたけど、覚えなくていいということを思い出させてくれた。

腫瘍マーカー

　先日、半告知をした方、どうも悪性疾患ではなさそうな気配。
　一杯心配かけたけど、積極的裏付けが確定できず、不十分“執行猶予”経過観察。
　その中での問題は“腫瘍マーカー”の異常値。
〔腫瘍マーカー＝癌の進行とともに増加する生体因子。〕
　非常に高いなら、まず間違いなさそうだけど、結構高いがメチャ高ではない場合は難しい。
　今回は明らかに正常値の倍以上で、悪性濃厚なんだけど、それ以上の根拠が取れない。
　全くの無罪放免までは出来ない。更に高価な検査（ペット＝陽電子放射断層撮影法）という方法もあるけど、今までの所からは余りお勧めし難く暫くフォロー。
　その腫瘍マーカーを含めて定期的に追いかけていく。
　その後、その腫瘍マーカーを大急ぎ、ネットで調べると確かに良性疾患でお値はあり得る。　
　この根拠を最大限期待して、診ていく事に決めた。

　腫瘍マーカー異常は、色んな条件で悪性疾患以外でも出てくる。
　昨年も学習したのに、今年のは別の項目で学習。
　これも、ある種の思い込みが原因、常に思い直し検証することが大事だけど、忘れてしまっている。

　宵の口の勉強会。スタートには間に合わなかったけど、講演開始には何とかセーフ。講師の先生が聞いてもドンドン忘れると最初に言ったのには十分納得。
　これを書いてる今も、内容はもう殆ど忘れてしまった。

※　桑田vs イチローって楽しかっただろうネ。見られなかったけど。

外来の泥沼

　書くのはちょっと悪いけど、時々ある。
　患者さんが自分の言いたいことを全部言い終わるまで診療が進まない場面。
　今日、研修医がそれに遭遇。
　予診の紙を見て、「泥沼にはまるなよ。」と知恵つけてスタート。
　研修医、初めは患者さんの主たる訴えを聞いて、まとめていけそうだったのに、途中から患者さんが、「色々あるのでまとめてきたのです。」と紙を出す。
　『マズイ！』と私は思ったが、研修医は「手短にお願いします。」と言って話させてしまった。
　これが、今回の泥沼の入り口。
　患者さんは「ハイ！」と言って、二枚の紙に一杯書いた自分の不調の歴史を述べ始める。
　研修医は旨く合いの手を入れて、診療リズムを自分側に戻すことは出来なかったのです。
　延々と患者ペースで二枚終了まで。まあ、患者さんは自分の言いたいことを言って半分納得したでしょう。残りの半分はそれが解決したらだけど、それは無理。
　紙二枚一杯の訴え総てを完全解決なんてのは、問題が多すぎて一回の外来では不可能。
　これらの中から、本当に患者さんの最大問題点を浮かび出させる。
　そして、これだけを解決させようとする。それだけです。

　こんな時はどうするかって？
　患者さんの持ってきた紙を見せてもらい、医者側がパッと読んで主旨をまとめてしまい、ペースをこっち側に戻す。
　でないと、泥沼、ひどい時は底なし沼。
　さすがに底なし沼の時は“ヘルプ”の手を伸ばす。
　底なし沼のままだと、周囲から総ヒンシュク。

　宵の口、勉強会。冷房が強すぎで寒い、これは“地球温暖化”の反するエネルギー無駄だろうね。

※　底なし沼に沈むと、何したいのか見失ってしまう。