◆「高校生医療費助成」は「振興券」でなく窓口精算に / 一般質問の通告文

　ここ山県市の議会の一般質問は１２月１１日（水）。
　私は午後１時半か２時からの見込み。
　　　　　　　山県市議会／定例会日程
　その通告文。一昨日は、「グランドルールと公共施設の合併浄化槽の下水未接続問題」、昨日は「市長の公約は守られているか」を載せた。
　今日は次。

　子育て世代への支援は大事なこと。
　子どもの医療費の助成についても充実させるよう、ずっと働きかけてきた。
　中学生までの助成が実現。
　次は１８歳までに広げること。
　・・・そしたら・・今の市長は、高校生については、病院へいったん支払った後、改めて市に請求をしてもらって、それに対して、「振興券」を交付する、という政策に。

　中学生までの方法は、俗に「現物給付」といわれる方法で、受診したときのその医療機関での自己負担の支払いが不要になるやり方。
　それを１６歳から方法を変えるのは、とても分かりづらい。
　　実際に「振興券」が使われなければ、恩恵がないのと同じ。
　
　そもそも、医療費助成は、自治体の子育て支援の政策として、独自判断で拡大してきたこと。
　今、県内では「今年４月データでは７自治体」「６月データでは８自治体」が１８歳（高校生）。

　市に宣伝力がないから、山県市が高校生まで助成していることはちっとも目立たない。
　「山県市は若者を大事にしています」と強く宣伝しにくい。
　その宣伝材料としても、高校生も、中学生までと同じ「現物給付」が良い。

　市の「山県まちづくり振興券交付事業って何？」という説明には、
　《「振興券」を交付し、転入促進などを図るとともに、地域の活性化や市内の商工業の振興に寄与することを目的》
　とある。
　しかし、分かりにくければ、「話題」にも、「転入促進」になるはずもない。
　・・・・
　大事なのは、「政策としてどう位置付けるか」。
　位置付けができていれば、そのための経費が増える、増えないは、どういう方法にするかの決定要因ではいというべき。

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（印刷用データ）
　　　　◆一般質問／「高校生医療費助成」は「振興券」でなく窓口精算に　　印刷用ＰＤＦ　１３９ＫＢ

●質問事項　　「高校生医療費助成」は「振興券」でなく窓口精算に　　（答弁者　市長） 　 　山県市は、昨年４月１日から、まちづくり振興券交付事業を行っている。 　今年度は、年間約６０００万円の「振興券」を予算化している。 　私は、「振興券」でもっと多額、５億円を市民還元をすべきと提案してきた。ただし、それは、公金の市内循環・還元になじむ「費目」「事業」が対象であるべきで、今の対象や内容の見直しは不可欠だ。 　中でも、「高校生医療費助成」は、子育て支援としてなされるものだが、「振興券」としてしまったことで、当事者や保護者への恩恵が少ない。理由は、後で述べるが、１／３程度しか、「助成」の恩恵が保護者側に届いていない現実がある。 しかも、「山県市は若者を大事にしています」と強く宣伝しにくい。 結局、市長の政策は子育て支援の意識や意欲がとても低いと映る。 県内で１６歳から１８歳まで医療費助成を行っているのは、８自治体があるが、基本は１５歳までと同じ方式で、医療機関の窓口での自己負担分を支払わなくてよい、いわゆる「現物給付」である。 　しかし、山県市は、本人がいったん医療機関の窓口での自己負担分を支払った上で、後日、領収書等とともに市役所への請求手続きを行う、いわゆる「償還払い」である。しかも、「振興券」で交付する制度だ。 　０歳から１５歳は、県内の医療機関の窓口で支払らう必要がない「現物給付」であるから、県内での診療に関しては漏れがなく基本的に１００％の給付となる。 これに対して、「高校生医療費助成」の振興券交付は、発行額でみると予算額の３６％しかない。さらに、振興券の換金率から推測すると実際に使用された率は３０％程度だ。 　「高校生医療費助成」は、「振興券で」という市長の公約を見直し、０歳から中学生までと同様に、医療窓口での医療費の支払いの必要のない「現物給付」に切り替えるべきではないか。それが、真に子育て世代に事実としての恩恵をもたらし、しかも市内外の子育て世代への山県の売り込み材料としてもアピールする政策だ。　　　　　　　　　　　　以上 ※ データの概算方法／　厚労省などのデータから、１６歳から１８歳までの医療費は０歳 から１５歳の約半分の「一人あたり年間２万円」程度と試算できるところ、山県市は、「一人あたり年間１４７００円」（９か月分）と見てＨ２４年度に１３００万円の予算を組んだ。 　しかし、実際の「当事者の申請に基づく振興券での交付」は４７４万円で、対予算比３６％だった。さらに、実際に使用したか否かは、制度上「使用対象の店」が市で換金した状況で把握するしかない。この換金率でみると、Ｈ２４年度交付の振興券は使用期限が今年Ｈ２５年１０月末日であるところ、同１１月２０日現在では、換金４２１万円、未換金５３万円と約８９％（４２１／４７４）である。 最終的な換金額は対予算比で３２％である。

（関連データ）
　　★　岐阜県がまとめている県内の助成状況のデータ
　　⇒　乳幼児医療費助成事業市町村実施状況（平成２５年６月１日現在
　　　　　
●山県市／高校生医療費助成　　山県市／高校生医療費助成

「高校生医療費助成」として「高校生の医療費助成を行っています。
山県市では、平成24年度から高校生をお持ちの保護者に対し、お子様の医療機関での窓口自己負担相当分を『山県まちづくり振興券』にて助成しています。」

●山県市の振興券の換金状況　（２０１３／１１／２０現在）

(写真をクリックすると拡大。クリックでさらに拡大）

●山県まちづくり振興券交付事業 　山県まちづくり振興券交付事業 山県まちづくり振興券交付事業を実施しています。 山県まちづくり振興券交付事業って何？ 　山県市が実施する助成事業について、市内の取扱店で利用できる「山県まちづくり振興券」を交付し、 転入促進などを図るとともに、地域の活性化や市内の商工業の振興に寄与することを目的としています。 •山県まちづくり振興券交付事業（概要）　（PDF：1.26 MB ） 対象事業 1.山県市新生児出産祝金事業 2.山県市福祉医療費助成事業 3.山県市新築等祝金事業 4.山県市全国大会等出場者応援金事業 5.山県市出産祝金事業 6.山県市げんき高齢者祝金事業 7.山県市住宅用太陽光発電システム設置事業 8.山県市狩猟免許取得助成事業 9.山県市防災士取得助成事業 10.山県市国民健康保険優良家庭表彰事業 山県まちづくり振興券って何？ •山県市内の「山県まちづくり振興券取扱店」で使用できる金券です。 •振興券1枚の額面（金額）は1,000円です。 •振興券は、お釣りは出ません。 　※振興券の色 　　平成24年度「緑」、平成25年度「紫」です。 　※使用期限は、支給した年度から翌年度の10月末日まで使用できます。 平成24年度山県まちづくり振興券「緑」の使用期限は、平成25年10月31日です。 お早めに使用ください。 •平成24年度発行振興券（見本）　（PDF：149.64 KB ） •平成25年度発行振興券（見本）　（PDF：153.07 KB ） 　※取扱店の一覧表は、振興券交付の時にお渡しします。 　※取扱店は随時募集しています。 山県市内の商工業者の皆様へ　～「山県まちづくり振興券」取扱店募集！～ 山県まちづくり振興券取扱店 •山県まちづくり振興券取扱店名簿

●乳幼児医療ネットについて 　　　　　　　　　　　　　療養費等国庫負担金減額調整とは 【市町村の子ども医療費無料化で、国が国庫負担減額のペナルティー】 • 医療費助成制度には、償還払い方式と現物給付方式があります。 市町村が現物給付方式で助成すると、国は国民健康保険療養費等国庫負担金を減額するというペナルティーを科しています。 また、対象年齢拡大と引き換えに、市町村が自己負担を導入する理由の一つにもなっています。 償還払い方式 医療機関窓口で２割または３割の自己負担を支払い、後日、申請により助成される分の償還を受ける方法 現物給付方式 医療機関窓口で２割または３割の自己負担を支払わなくてよい方法 • • 国は、現物給付方式にすると医療機関に受診する患者数が増える（波及増という）と解釈し、 増えた医療費については、国庫負担を減額するという仕組みです。 医療機関窓口で徴収する額に応じて減額調整率が決められています。 • 自己負担がある場合は、自己負担にあわせて減額調整率が緩和されますが、 通院１回500 円（月２回限度）の負担の場合は、実際には医療費の１割強の負担率 （医科：１０．２２％、歯科１１．０２％）となります。 【減額調整の方法】 • 減額調整率は、医療機関の窓口で徴収する額に応じ次のように定められています。 窓口負担 「０」 「１割相当」 「償還制度」 減額調整率 小学校就学前 ０．８６１１ ０．９３４９ １．００００ 小学校就学以降 ０．８４２７ ０．９１５３ １．００００ • • 減額調整率は、調整対象医療費（波及増）を算出する際に用いられます。 計算例（小学校就学前。現物給付で医療費が1,000 万円要した場合） 　現物給付に係る医療費（1,000 万円）×（１－0.8611）＝139 万円（調整対象医療費＝波及増） • （解説） 法律通り窓口で２割負担を徴収すれば、医療費は1,000万円ではなく、 861万円（1,000万円－139 万円）だったはずであり、 窓口無料にしたため139万円余分にかかった。 従って、139万円分については国庫負担を出さない、というわけです。 • • 減額される国庫負担額は、次のようになります。 国庫負担額計算例（上記の例で） 　139 万円（調整対象医療費＝波及増）×0.78（国保実効給付率）×0.5（国庫負担割合）　　　　　　 ＝54 万2,100 円 ＜参考：自動給付方式（償還払いの変種）＞ 　長野県、奈良県では、「自動給付方式」が導入されました。 これは、窓口では一部負担金を支払いますが、申請した口座に数ヵ月後に自動的に償還される仕組みです。 　これも、国庫負担の減額調整を回避する苦肉の策となっていますが、 窓口でいったん自己負担分を支払うことには変わりません。