駅前糸脈

町医者をしながら世の中最前線の動きを感知、駅前から所見を発信。

明治ははるか遠くに

2008年04月30日 | 診療
 18年前開業した頃は、まだ明治生まれの患者さんがたくさんおられた。今はもう付き添いなしで受診される明治の人はおられない。明治人の薫陶を受けた人も少なくなりつつある。
 明治生まれの印象はまず第一に明るく強い、つまり前向きで愚痴が少なく強い信念と責任感があるということ。我慢強かったようにも思う。どこか長男長女の気質に通じるところがある。どうしてこんなに進行するまで受診しなかったんだろうかと思うような明治の生まれの患者さんを何度も経験した。なにこれくらいと我慢してしまったのだ。そうした特性の裏返しか、ちょっと困るところは頑固でやや独善的なところと言えるかも知れない。
 こうした印象は知らず知らずにメディアから得た情報や、明治生まれの患者さんを多く診た2,30年前の時代背景によって修飾されていると思うが、当たらずとも遠からずだろう。
 草田男の句が詠まれたのは意外に早く戦前だったと記憶する。もうそれから70年、明治は遠いどころか、遙か彼方に霞んでいるというべきかもしれない。平成生まれの人には明治は歴史の一部なのだろう。昭和も明治の謦咳接したのはかろうじて30年生まれまでくらいだろうか。今の研修医には想像できないだろうが、昭和一桁生まれの先輩達は教授室に入る時足が震えたと聞く。それくらい怖い教授が居たのだ。
 草田男の句には時間が遠いのと時代の精神が薄れてゆくの両方の思いがあると思うが、どんなものか。タメ口の患者やあれやこれやと神経過敏な患者さんの多い日は、はるか彼方の明治が懐かしく感じられる。
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動物園の旧友

2008年04月29日 | 診療
 不法侵入を防ぐため、個人識別に虹彩や指紋を利用する機器が出てきた。顔でないところが味噌だ。機械は顔では人を識別しにくいのだ(情報が不安定で量が多すぎるらしい)。人間は虹彩や指紋で、人を識別しないし、できもしない。人間は人を識別する時、顔を最大の手がかりにしているが、それだけではなく、雰囲気仕草話し方声音など、すべてを総合してその人らしさを抽出して瞬時に判定していると思う。
 30年ぶりに会った同級生。変わらない人もいるが見違える人や見る影もない人がいる。それでも数秒で99%は誰か当てることが出来る。面影を手がかりに、顔の変遷を類推することができるし、ただよう雰囲気、声音や話し方も30年前を一瞬にたぐり寄せてくれる。
 識別した個人には、それぞれ名前があるのだが、年を取るとこれが意外に思い出しにくい。名が体を表さないことが多いからだと思う。本のタイトルのように何か連想が働くようにつけてあると随分思い出しやすいと思うのだが。
 仕事がら千人近い患者さんをほぼ定期的に診ている。診察室に入って来られるとすぐ病歴が頭に浮かぶのだが、名前が出てこないことがある。最近少し増えてきた。町医者には定年がないので、こうした兆候を手がかりに引退時期を決めることになるんだなと覚悟している。
 名前に比べ雰囲気は内容に関係しているので、連想が働く。動物園へ行った時、もぐもぐ餌を食べている駱駝に会って、何だか急に懐かしい気持ちがこみ上げてきて、S君はどうしているだろうかなどと思うようなことがある。
 年古ると確かに名前は想起しにくくなるが、名前から想起される世界は広く深く味わい深くなるので、上手い具合に釣り合いが取れているとしよう。
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生活習慣に挑む

2008年04月25日 | 診療
 誰が命名したか生活習慣病、適切にしてちょっと不具合な呼称である。生活習慣が関わる病気であることを周知させようという狙いは概ね達成された。問題は習慣の解釈で我田引水、牽強付会に、習慣ならいつでも変えられるから大した病気でないと変えようと試みない人から、変えようと努力しても習慣だから変えられないんだと強弁する人まで、習慣が都合よく使われてしまう。いっそ生活源病、生活起因病、生活歴病ではどうかと思うこともある。言葉遊びのように見えて、言葉が時に異様な力を持つ国(他国のことはよく知らない)なので、命名には細心の注意が必要だ。
 健康保険を使わない生活習慣病対策を考えた。同様のアイディアをお持ちの関係者は多いと思う。費用対効果も良いはず。教育レベルが高く付和雷同しやすい国民性を利用し、日野原先生あたりに現代養生訓をテレビで流していただき、数カ月ごとにメタボ芸能人を変身させる企画。もっとラディカルには政令指定都市に自家用車禁入区域を設けて歩かせる。一食600カロリーあるいは塩分2g以上の外食には100円、1000カロリあるいは塩分3g以上の場合は200円の嗜好税を掛ける。大人の国のやることではないかもしれないが、我が国ならまんざらでもないのではと思う。
 ところで生活習慣とは何だろう。字面からわかった気がするが、医学的には幼い時からの生活歴の中で徐々に形成された意識下の行動パターンとでもいえばよいのか。実はこれを変えさせることは非常に難しい。しばしば隣のおばさんやみのもんたの言葉に苦杯を喫する。自分に都合のよい、近しく感じられる人の言葉を重んじるのは人の常。今までもこれからも、いかにして患者の意識と行動を変えるかが、町医者最大の課題だ。
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健康料理の先達

2008年04月25日 | 人物、男
 丸元淑生さんが亡くなった。享年74歳食道癌、ご子息の報告を読み、その死を迎える姿勢に感服した。果たしてその食生活の効用はどうだったのだろうか。たった一人の実例でその食生活を判断するのは科学的ではないが、丸元さんの姿勢にはそうした評価を受けて立とうとする意気を感じていたので、少し触れたい。もとより、丸元さんに関する知識は数冊の著書を読み、そのレシペをいくつか試みた程度で、特に詳しいわけではない。
 寿命には生活環境と遺伝が関与している。食生活の関与の割合はどの程度か、専門家にも明確な答えは未だないようだが、概ね三分の一くらいのようだ。ただ注意しなければならないのは、足を引っ張る悪い要素(たとえば喫煙)があると、折角の注意や努力が報われないということ。
 丸元さんは多くの文献を読まれ、身体によい食生活を発言し実行された。いくつかお勧めのレシペを試みたが、B級グルメの私にはもう一つの味わいだったことと、どこか微かに文学者の屈折と僅かに科学と別種の思い入れを感じたことで、そのまま受け入れることはなく、実効はどんなものだろうかと、横目で見ていた。その徹底性と実行力に、もう少し恵まれるかと思っていたので訃報に虚を突かれた。大数での統計的な評価とは異なり、個体の評価は本来ご自身に帰するもので、一読者が何か申し上げることではないが、享年になにがしか感慨を禁じ得ない。
 医学界もかなり遅れたが、抗加齢学会などで健康で長く生きる生活方法を模索し始めた。先達の一人として、どう思われていただろうか。
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書類の山で息切れ

2008年04月23日 | 医療
 信じられないかも知れませんが、医師が字を書いている(キーボードを叩いている)時間は専門科によって違うでしょうが、内科系町医者では実労働時間の半分を占めていると思います。70%がカルテの記載で、残りの30%は診断書、紹介状、介護意見書、生活保護関係書類、施設入所紹介状、訪問看護指示書、訪問看護師やケアマネージャへのファックス返信などなどです。カルテの記載は当然ですが、医学とは直接関係ない記録のための記録の部分は無くてもよいようにして欲しい。指示書や申請書類などには検査数値を書き写すなど医師でなくても書ける部分があり、忙しい時には負担です。経済的に余裕のある医師は事務員を増員して、そうした部分の書類作業をさせているようです。
 夕方医院を閉じた後も、医師は専門職ですから、勉強しなければなりませんし、医師会の仕事もしなければなりません。忙しい、ああ、書類が少ないと助かるなあと思うわけです。
 病院勤務医には医師会の仕事こそありませんが、上記の仕事に入院患者の診療、会議、研究発表準備、研修医指導などが加わり、しかも組織内の責任を負わされますので、消耗して、もう辞めたという人が続出するのは当然と思います。
 患者さんが多かったり、勉強会があったりでうっかり書類を貯めると大変です。書類の山に、つい息切れがして、こんなことのために医師免許をとったはずではないのにと思ってしまいます。
 書類には内容の重複や形式的な記載も多く、書式を変えれば20%は文書業務が減らせそうです。更にユニバーサルドキュメンテイションを採用し、カルテ(患者情報)をすべての医療機関で共有できれば、書類業務は半分にも減らせるのではないかと思います。そうすれば医師の診療以外の負担が減り、特に勤務医には朗報で、辞める医師も減るかもしれません。お役所は事務が得意のため、さまざまな改訂で事務量が増えても平然としています。冗談は寿下無だけにしていただきたい。診療する前に息が切れてしまいます。
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高齢者医療をどうするか

2008年04月22日 | 医療
 75歳以上を後期高齢者とした新しい医療制度が発足した。間際に名前が失礼?とゆうことで長寿医療制度に改名したようだが、図らずも福田さんのメンタリティと限界が見えた。
 医療制度の根本問題は決して難しくない。医療にはそれ相当の費用が掛かり、質の良いものほど高額になる。果たしてどの程度の支出と負担を妥当としますかとの問いに国民が答えれば良いのだ。医療は公共性が極めて高い。俺は二十年医者に掛かったことがないなどと豪語していたおじさんが、ある日突然末期の肺癌や結腸癌の肝転移で奥さんに押されて受診されることはよくある。どんなに頑健を誇る人も大丈夫、必ず死が訪れる。誰にも等しく医療が必要なのは明白。健康に生き、そして安らかに死にたいというのは国民の願い。
 厚生労働省には医療費の抑制が第一という暗黙の方針がある。本当に国民生活を脅かすほど医療費が嵩んでいるのか。誰がそれを判断するのか。政府には誰よりも何よりも説明責任がある。手の内を隠さず、わかりやすく議論して、英断を下さねば、日本の医療はどんどん偏在化し格差が拡大する。不都合に見えることを先送りや隠蔽しては、手遅れになるのは間違いない。
 姥捨て山などという表現にはきっとマスコミが虚しく浅薄皮相な批判を展開すると思うが、一見不当に見えることや嫌なこと辛いことも突き詰めて己のこととして考えなければ、やがて来る危機を乗り越えることはできない。
 親方日の丸は虚妄。親方は実は自分の分身、親方の病は篤い。情報を公開し、力を合わせて診断治療しなければ予後不良と町医者は診断する。
 
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何だか似ているぞ

2008年04月21日 | 
 直木賞の桜庭一樹と本屋大賞の伊坂幸太郎の写真を見て驚いた。なんだか凄く似ている。血の繋がりがあるのではないかとさえ思う。何処が似ているか、それは眼差し、いや眼光だ。顔の輪郭も似ている。個性的な美男美女と思う。
 いつもは、なんとか賞は読まないが、顔を見て読んでみることにした。文庫好き(吝嗇)なので、文庫を探した。桜庭さんの作品は上手く見つけられず、伊坂さんのオーディポンの祈り、ラッシュライフと重力ピエロを読んだ。私にはオーディポンの祈りが一番良かった。これを超える作品が書けているのだろうか?本屋大賞受賞作を読むかどうか微妙だ。桜庭さんの作品はどんなだろう、最後まで読めるか、楽しみだ。
 待合い室にいくつか雑誌が置いてある。ナンバー、サライ、暮らしの手帖、NAVI、ダンチューとナショナルジオグラフィック(これは数冊だけ)。それと絵本、サザエさんと赤塚不二夫の漫画。ひょっとしたら、患者さんたちの好みではないかもしれないが、自分も読むので自分好みにしてある。週刊誌は嫌いなのでない。テレビもない。
 よほど風邪でも流行らない限り、40分以上お待たせすることはないので、これだけあれば十分だと思う。本よりも知人友人とのおしゃべりを楽しむ患者さんも多く、診察室まで聞こえる大声で話す爺さんもいる。順番で呼んでも聞こえないほど難聴なのに、会話が成立しているのだろうか。順番の方は不思議なことに抜かされると直ぐ気が付くからいいのだが。
 まあ、小説より奇なりと言われる現世だが、待合室には安穏が望ましく、もし愛読者になっても待合室に桜庭さんや伊坂さんの本を置くことは無いと思う。
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町医者もプロ

2008年04月18日 | 医者
 町医者といっても内科(自分が内科医で他科の経験はないので)の話だが、そんな簡単な診察でちゃんとわかるんだろうかと訝しげな患者さんが時々居る。もちろん、わかるとも。
 プロの棋士が盤面を一瞥して、この一手ですねと指摘すれば驚くのに、町医者がちょいちょいと診察して、これは・・・ですねというと本当ですかと言う人まで居る。この辺りが町医者の辛いところで、だめ押しの検査を追加したり、病院を紹介したりしなければならないこともある。もしプロ棋士が考え込んだら、それはわからないからで、それは町医者も一緒なのだが、棋士と違い、町医者の場合は時間をかけて診察し、しばらく考えて結論(あまり自信のない)にたどり着くと高く評価される。どうしても医療には接遇の要素があるので、丁寧に時間をかけると三つ星***が付いたりする。やっかみで言えば、実力はそこそこなのに患者さんの多い医院もあるし、納得できないことに、実力はあるのにもう一つ患者さんが伸びない医院もある。まあ、そうしたことはどちらかというと例外のようだが。
 プロ棋士もそうらしいのだが、町医者はコレではないアレではないという省く思考過程(ほとんど無意識)が速いので、直ぐ二、三の可能性に絞り込め、早く結論にたどり着ける。省くと言っても、町医者のよく遭遇する病気はせいぜい三、四十で、知っている病気も万病の内、四、五百と言ったところだから、驚くことはないかも知れない。ただ経験を積んで、それぞれの疾患のバリエイションを把握しているから、もう少し鑑別している数は多いかも知れない。それと、これが肝なのだが、正常範囲が掴めているのが大きい。新米の医者は人三化け七に惑わされてしまう。
 しかしまあ、プロを任じていても、残念ながら直ぐわからないことも結構ある。
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PDAで生きる

2008年04月16日 | 世の中
 人間万事塞翁馬と言います。確かに振り返ればそうだなあと感じますが、生き生きと生きてゆくにはちょっと違う見方も必要と思います。
 長い臨床経験から、確率を考え、程度を見極め、結果を鑑賞する能力を養うことが、生きる知恵と見付けました。万が一よりも千が一、百が一に備える方が効果的です。万が一が柔らかな脅しや逃げ道に使われることがあります。万が一と言われたら、どれくらい万が一か聞き返すのが良いのです。日本人は白黒を付けず、灰色決着を好むと言われますが、正確には曖昧で済ますのを好んでいるのだと思います。群れて生きるための技術かもしれませんが、もう一歩踏み込んで灰色の程度を見極める必要があります。曖昧では次の一歩が踏み出せません。灰色の程度がわかれば、次の一歩の踏み台にできます。確率と程度がわかったら、その意味を鑑賞(評価、吟味)して決断し、その結果を鑑賞(味わい、感謝する)する能力が生きることを豊かにすると思います。別に医療の現場に限らないと思いますが、決断を促すために言い切り、訴訟を恐れるために可能性を並べる傾向があります。決める前に十分見極め弁えることです。
 人間の予知能力など多寡が知れているとしても、たとえ禍福があざなえる縄としても、確率と程度を把握しそれが使われる背景を考慮して決断し、結果を鑑賞する余裕を持つことが生き生きと生きる知恵のように思えます。
 角を矯めて牛を殺すと言います。ほとんどの医師は何とか役立ちたいと備え待っています。医療に(限りませんが)PROBABILITY,DEGREE、APPRECIATIONで向き合っていただければと思います。
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遅れて来たイタリアン

2008年04月15日 | 旨い物
 学生時代のナポリタンといえば、既に茹でて絡まっているスパゲッティを一塊り摘み上げ、おもむろにほぐしながらバターで炒め、タマネギとピーマンやシャンピニオンを少し加え、最後にトマトケチャップで和えて出来あがり、コッテリとそれなりに美味しかった。脇見をしながらでも食べられ、牌を摘んでいる時など結構人気があった。それが二十年くらい前から、徐々に本格イタリアンが出現、茹で上げが主流となった。今では昔懐かしいベトベトナポリタンは絶滅危惧種になりつつある。
 40年前には本格的なイタリアンレストランは少なく、圧倒的にフレンチが多かった。もっともどちらにも自前で行ったことはなく、一人前何千円なんて食事があること自体、不思議だった。
 今ではフレンチよりもイタリアンレストランの方が多くなった。イタリアンが出遅れたのはたぶん和風スパゲッティがイタリア料理の代表と思われ、レストランで食べるほどのものではないと見なされたからだろう。1980年代になって海外旅行が手軽になり、イタリア滞在経験者が増えるにつれ、イタリア料理の素晴らしさがわかり、テレビなどマスコミで紹介されイタメシブームが起きた。味もさることながら、お値段もフレンチよりややお手軽なのも、ブームに拍車をかけたのだろう。
 味覚というのは不思議だ。最初ゆであげスパゲッティを食べたときは少し物足りなく感じたのだが、二三度食べる内に素材の持ち味、麺の歯ごたえと喉越しの気持ちよさを美味しく感ずるようになった。こってりソースの伝統的なフレンチよりも、元々日本人の味覚に向いていたのかもしれない。連れ合いと出かけ、お互いの注文を取り分けて倍の味を楽しむ、これもイタリアンの良さだ。
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