医療費の不思議

　天丼の値段は安くて六百円、高くて二千円くらいだろう。かなり値段に幅があっても、お客さんは実際に食べて評価することができる。満足すればまた来るだろうし、もう一つと思えば他の店にゆくだろう。そして値段は概ね材料費、手間、技術料に比例している（と思う）。ところが医療費は何処で診てもらっても（医院と総合病院では異なる）診察料と処方料は同じだ。値段に差が出てくるのは施行された検査や処方された薬が異なるからだ。天丼に比べれば評価は難しいと思うが、それでも診療の評価がされて、ある程度は医院も選ばれる（地域によっては選択するほど医療機関がないところもあるし、医院を変えるのには勇気もいる）。
　なんだ似たようなものだ、と思われるだろうか。全然違うのである。プロの料理人なら同じ味の天丼を同じテンポで作ることができるだろう。そして十年修行を積んだ料理人と一年目では味が違い、年期の入った方がおいしく良い値段で提供できると思う。ところが医療では一人一人病気も違えば診察の手間も診断の難しさも異なるのに同じ診察料なのだ。そしてベテランの医師の方が効率よく診断できることが多いので、合計の診療報酬は逆に安くなってしまう。どうしてこういうことになっているかというと、医師の能力評価と患者さんごとの診察料を見積もるのとが難しいからだ。卒業十年を過ぎた医師の能力判定は方法も実施も難しい。診察料を一定でなく例えば五段階に分けて、医師に判定させれば、相当のばらつきがでるだろう。そしてその判定が妥当かどうかの検証は極めて困難で調査には手間暇がかかり、守秘義務や個人情報の壁から実際には不可能だ。
　そのために一律概算平均を見なして料金が決まっているわけだ。なんだか非常に不自然で自由競争原理から外れた値段の決まり方だなあと思われるかもしれない。実際、そうなのである。医療の値段は政府（厚生労働省）が公的に無理矢理帳尻から一律概算方式で決めている（形は支払い側と医療提供者の協議となっている）。　来年度から医療制度が見直され、新たな診療報酬体系となる。その内容は、とにかく医療費を削ろうとして、今まで以上に医学的に不合理なものが多く、医師としては受け入れ難い。
　そんなに不満があるなら、評価を市場に任せればよいではないか思われる方もおられるであろう。確かに、それは一つの選択に見えるが、人間を診てきた医師には、そんなことをすればどうなるかが予測できるので（映画シッコのようになる）、それは望まない。医師は国民大多数の医療を守るために国民皆保険制度を維持しながら、よりよい医療ができることを望んでいる。矛盾したことを言っているようだが、人間はそうしたものだ。歴史から学んで欲しい。我々は綱渡りをしてきた。これからも綱渡りをしてゆくのだ。

言葉を診る

　駅前のせいか、周辺にはアパートが多い。数十年前までは農業が多い土地柄だったのだが、今は専業農家はほとんどなくなった。田畑がアパートに代わり、脇に残った狭い田畑をじいさんばあさんが細々と面倒見ている。アパートの住人には転勤族が多く、時々腹痛や風邪で受診される。見慣れない名字と言葉の違いで、土着の人でないのがわかる。診察の終わりにどこから来たのか、当てるのを楽しみにしている。県まで当てるのは難しいが、地方は７割方当てることができる。アクセント、なまり（発音）、地方特有の言葉がその手がかりだ。若い人は標準語に近い人が多くわかりにくいが、それでもなにげない語尾や単語で出身地がわかることがある。年配者にはもう越してきて３０年、４０年経っていても故郷の言葉が明確に残っている人がおられる。よく言われることだが、関西の人は自分のなまりをほとんど気にされない。東北の方は気にされる方が多く、当てても余りよい顔をされない。誰が聞いてもなまりがあるのがわかると思うのだが、ご自身はほとんどなまりがなくなったように思われており、怪訝な顔をされるから不思議だ。
　自分は特別音感にすぐれているわけでもないし、旅行も好きだが何処へ行っても一カ所に長く居るわけではないので、どうして地方の言葉に詳しくなったのかよくわからない。ただ、故郷を離れた所に落ち着いたせいか、土地柄には非常に興味あり、住んだことのない土地の話を聞くのが好きだ。でもまあ、あまり根掘り葉掘り聞くのは感じの良いものではないので、反応を見て、よくわかりましたねと乗ってくる人にその土地のことを聞かせてもらうようにしている。