静か秋雨

　朝のニュースは羽田空港新国際ターミナル開業の景気付け。
　外は秋の雨。こんな折の外来、スタートの患者少なめ、飛ばしすぎると研修医が来る前に減ってしまうとややゆっくり。
　某外国から帰って来た方、出血斑。
　血液検査で目立つ異常はなく、「分かりませんと言っていいですか？」と研修医。
　「もちろん、ＯＫ。分からないときは分かりません、そして考えられそうなことを話せばいい。緊急性はなさそうだから、経過観察。ただ、急な不調時は来てと言い添えとく。」
　今日はその他、目立つ患者さんもなく、そんな時はきちんと通常の診察実習を繰り返せばいい。
　昨夕の気胸の方、予想通りの軽快傾向にあり順調。
　その研修医、度胸だけは付いたかな？
　夕方からは、健診残務整理とまとめで帰宅時、雨は止んで夜の曇天。

　帰ってＴＶをつけると、中日は今日も勝ちそうな展開、巨人は勢いなし。
　そのまま中日の勝ち。この落ち着いた試合だったら、ロッテもきつそう。

※　羽田空港、広げれば広げるほど、横田空域はジャマなはず。

研修医試練

　以前、鎖骨下静脈穿刺を行い、カテーテルの方向が上大静脈ではなく、内頚静脈から頭部方向に向かっていたのを、上大静脈方向に入れ替える手技処置を夕方実施。
　もちろん、研修医にやって貰う。
　裏小技を教えて行うもうまくいかず、この方法は失敗。
　その場合は、最初から再穿刺となる。
　研修医は麻酔針で探っていって、静脈を当てるが太めの本穿刺では入らない。
　そのうち、患者さんの指につけていた動脈血酸素飽和度が下がり始め、研修医告白「さっき、空気が引けた。」
　酸素吸入を始め、穿刺を少し急がせるが、そのプレッシャーかもがきからはい上がれない。
　「替わりますか？」と言って交代。
　研修医の穿刺部位はやや遠すぎの様。手早く入れて、胸部レントゲン写真を早めにと連絡。
　さっきの動脈血酸素飽和度低下は穿刺手技による“気胸”の疑い。
　呼吸音を聞くと、明らかに片方の呼吸音が弱く、そちら（穿刺した胸）の気胸が濃厚。
　胸部レントゲン写真で診断確定。
　再度、研修医登場。今度は気胸の胸に少し太めの管を入れて脱気処置をして貰う。
　直前講義で入れ知恵をし、皮膚と胸膜の麻酔だけは十分にするようにダメを押して開始。
　麻酔が効いて、痛みさえ感じなければ、患者さんは結構待ってくれる。
　今度は目標は大きく、出血さえ気をつければ、的は外れない。
　時々口出しをして完了。
　２時間余りの間に、鎖骨下静脈穿刺と胸腔穿刺と二つの手技を行って、まとめて知恵と技術を学習したハズ。
　もちろん、側でみてるとはがゆいけれど、この試練を経てうまくなる。
　失敗ほど学ぶモノは多いと格好付けすぎだった。

　今日の外来、再来予約でまあ順調だが、少しずつ悪くなる方・良くなってこない方もいて、現実は厳しく難しい。　

※　セ・リーグＣＳファイナル、巨人にはロッテが見せた勢いは感じられず、試練。

ミラクル・ロッテ

　某ネットの表現、確かにそう。　
　パ・リーグの終わりから、追い詰められた土壇場、土俵際で踏ん張って勝つ。
　今日は平日だったが、仕事を終えて早々と帰りＴＶ、合間にビールと夕食。
　昨日の第五戦の終わりを見た人の多くは、ロッテの勢いを感じ、明日も勝ちそうを感じた。
　時々抜けたが、重い“緊張戦”は五回の表。
　ホークスのエース、ストライクが入らなくなり、力むとボール、置きに行くエースらしからぬ球。それではと力むと、悪送球。バッターがよけたら暴投、僅かに当たって死球で押し出し、プロ・エースでも心中乱れる。
　ここが替え時と思ったのに、ホークス監督は投手を替えず続投。更に四球・安打と半さらし者。つなぎ投手も昨日打たれた中継ぎ再登板、間違っている。
　やはり打たれて、ここでホークスは負け確信、外から見てると何でも言えるけど、中にいると周囲が分からなくなる“ＫＹ”。
　対して、粘り腰のロッテは集中、まとまって良かった、このＣＳファイナルは好試合。
　ロッテファンでもないけれど、ここまで来たら、セ・リーグ覇者にも勝って、“ボビー・バレンタイン”前監督に報告期待。

　仕事は４時ギリギリまで解説があり、４時から会議に際どかった。
　会議は議論が少なくぶっ飛ばして早め終了。
　胃瘻栄養、初日はうまくいった。
　自分に“ミラクル”そんなモノはない。

※　“Ｋ”首相の経済はよく分からん、ここにもミラクルなさそう。

胃瘻栄養

　さすがに朝の気温は下がってきて、出勤は上着。
　“少しよくなって欲しい方”は更に改善傾向。　
　スタッフから午後にカンファレンスをしたいと言われ予定。
　経口摂取が出来なくて、胃瘻からの栄養注入だがどうも口の方に向かいやすいようで問題がある。
　胃に直接栄養を流し込むのが何故か口の方に流れていってしまう。
　口から食道、胃袋の順に上から下へのはずが、時々逆流。
　そこで栄養剤の粘性を高めてみてはどうかという提案。
　よく分からん時は、よかれと思ってなんでもやってみる。

　口から食べられなくなるのは、それなりの事だけれど、どこまで補助していくかも問題。
　ロッテはよく耐えて勝利、勢いで勝てたらラッキー。

※　中国のデモ、考えてみれば“愛国デモ”ばかりで他はゼロ。

スキャナー整理

　今日も昨日の続きのような天気で曇り、時々晴れ。
　時間があったので、雑誌から写すよりも複合プリンターでページスキャン。
　数ページ、きれいにＰＤＦ記録に変換できるが、枚数が多いと時間が掛かる。
　確か、どこかで沢山の蔵書をスキャンするには、自動ページ送りスキャナーも書いてあったが高すぎて無理、図書館に任せる。
　現実には精々１０枚位を手で画面に合わせてスイッチ・オンを繰り返す。
　これ以上は疲れがでて、ずれて雑になり、その数枚で終了。
　これだけでも、元の資料は廃棄、整理済み。折を見て、繰り返す。
　スキャンする気にもならないモノはやがての廃棄候補。
　複合プリンター、折角の複合部分も利用価値が十分あった。

　合間に、セ・パのＣＳステージを見ながらで、ロッテは最終回危なかったがよく踏ん張った。阪神は先行リードを守れずにホームゲームで逆転負け、先の西武がロッテに負けたのと同じ格好、連敗ちょっとカワイソウ。
　いずれもシーズン中よりも短期集中で気負いが過ぎると空回り。
　ＨＰジャパン女子オープンテニス、伊達選手に期待したが、力尽きてしまった。
　でも、某ビールメーカーの“フリー飲料”ＣＭをコートで見せる模様。　

※　沖縄不発弾処理、熟成６５年１００kgクラスター不発弾。

抗生剤の使い方復習

　今日も朝のうち、少し空気は冷たそうだったが、すぐに気温は上がり散歩は汗ばむ。
　雑誌の整理をしていて、抗生剤使い方の文。
　普段の診療でついつい、まさに安易に処方。
　抗生剤は細菌を抑えるために使うので、細菌感染以外に効果は期待できない。
　でも、もしかしたら細菌感染かもと、抗生剤処方慣れの患者さんの薬希望が合致して、前記の様。
　インフルエンザへのタミフル処方でも、ほんとにインフルか否かはの判断は早ければ早いほど難しい（迅速診断は発症初期では判定ができない）が、早期投与ほど効果が期待できる。
　その早期に確定診断が出来るか。学校のクラス感染などの集団からの一人なら間違いないが、単発インフルかもなら決め手は無く、直感的印象と不安の解消辺りがより所。
　風邪を引いて、のどが痛くなって、ここに細菌感染が重なっているか否かの即断は困難。すると、つい無難な道を選びたくなる弱くて悪そうな習慣。
　まあ、この時に広い細菌対象に強く効く薬ではなく、咽頭感染辺りの細菌を対象にした抗生剤を処方するのが現実的落とし所。
　この判断は、患者さんへの問診と咽頭周辺の診察で決める。
　弱気が出ると上気、強気が出ると精々対症療法で経過観察。
　この辺りの基本的な抗生剤の使い方を思い出させてくれた。
　出回っている抗生剤は山ほど、その中でよく使い慣れているのは１０にも満たないが十分、今日の学習はこれだけ。

　夕方も散歩に出たが、さすがに夕日が低く感じられる。
　
※　ロッテ、ＣＳ第一ステージの勢いにかげり。

週末の抜け落ち

　“少しよくなって欲しい方”は確かに快報に向かっている気配でやや安堵。
　“後者の方”は、午前中の検査で診断をする方向指針が見えてきて、ほぼ確定。
　診断がはっきりと絞り込めないときは、一つずつ消去して詰めていく。
　昨日の鎖骨下静脈穿刺をした方、一晩で自己抜去（自分で抜いてしまう）し、近日中に再穿刺かも。その場合、抜いた刺入点が目印となる。
　点滴治療中の方は、改善が遅そう。
　医療諸雑務が細切れでつながり、エコー説明に抜けが出てしまい、反省、後のレポートで修復するしかない。
　月曜日が異様に蒸し暑かった今週は何か疲れ感があり、重症患者さんはいないのでまあ週末は休めそうな見込み。

※　チリ鉱山落盤救出、言われてみれば救出費用と事故責任費用などの後始末もある。

診療丸投げ

　今日は新患外来で、丸投げ２例。
　“検査したから結果説明等ヨロシク”、夜来て“朝になったら外来受診して”
　自分の考えで検査計画を立てたのなら、その始末までみてくれないと、診療イメージが続かない。
　たいしたことなくて夜に来た方なら、普通の時間に出直してでいいけど、この方は結構体調悪めで、もしその後悪化してたらマズイ。こんな場合は入院させて経過観察としておくれ。
　色々大変かもしれないけれど、ほどほどの責任はある。今更ながら、ちょっとガッカリ。
　後者の方、入院。

　午後に鎖骨下静脈穿刺特訓。手つきを見ていると、どうも迷走的穿刺。
　鎖骨を確認して、少しずつ下方へ探索していくという事が不十分。
　迷路から出てこられずに、チェンジ＝交代して、見本手技で終了。
　反省と評価で次回に期す。

　“少しよくなって欲しい方”はもう少し良くなって来て、期待できそう。　

※　チリ鉱山落盤救出は劇場化してしまったが、無事完了。

栗をもらう

　昼食後、廊下で元患者さんから呼び止められて、「先生、栗持って来たんだけど・・・」の好意的言葉。
　これは頂かないと患者さんの折角の好意に反してしまうと直感的印象。
　きっと、どうしても食べて欲しいと持ってきてくれたハズ。
　聞くと、以前患って私の診療を受けた折に栗の木を植え、それの実がなったという。
　だったら尚更その気持ちに応えないと、見るとすごい立派な出来映えでそこらの店には見かけない位。
　「どれ位出来たんですか？」
　「１００キロ・・・」
　「スゴイですね。」・・・と、二袋を頂いた。
　一袋はスタッフに渡し、一袋を頂いて、後日感想込めてお礼を言わないと。
　このお礼を言うためには、やっぱり少しは食べてないとほんとのことは言えない。
　口だけだと、何となくばれてしまう。
　初めての診察から、もう昔何年たったかという程だけど、そんなに印象が良かったとは秘かなうれしい思いに照れる。
　
　宵の刻、近隣で勉強会の講演。話し終わって、やはり質問は出ない。もちろん手を挙げて一つ質問。何でも聞けばいいのによく分からん。
　明日は若いのと鎖骨下静脈穿刺特訓の第一号。

※　昨年のインフル、輸入ワクチン廃棄仕事は役所の仕分けに入れたら。

職場体験学習ニュース

　福岡航空交通管制官、職場体験学習で中学生２人にメモを渡し、航空機２機に管制指示を出させた。
　内規の禁止に反する行為らしいが、後ろにきちんと責任者が居て、その監督の下に指示を出し、職場体験をさせた。
　これを知った上司が中学生に口止めして“隠そう”としたと言う行為がまさに純日本的。
　やってしまったことに対して、上司は内規に反しても、未来を任せる中学生に社会をみせる役割は十分あったと部下不問で報告すれば、今回はそのままで済んだかも。
　病院でも職場体験中学生が来て、互いに問診や血圧測定などはやって貰う。
　直接患者さんにかかわることはないが、医療現場の危なくない範囲を体感することは、いくら言葉で教わっても理解できないのは事実。
　今回もお客さんを乗せて操縦させたならマズイが、言葉のやりとりを監督下にやって貰うのはそれ程ではない。
　ただ一つだけ、受ける側の飛行機の操縦士にも教えてあげておけば良かった。
　危険のない範囲で社会を知るのは、きっと役に立つ。
　自分が学生の頃は結構おおざっぱで、学生なのに実際の手術時の皮膚を縫わせて貰ったことがある。将来医師になる、そして、指導医師のもとだけど、私の同時代の人はほとんど全員やってるはず。
　言葉の伝達は、後ろの管制官が間違えてたらすぐに助けられる監督下だから、甘いかもだけどまあいいんじゃない、ただし、次回からの職場体験はよく計画しておくこと。

　午後半ば、若いのと鎖骨下静脈穿刺。若いのは迷い道に入り込んで、とうとう動脈穿刺。動脈血を白衣に浴びて、“１０分圧迫”で一時停止。
　その間に交代準備、ちょっと差を見せて刺入し、カテーテル挿入は若いのに交代。
　「鎖骨下静脈穿刺、特訓しよう。」と伝える。
　あの“少しよくなって欲しい方”、今日の検査で僅かに軽快傾向。このまま行けば良くなるが、耐えて待機。

※　“Ｃ”当局「不世出の領導者を迎えたわが民族の幸運」と余りにも気恥ずかしい。