安全とリスク

　昨日は安全とリスクのついての講演会。
　開始早々「火事になったとき、消火器はどこにあるか知ってますか？」の質問。
『知ってるわけないと言うか、全く記憶にない』と思ったのが会場の殆ど。
　日常につながってないと、記憶からは消えてしまう。
　次いで、「安全なんてものは存在しない、リスクは常にある。だから、そのリスクを減らしていく。」と語ってくれた。
　一般には自分は安全の上に立っているつもりだけど、見方を変えるとリスクが出てきてないだけとも言えよう。
　そのリスクを起こりにくくしようと言う話。
　昨日のことで、かなりは忘れてしまった。
　ま、ミスは必ず起こりうると考えながら、そのリスク軽減を練っていく。
　
　私も一昨日のミスは病棟の指示入力忘れ、昨日のミスは胃管挿入がやや浅く入れたものが逆流してしまった。
　後者のミスは、ひどいと窒息や肺炎を引き起こす可能性がある。
　窒息なら訴訟や新聞沙汰もあり得る。
　これ位、ミスは危険と隣り合っている。挿入後に空気を送って、胃に入る空気のアブクの音は聞いたのだけど、入っていたのがごく短くふとしたことで抜けそうになったのだろう。余裕あるほど十分入れておくべきだった。
　この件で今日も出勤、胃管の入れ替え。
　やろうと思ったら管がない。それで隣の病棟に聞きに行ってもらったら、来週（二日後）使うので貸せないと断られた。
　『えっ？』、明日でなく来週なら補充を回せば間に合うはずなのに『何で？』。
　もめると時間がかかるし、休日なので倉庫は閉まってるし開けてもらうのは手間、自分であちこちの病棟を探す。
　この融通のきかなさが、手間を増やし、時間を無駄にさせてるはず。　

※　講演の内容は殆ど忘れたけど、覚えなくていいということを思い出させてくれた。