Movement Disorder Societyが主催する国際学会に初めて参加した．学会の企画のなかで一番盛り上がるのが，世界各国の学会員が症例ビデオを持ち寄り，運動障害のエキスパート5人が，その特徴や診断を議論するVideo Challengeだ．最も興味深い演題が後日表彰されるため，各国プライドを掛けてこのイベントに臨むそうだ．珍しくて役に立つ症候のビデオが見られるだけでなく，エキスパートがどのように診断に迫るのかを学ぶことができる．6月19日の夜，ワインや軽食が振舞われたあとの午後8時から開始され，終了は10時を過ぎていた，しかしホスト役のAnthony Lang，Kapil Sethi両先生の司会は軽妙で，また症例も分からないものばかりで，あっという間に時間が過ぎた．さてどんなビデオが提示されたが，12例をご紹介したい．言葉による説明では分かりにくいと思うが，ぜひキーワードを頼りに診断を考えていただきたい（結構，マニアックですが・・・）．
【問題編】
Case 1（英国）
18歳男性．眼球が上下や左右，寄り目などに固定される．2～3日に1回発作的に起こり，数分から数時間続く（Episodic Oculogyric crisis）．発作時に口に手を入れるような緊張や異常な姿勢を伴う．てんかん？ジストニア？髄液5-HIAAが低下．脳波異常なし．
Case 2（カナダ）
46歳男性，ジストニアによる開眼困難，アパシー，構音障害，applause sign陽性，失調歩行，頸部ジストニア，視運動性眼振消失，MRIにて両側基底核のT2低信号（パンダ様），皮膚生検にて診断．
Case 3（アイルランド）
41歳，流暢性の低下が見られるする原発性進行性失語（FTD的），小声，小字症，認知機能低下，MRI上の白質の中等度の信号変化．
Case 4（ドイツ）
25歳女性，3年の経過で動作誘発性の失調歩行，腱反射消失，MRIでは歯状核，錐体路，後索に異常信号，MRSにて乳酸ピーク，アセタゾラミド有効．
Case 5（インド）
23歳男性，13歳視力低下，14歳全身痙攣，23歳不眠，記憶障害，視神経萎縮・網膜症，手をよく洗う強迫性障害，ミオクローヌス，舞踏運動，パーキンソニズム（akinetic rigid syndrome），MRIでは大脳萎縮と白質変化．
Case 6（スペイン）
家族性の認知症＋パーキンソニズム（akinetic rigid syndrome）．後者はL-dopa抵抗性．
CTでは小脳＋大脳萎縮，軽度の白質の低吸収域，MRI拡散強調画像でprion病様高信号
Case 7（オランダ）
27歳男性，本態性振戦（ミオクローヌス的），ジストニア，軽度の自閉症，気管支喘息，失調，遺伝子診断でFXTASは否定．
Case 8（日本）
52歳女性，9歳，頸部不随意運動，12歳右手→全身へ波及，47歳失調，激しい運動時の振戦，家族歴なし．進行性ミオクローヌス＋失調を主徴とする．
Case 9（国名？）
32歳男性，家族内類症あり．13歳，進行性の筋緊張亢進，痙性のため膝折りできない，嚥下障害．
Case 10（ブラジル）
59歳女性，急性発症の他人の手徴候．
Case 11（英国）
45歳男性，奇形症候群（副甲状腺・胸腺無形成症，特有の顔貌），病初期はL-dopa有効のパーキンソニズム（左手の無動・振戦）．
Case 12（国名？）
性染色体劣性遺伝，急性溶血性貧血，痙攣，認知機能低下．
【解答編】
Case 1；AADC（芳香族アミノ酸脱炭酸酵素）欠損症
常染色体劣性遺伝の先天性代謝異常，Oculogyric crisisと呼ばれる異常眼球運動を発作性に呈する点が特徴的．
Case 2；神経セロイド・リポフスチン症（NCL）
知能・運動の退行，てんかん，視力障害を主徴とする．遺伝子異常により10のサブタイプに分類されているが，乳児型，後期乳児型，若年型が主要な臨床病型であるが，成人例もありジストニアを呈する．病理学的には，自家蛍光を有するリポフスチン顆粒のリソソーム内への蓄積と神経細胞の変性を特徴とする．
Case 3；神経軸索ジストロフィーを伴う遺伝性白質脳症（HDLS）
Colony stimulating factor 1 receptor（CSF1R）遺伝子変異による，最近，注目されている白質ジストロフィー．
Case 4；Leukoencephalopathy of brainstem and spinal cord involvement and elevated lactate (LBSL; DARS2 mutation)
LBSLは稀な常染色体劣性遺伝疾患で，原因遺伝子はmitochondrial aspartyl-tRNA synthetase（原因遺伝子DARS2は2007年に同定）．進行性痙性失調症を呈し，MRIでは複数のlong tractの異常信号を伴う白質病変が特徴的．
Case 5；亜急性硬化性全脳炎（subacute sclerosing panencephalitis; SSPE）
麻疹に感染してから数年の無症状の期間を経て，神経症状が出現・進行するミオクローヌス，舞踏運動，アテトーゼ，失調，痙攣．，髄液麻疹ウイルスIgG陽性．
Case 6；Gerstmann-Sträussler-Scheinker病（Y218Nミスセンス変異）
GSSの特殊な病型で，アルツハイマー病やFTDの診断基準を満たしうる認知症を主訴とし，かつパーキンソニズムを呈する病型．
Case 7；Klinefelter症候群
X染色体過剰の47, XXYの染色体構成をもつ，不随意運動（ミオクローヌス，ジストニア）を合併しうる．
Case 8；Mutations in SCA6 and MRE11 (Ataxia telangiectasia-like syndrome)
Ataxia telangiectasiaは常染色体劣性遺伝，責任遺伝子はATMでDNA損傷修復反応に関与する．二本鎖DNA切断はMre11/Rad50/NBS1(MRN複合体)によって感知され，ATMを損傷の場に誘導する．このMre11に遺伝子変異を原因とする疾患はataxia-telangiectasia-like disorder (ATLDと呼ばれる．本例ではさらにSCA6の遺伝子変異も合併し（double mutation），失調症状に関与したものと考えられる．
Case 9；Spastic ataxia-1（SPAX1 mutation）
常染色体優性遺伝形式の痙性と失調を主訴とする．
Case 10；クモ膜下出血
Case 11；22q11.2欠損症候群
遺伝子異常に起因する奇形症候群の一つ．かつてCATCH22（Cardiac defects，Abnormal facies，Thymic hypoplasia，Cleft palate，Hypocalcemia）という名称で知られていた．有名なDiGeorge症候群（副甲状腺・胸腺無形成症）は本症候群の一部．知的障害以外に，パーキンソン病の危険因子となることが近年，報告された．
Case 12；ホスホグリセリン酸キナーゼ欠損症
伴性劣性遺伝，乳児期から溶血性貧血，認知機能低下，痙攣，脳卒中を来す。血液異常に乏しく，筋痙攣，繰り返すミオグロビン尿のみをみる筋型もある．
【問題編】
Case 1（英国）
18歳男性．眼球が上下や左右，寄り目などに固定される．2～3日に1回発作的に起こり，数分から数時間続く（Episodic Oculogyric crisis）．発作時に口に手を入れるような緊張や異常な姿勢を伴う．てんかん？ジストニア？髄液5-HIAAが低下．脳波異常なし．
Case 2（カナダ）
46歳男性，ジストニアによる開眼困難，アパシー，構音障害，applause sign陽性，失調歩行，頸部ジストニア，視運動性眼振消失，MRIにて両側基底核のT2低信号（パンダ様），皮膚生検にて診断．
Case 3（アイルランド）
41歳，流暢性の低下が見られるする原発性進行性失語（FTD的），小声，小字症，認知機能低下，MRI上の白質の中等度の信号変化．
Case 4（ドイツ）
25歳女性，3年の経過で動作誘発性の失調歩行，腱反射消失，MRIでは歯状核，錐体路，後索に異常信号，MRSにて乳酸ピーク，アセタゾラミド有効．
Case 5（インド）
23歳男性，13歳視力低下，14歳全身痙攣，23歳不眠，記憶障害，視神経萎縮・網膜症，手をよく洗う強迫性障害，ミオクローヌス，舞踏運動，パーキンソニズム（akinetic rigid syndrome），MRIでは大脳萎縮と白質変化．
Case 6（スペイン）
家族性の認知症＋パーキンソニズム（akinetic rigid syndrome）．後者はL-dopa抵抗性．
CTでは小脳＋大脳萎縮，軽度の白質の低吸収域，MRI拡散強調画像でprion病様高信号
Case 7（オランダ）
27歳男性，本態性振戦（ミオクローヌス的），ジストニア，軽度の自閉症，気管支喘息，失調，遺伝子診断でFXTASは否定．
Case 8（日本）
52歳女性，9歳，頸部不随意運動，12歳右手→全身へ波及，47歳失調，激しい運動時の振戦，家族歴なし．進行性ミオクローヌス＋失調を主徴とする．
Case 9（国名？）
32歳男性，家族内類症あり．13歳，進行性の筋緊張亢進，痙性のため膝折りできない，嚥下障害．
Case 10（ブラジル）
59歳女性，急性発症の他人の手徴候．
Case 11（英国）
45歳男性，奇形症候群（副甲状腺・胸腺無形成症，特有の顔貌），病初期はL-dopa有効のパーキンソニズム（左手の無動・振戦）．
Case 12（国名？）
性染色体劣性遺伝，急性溶血性貧血，痙攣，認知機能低下．
【解答編】
Case 1；AADC（芳香族アミノ酸脱炭酸酵素）欠損症
常染色体劣性遺伝の先天性代謝異常，Oculogyric crisisと呼ばれる異常眼球運動を発作性に呈する点が特徴的．
Case 2；神経セロイド・リポフスチン症（NCL）
知能・運動の退行，てんかん，視力障害を主徴とする．遺伝子異常により10のサブタイプに分類されているが，乳児型，後期乳児型，若年型が主要な臨床病型であるが，成人例もありジストニアを呈する．病理学的には，自家蛍光を有するリポフスチン顆粒のリソソーム内への蓄積と神経細胞の変性を特徴とする．
Case 3；神経軸索ジストロフィーを伴う遺伝性白質脳症（HDLS）
Colony stimulating factor 1 receptor（CSF1R）遺伝子変異による，最近，注目されている白質ジストロフィー．
Case 4；Leukoencephalopathy of brainstem and spinal cord involvement and elevated lactate (LBSL; DARS2 mutation)
LBSLは稀な常染色体劣性遺伝疾患で，原因遺伝子はmitochondrial aspartyl-tRNA synthetase（原因遺伝子DARS2は2007年に同定）．進行性痙性失調症を呈し，MRIでは複数のlong tractの異常信号を伴う白質病変が特徴的．
Case 5；亜急性硬化性全脳炎（subacute sclerosing panencephalitis; SSPE）
麻疹に感染してから数年の無症状の期間を経て，神経症状が出現・進行するミオクローヌス，舞踏運動，アテトーゼ，失調，痙攣．，髄液麻疹ウイルスIgG陽性．
Case 6；Gerstmann-Sträussler-Scheinker病（Y218Nミスセンス変異）
GSSの特殊な病型で，アルツハイマー病やFTDの診断基準を満たしうる認知症を主訴とし，かつパーキンソニズムを呈する病型．
Case 7；Klinefelter症候群
X染色体過剰の47, XXYの染色体構成をもつ，不随意運動（ミオクローヌス，ジストニア）を合併しうる．
Case 8；Mutations in SCA6 and MRE11 (Ataxia telangiectasia-like syndrome)
Ataxia telangiectasiaは常染色体劣性遺伝，責任遺伝子はATMでDNA損傷修復反応に関与する．二本鎖DNA切断はMre11/Rad50/NBS1(MRN複合体)によって感知され，ATMを損傷の場に誘導する．このMre11に遺伝子変異を原因とする疾患はataxia-telangiectasia-like disorder (ATLDと呼ばれる．本例ではさらにSCA6の遺伝子変異も合併し（double mutation），失調症状に関与したものと考えられる．
Case 9；Spastic ataxia-1（SPAX1 mutation）
常染色体優性遺伝形式の痙性と失調を主訴とする．
Case 10；クモ膜下出血
Case 11；22q11.2欠損症候群
遺伝子異常に起因する奇形症候群の一つ．かつてCATCH22（Cardiac defects，Abnormal facies，Thymic hypoplasia，Cleft palate，Hypocalcemia）という名称で知られていた．有名なDiGeorge症候群（副甲状腺・胸腺無形成症）は本症候群の一部．知的障害以外に，パーキンソン病の危険因子となることが近年，報告された．
Case 12；ホスホグリセリン酸キナーゼ欠損症
伴性劣性遺伝，乳児期から溶血性貧血，認知機能低下，痙攣，脳卒中を来す。血液異常に乏しく，筋痙攣，繰り返すミオグロビン尿のみをみる筋型もある．
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