神経疾患と自動車運転

第56回神経学会学術大会では「社会の中の神経学」がテーマであったが，表題のシンポジウムを佐賀大学の原英夫教授と企画させていただいた．大変勉強になった．以下，要点をまとめたい．

１．認知症と運転（佐賀大学・堀川悦夫先生）
【認知症患者では交通事故発生率が高くなるというエビデンスがある】
アルツハイマー病（AD）の交通事故発生率は，通常の2.5倍というエビデンスがある．認知症の進行で発生率はさらに増加する．Johansson（1997）によると交通事故死亡高齢者の剖検で，半数がADで，ApoEサブタイプはε4が有意に高いと報告されている．運転中枢の研究も行われており，楔前部や帯状回の血流と事故の回数は，負の相関をするという報告がある．MCI（軽度認知障害）の人の運転については今後の検討が必要である．

【患者さんに運転は危ないというだけでは納得してもらえない】
運転の可否を判断できるGold standardとなる検査が現状ではない．運転機能評価法とその基準値を作成する必要がある．また代替交通機関を紹介するなども必要である．検査の方法としては，神経心理検査，運転シミュレーター，実車運転評価，常時記録ドライブレコーダー，脳機能研究応用が考えられる．ちなみに運転シミュレーターでは運転態度，側方注意，ハンドル操作誤差率が認知機能と相関する．また運転シミュレーターと実車運転評価では，結果に解離があることがわかっている（前者のほうが課題として難しい）．

２．睡眠障害と自動車運転（東京医科大学・井上雄一先生）
【注目すべきは睡眠不足やシフトワーカーである】
社会的に，睡眠時無呼吸症候群（SAS）やナルコレプシー患者さんにおける自動車運転に注目が集まっているが，むしろ睡眠不足や交代制勤務者（シフトワーカー）を注目すべきである．対象者は圧倒的に多く，十分な対策を取る必要がある．
SASでは無呼吸・低呼吸指数（AHI）40/h以上，エプワース睡眠尺度（ESS）16点以上（重度過眠症）で事故のリスクが高くなる．しかし，CPAP（鼻マスク式の人工呼吸器）を用いてきちんと治療すれば事故は減らせることが，メタ解析レベルのエビデンスとして確立している．ただし罹病期間が長期に及ぶ人は，眠気を過小評価する傾向にあるため複数回の事故につながる．このような症例をどのようにスクリーニングするかが重要．
ナルコレプシーは若年発症するので，運転免許を取らない人が多く，またモディオダールによる治療で眠気を抑えられることが多い．

【眠気を客観的に評価する検査づくりが必要】
検査として，MSLT（睡眠潜時反復検査）と，MWT（覚醒維持検査）がある．MSLTは，2時間おきに計5回検査を実施し，眠気の程度を評価する．MWTは眠気を誘う状況下において，我慢して起きていられる能力を判定する．2時間ごとに4回，薄暗いお部屋の中で座イスに座り，眼を開けたまままっすぐ前を見て安静に過ごす．健康保険適応がない．MWTで重症な人ほど，交通事故が多い．現在，日本睡眠学会では日本人の基準値を作成中で，運転不可能な眠気水準のカットオフ値を作成することを目指している．

３．てんかん（東京医科歯科大学・松浦雅人先生）
【悲惨な交通事故に伴う厳罰化は患者を追い込む】
てんかん患者による交通事故を契機として，2013年に改正道路交通法と新しい特別刑法（自動車運転視床行為処罰法）が施行された．前者では運転免許申請時や更新時の病状報告書が義務化され，「交通事故を引き起こす危険性が高いと認められる患者を診察し，免許を受けていることを知った医師は，診断結果を公安委員会に届け出ることができる」制度が新設された．特別刑法は病気を理由に刑罰を加重するもので，アルコール，薬物と同様に，「一定の病気の影響により，その走行中に正常な運転に支障が生じるおそれがある状態で自動車を運転し，人を負傷させた者は12年以下の懲役，人を死亡させた者は15年以下の懲役に処す」とするものである．このような厳罰化が無謀運転を抑止するかは疑問であり，むしろ病院を受診しないリスクドライバーが潜行し，悪質運転が増える可能性もある．法律が厳しすぎると患者を追い込んでいくというエビデンスがある．

【運転免許取得に必要な，てんかんの無発作期間2年間は長すぎる】
欧州の多くの国では，運転免許取得に必要な，てんかんの無発作期間を１年としている．同様に米国の多くの州では，１年かそれ未満である．この根拠として，初回発作の場合，再発のほとんどが1年以内に起こるエビデンスがあるためである．日本の2年は長すぎるため，世界と同様に1年にすべきである．また医師の治療の変更の結果，てんかん発作が生じた場合には，抗てんかん薬をもとに戻して発作が起きなければ，運転は行って良いことにすべきである．

４．パーキンソン病（埼玉医科大学・荒木信夫先生）
【パーキンソン病（PD）はさまざまな原因で自動車運転が困難になりうる】
PDでは，まずドパミンアゴニストを内服している場合，眠気をもたらすため運転は禁止である．またPD自体も，運動障害，思考の緩徐化，感覚鈍麻，視覚処理の遅延により運転が困難になる．
アンケート調査の結果，自動車運転をするPD患者さんの4人に1人は事故の経験があった．追突事故が多い．4割が運転に困難を感じていた．多くの人は夕方に事故を起こしていて，明暗が運転に影響する可能性がある．
路上運転で評価した報告では，PD患者は健常者と比較して，車線変更，駐車，反転が困難で，信号見落としが多い．また運転シミュレーターを用いた報告では，進行したPD患者（H-YステージⅢ）では初期の患者（H-YステージⅠ）と比較して，反応時間が遅延し，ミスが増加することが報告されている．路上テストやシミュレーターでは，運転能力に問題があることがわかるが，それに対して神経内科医は運転能力を高く評価してしまう傾向がある．正しい評価法を導入する必要がある．

５．現行法の解釈と医療現場の対応（滋賀医科大学・一杉正仁先生）
【運転中の急な体調変化も，交通事故の原因として重要】
運転中の急な体調変化も交通事故の原因となる（原因の約１割を占める）．原因疾患としては．脳卒中が最多で，２位の心疾患と合わせ原因の半分を占める．その他，失神，消化器疾患，めまい，精神疾患も原因となり，比較的軽微なものであっても原因となる．よって，認知症，睡眠疾患，睡眠疾患，PDだけでなく，すべての病気で適切な治療，コントロールが行われる必要がある．
また運転は認知，判断，運動能力が必要であるが，適切な判断が行われれば安全に自動車運転は可能である．

６．個人的なまとめ
自動車運転の可否を正しく判断する検査（運転シミュレーター検査，実車運転検査）を早期に確立し，運転が可能な人をきちんと見出すこと，そして適切な指導・治療により，病気であっても運転可能な人には安全に運転をしていただくことが大切である．厳しすぎる法律は，患者さんを医療機関から遠ざけることになり，無治療で運転する人を増やし，却って交通事故の危険度を上げてしまう．また都市部に住んでいない人には自動車は生活に不可欠のものとなっていることから，運転ができなくなった場合の交通代替手段の整備も検討する必要がある．

脳卒中後の自殺を防止するために

最近のNeurology誌で印象に残った論文をまとめたい．脳卒中後の自殺についてである．深刻な内容ではあるものの，脳卒中患者さんを診療する医療者は知っておくべきことと思う．脳卒中後の自殺企図，および自殺に関してはいくつかの既報があり，病前の気分障害や，脳卒中後のうつは，自殺企図の危険因子として知られていた．脳卒中は自殺企図のみならず，自殺による死亡のリスクも増加させる．また若年者において自殺のリスクは高いことも報告されていた．しかし，一般の人々における自殺率は，教育や収入など社会的要因によって影響を受けるが，脳卒中患者における社会的要因の影響については不明である．

今回，スウェーデンにて脳卒中後の自殺企図・自殺に，社会的要因（教育，収入，地位，出生国）が影響するのか，また重要な危険因子や，自殺の時期，方法について検討した研究が報告された．これらを知ることにより，自殺の予防につなげることが目的である．

方法としてはRiksstrokeというスウェーデンの脳卒中登録制度の2001年から2012年のデータを，国民登録番号を用いて，その他の国民情報レジストリのデータとリンクさせた．これにより国家レベルの調査が可能になり，全脳梗塞患者の94%を含む研究になった．

結果として，220,336人の脳卒中患者を860,713 人・年にわたって検討した．その間，985人の患者さんにおいて計1,217回の自殺企図があり（147人の患者さんは発症3ヶ月以内に自殺を試みた），うち260回は死に至った．これはスウェーデンの一般の人々の自殺の約２倍であった．

危険因子に関しては，より若い発症であることが，自殺企図の増加に関与した．最も若い群（18－54歳）は最も高齢な群（85歳以上）と比較し，5.89倍のハザード比であった（図左）．一人暮らしであることもハザード比1.73でリスクが増加した．患者の教育程度が低いことは（primary school vs university）はハザード比1.37で，また男性は女性と比べ高かった（ハザード比1.19）（図右）．さらに脳卒中の重症度，脳卒中後うつは自殺企図の増加に関与した．脳卒中の病型や合併症（糖尿病，心房細動，脳卒中の既往）は危険度に影響しなかった．一方，ヨーロッパ以外の国で生まれた人では自殺のリスクが低下した（ハザード比0.45）．特に中東出身の人では顕著であった．宗教や文化の違いを反映しているものと考えられた．

自殺の方法を知ることも予防するうえで有用だが，服毒自殺73.0%，首吊り・溺死・銃器16.4%，刃物5.6％，飛び降り・自動車事故1.2%であった．自殺の時期に関しては脳卒中後，最初の２年間で最も高く，1000人・年にあたり2.2の自殺企図であった．次年度以降，1年毎に1.3，1.1，0.8と減少した．

以上より，臨床（脳卒中の重症度）に加え，社会的要因も自殺企図を増加させることがわかった．特に年齢，独居，教育レベルの影響は強かった．年齢の関しては，高齢になるに従い，うつの頻度は高くなるにも関わらず，75歳以上では一般の人々と自殺の危険度は変わらないレベルであった（図左）．著者らは，高齢になると何らかの病気を抱えて暮らすことは仕方がないと考えるようになり，受け入れができるためではないかと考察している．

以上はスウェーデンの報告であり，当然，社会・経済的環境の異なる日本では結果が異なる可能性がある．日本での研究を検索したところ，国立がん研究センターが中心に行った研究があった．93,027人に対して1990年から2010年に，前向き調査を行った．4793人が脳卒中を発症し，22 人が自殺，53人が他の外因死であった．非脳卒中群では自殺490 人，675人が他の外因死であった．発症5年以内において，脳卒中群は非脳卒中群と比較し，自殺は相対危険度10.2（95%信頼区間6.3-16.6），他の外因死12.8（95%信頼区間9.0-18.2）と高かった．一方，脳卒中から5年以上経過すると，自殺および他の外因死のリスクは非脳卒中群と差がみられなくなった．これ以上の解析はなされていないが，日本でも脳卒中は発症早期における自殺を増加させることが分かる．

以上より，若い患者さんなど，一部にハイリスクの患者さんがいることを認識する必要がある．そしてそれらの患者さんに対してはしっかりとした精神的・社会的サポートを行う必要がある．具体的には，孤立を防ぐ，ケアへのアクセスの改善，うつの治療，自殺手段にアクセス出来ないようにするなどが考えられる．

Neurology. 2015 Apr 28;84(17):1732-8.

Psychosom Med. 2014 Jul-Aug;76(6):452-9.

てんかん初回発作の予後と治療；米国神経学会ガイドライン

てんかんの初回発作の患者さんが受診した場合，その診断と抗てんかん薬の開始に関して迷うことは少なくない．その判断は，自動車の運転や就業の可否など，社会的問題にも直結しうる．今回，米国神経学会（AAN）がsystematic reviewを行い，成人のてんかん初回発作の予後と治療に関するガイドラインをまとめたので紹介したい．
　まず対象は，原因不明のてんかん，もしくはもともと存在する脳病変や進行性の中枢疾患に合併するてんかん（いわゆるremote symptomatic seizure）とし，脳卒中や外傷などの急性期に生じた症候性てんかんは除外されている．Clinical questionは以下の３つである．

１） てんかん初回発作後の再発の危険因子はなにか？
２）AEDによる速やかな治療開始は，てんかん再発の短期的リスクを減らせるか？発作の寛解といった長期的予後も改善するか？
３）AEDによる速やかな治療を開始した場合，どのような副作用が，どの程度の頻度で生ずるか？

　まずsystematic reviewは2613論文の抄録から281論文に絞り，その全文を抄読し，基準に合致した47論文について，AAN分類に従いエビデンスの評価を行い（Class I～IV），それを元に推奨レベル（Level A-C, U）を決定した．
　
１）てんかん初回発作後の再発の危険因子はなにか？
初回発作後，2年以内に 21%–45%の頻度で再発し，とくに最初の１年で頻度が高い（2つのClass I研究，8つのClass II研究）．この再発リスクはAED治療により有意に減少する．
また再発リスクは以下の状況により増加する．すでに存在するてんかんを引き起こす脳病変（2 つのClass I研究，2つのClass II研究），脳波上のてんかん発作様異常（2つのClass I研究，4つのClass II研究），画像上の異常所見（2つのClass II研究，1つのClass III研究），夜間発作（2つのClass II研究）．

２）AEDによる速やかな治療開始は，てんかん再発の短期的リスクを減らせるか？発作の寛解といった長期的予後も改善するか？
早期のAEDによる治療開始は，治療を行わなかった場合と比較し，2年以内のてんかん再発を，絶対危険度で約35%減少させるが（1つのClass I研究，4つのClass II研究），QOLには影響しない（1つのClass II研究）．
また長期的効果に関して，早期のAEDによる治療開始は，2回めの発作まで治療を遅らせた場合と比較し，長期の再発寛解を達成できる頻度は改善しない（1つのClass I研究，1つのClass II研究）．

３）AEDによる速やかな治療を開始した場合，どのような副作用が，どの程度の頻度で生ずるか？
さまざまな副作用が7～31%の頻度で生じるが，主に軽度で回復可能なものであった（4つのClass II研究，1つのClass III研究）．

以上を踏まえ，ガイドラインはてんかん初回発作の成人に，以下の事柄を伝える必要がある，と推奨している．
・初回発作後の2年間以内の再発の可能性は21%～45%と高い（Level A）．
・再発の可能性は，脳梗塞や外傷のようなすでに存在する脳病変（Level A），脳波上のてんかん発作様異常（Level A），画像上の異常所見（Level B），夜間発作（Level B）を認める場合，増加する．
・初回発作後の速やかなAEDによる治療は，2回めのてんかん発作を待って治療を開始した場合と比較して，最初の2年以内のてんかん再発のリスクを減少させるが（Level B），QOLまでは改善しない（Level C）．
・初回発作後の速やかなAEDによる治療は，3年以上の長期における再発寛解率を改善するわけではない（Level B）．
・AEDの副作用は7～31%の頻度で生じるが（Level B），主に軽度で回復しうるものである．

以上のエビデンスを元に，医師は個々の患者さんにおいて再発リスクと副作用の出現を評価し，治療を決定する必要がある．また早期のAEDによる治療開始は長期的な再発寛解率を改善するものではないが，最初の2年間における再発を抑えることを伝える必要がある．以上，初回発作後，単純にAED治療を開始すればよいわけではなく，医師は患者さんとよく話し合い，患者さんの置かれている状況，AED開始によるメリットとデメリットなどを考慮して決めることが大切であることを示している．

Evidence-based guideline: Management of an unprovoked first seizure in adults