新型コロナウイルス感染症COVID-19：最新エビデンスの紹介（3月20日）

今回のキーワードは，オミクロン以降，自然感染による集団免疫の獲得は困難になった，インフルエンザとコロナワクチンを同時接種する場合，異なる腕に接種したほうが良い，COVID後の嗅覚低下は脳の構造変化と認知機能低下と関連する，COVID-19はアルツハイマー病様バイオマーカー変化（Aβ42:Aβ40比の低下とpTau-181上昇）をもたらす，小児多臓器炎症性症候群（MIS-C）はTGFβの過剰産生によるEBウイルスの再活性化により生じる，免疫抑制患者における抗スパイク抗体陰性は感染と入院のリスクを示唆する，SARS-CoV-2の持続感染を標的としたlong COVID臨床試験を議論した総説が発表された，免疫吸着療法はCOVID後の筋痛性脳脊髄炎/慢性疲労症候群を改善する可能性がある，です．

認知症や神経免疫疾患の領域で，ウイルス感染が病態に深く関わっているという報告が相次いでいます．今回もアルツハイマー病とCOVID-19，MIS-CとEBウイルス再活性化など，ウイルス感染の神経系への影響が議論されています．

◆オミクロン以降，自然感染による集団免疫の獲得は困難になった．
カタールから，オミクロン前後の自然感染による再感染予防効果を比較した研究が報告された．オミクロン以前の感染は，再感染を80%以上の確率で防ぎ，その効果は1年以上持続した（図1）．一方，オミクロン以降の感染は，3〜6か月後に81.3%あった予防効果が，6〜9か月後には59.8%，9〜12か月後には27.5%まで低下し，1年後にはほぼゼロになった．ただし重症化を防ぐ効果はオミクロン前後とも98〜100%と高く維持されていた．この変化の背景には，ウイルスの進化の違いがある．オミクロン以前は感染力の強化がウイルスの進化の目的であったが，オミクロン以降は免疫回避が優先されるようになった．この結果，自然免疫の持続期間が短くなり，一度感染しても再感染する可能性が高まったものと考えられる．つまり長期的な免疫の維持には定期的なワクチン接種が不可欠であることが示唆される．
Chemaitelly H, et al. Differential protection against SARS-CoV-2 reinfection pre- and post-Omicron. Nature (2025).（doi.org/10.1038/s41586-024-08511-9）



◆インフルエンザとコロナワクチンを同時接種する場合，異なる腕に接種したほうが良い．
インフルエンザワクチンとコロナワクチンの接種部位が免疫応答に影響を与えるか検討した研究がオーストラリアから報告された．四価不活化インフルエンザワクチン（Afluria）とSARS-CoV-2 mRNAワクチン（Moderna XBB.1.5）を同時に接種する際，同じ腕に接種する場合と異なる腕に接種する場合を比較した．成人56名を対象にランダム化試験を実施し，接種28日後の抗体価を測定した．この結果，インフルエンザワクチンの抗体価には接種部位による有意差は認めなかったが（P=0.30；図2中），SARS-CoV-2ワクチンの免疫応答には差がみられ，異なる腕に接種した群ではBA.5株および祖先株に対する中和抗体価の上昇が大きく有意差を認めた（P=0.01, 0.02：図2右）．副反応は同じ腕に接種した群では腫れや発赤の報告が多かった（9件 vs 2件）．以上より，インフルエンザワクチンの免疫応答は接種部位の影響を受けないが，コロナワクチンは異なる腕に接種した方が免疫応答が高まる可能性が示された．
Lee WS, et al. Randomized trial of same- versus opposite-arm coadministration of inactivated influenza and SARS-CoV-2 mRNA vaccines. JCI Insight. 2025 Jan 9;10(4):e187075.（doi.org/10.1172/jci.insight.187075）



◆COVID後の嗅覚低下は，脳の構造変化と認知機能低下と関連する．
トルコから，COVID後の嗅覚低下が，脳構造および認知機能に及ぼす影響を検討した研究が報告された．対象は軽症COVID-19から回復した嗅覚低下群36人，正常嗅覚群21人，健常対照群25人とした．結果は，認知機能（アデンブルーク認知検査改訂版）は，嗅覚低下群が健常対照群と比較して低下し，特に言語スコアが低かった（p = 0.04およびp = 0.037）．嗅覚低下群では，正常嗅覚群および健常対照群と比較して，左右の嗅球体積が減少していた（p = 0.003およびp = 0.006）（図3）．皮質厚分析では，嗅覚低下群では健常対照群と比較して，左外側眼窩前頭皮質が有意に薄くなっていた．以上より，COVID-19後の嗅覚低下は単に一過性の症状ではなく，脳の構造変化と認知機能低下をもたらす可能性がある．ただし異なる変異株（α，δ，ο）による影響の違いは評価していない．
Gezegen H, et al. Cognitive deficits and cortical volume loss in COVID-19-related hyposmia. Eur J Neurol. 2025 Jan;32(1):e16378.（doi.org/10.1111/ene.16378）



◆COVID-19はアルツハイマー病様バイオマーカー変化（Aβ42:Aβ40比の低下とpTau-181上昇）をもたらす．
ウイルス感染が認知症のリスクを高める可能性が示唆されている．SARS-CoV-2ウイルス感染でも同様の可能性が指摘されている．この可能性を検証する目的で，英国のUKバイオバンクに登録された1252名（対照626名）を対象に，感染前後の血漿プロテオミクス解析を実施した研究が報告された．結果としては，まずSARS-CoV-2感染者では認知機能スコアが低下し（P = 0.029），頭部MRIではアルツハイマー病（AD）に関連する構造的変化が生じていた．またSARS-CoV-2感染は，アミロイド病理のバイオマーカーと関連していた．具体的には血漿Aβ42:Aβ40比が減少していた（P = 0.0006；図4）．この影響は4年間の加齢やAPOE遺伝子ε4ヘテロ接合の影響に匹敵した．またCOVID-19の重症度が高いほど, 血漿Aβ42:Aβ40比の低下が顕著で，入院歴のある患者では2倍以上の減少を認めた．さらに加齢と感染の相互作用を考慮するとpTau-181が有意に増加し（P = 0.017），高齢者ほど顕著であった．またバイオマーカーの変化は，高血圧の人ほど顕著であった．以上より，COVID-19は将来的なAD発症のリスクを高める可能性がある．
Duff EP, et al. Plasma proteomic evidence for increased β-amyloid pathology after SARS-CoV-2 infection. Nat Med. 2025 Jan 30.（doi.org/10.1038/s41591-024-03426-4）



◆小児多臓器炎症性症候群（MIS-C）はTGFβの過剰産生によるEBウイルスの再活性化により生じる．
SARS-CoV-2感染から4～8週間後に，小児多臓器炎症性症候群（MIS-C）と呼ばれる川崎病類似の高炎症性の病態が生じうる．ドイツなどによる国際研究で，MIS-CはSARS-CoV-2感染がTGFβを介して免疫機能を抑制することでEBウイルスが再活性化し，過剰な免疫応答を引き起こすことが明らかにされた．まずMIS-C患者の血清TGFβ値（中央値：398 pg/ml）は，健常小児（132.2 pg/ml）や非MIS-C感染児（63 pg/ml）と比べて大幅に高く，重症成人患者（415 pg/ml）と同程度であった（図5左）．さらに免疫療法後，MIS-C患者のTGFβレベルは低下し，炎症反応も緩和された（図5右）．またこのTGFβの過剰産生がT細胞の機能不全を引き起こすことも示された．具体的には，MIS-C患者のT細胞は，ウイルス抗原に対する反応性が著しく低下しており，特にCD4+およびCD8+メモリーT細胞の活性化マーカーであるCD69の発現が抑制されていた．この免疫抑制状態は，TGFβの中和抗体で回復し，T細胞の抗原特異的応答が改善したことから，TGFβがT細胞の機能を障害することが示唆された．さらにT細胞受容体（TCR）レパトアを解析したところ，EBVに特異的なT細胞の増殖が確認された．特にTCRVβ21.3+ T細胞が顕著に増加しており，これはEBV感染B細胞を排除するためのクローンと一致していた．加えて，MIS-C患者の血清はEBVの再活性化を誘導する作用を持っていた．以上より，TGFβの過剰産生がT細胞の細胞傷害活性を抑制し，EBVの再活性化を招くことで炎症が悪化するものと考えられた．実際にMIS-C患者ではEBVの血清陽性率が健常小児よりも高く（81.4% vs. 16.7%），MIS-CがEBV関連疾患の一形態である可能性も示唆された．
Goetzke CC, et al. TGFβ links EBV to multisystem inflammatory syndrome in children. Nature (2025). (doi.org/10.1038/s41586-025-08697-6)



◆免疫抑制患者における抗スパイク抗体陰性は感染と入院のリスクを示唆する．
英国から，免疫抑制患者におけるSARS-CoV-2スパイク抗体（S抗体）の有無が，COVID-19感染や入院リスクにどのような影響を与えるかを調査したMELODY研究（前向きコホート研究）が報告された．免疫抑制患者として，3グループ（臓器移植患者，自己免疫性・リウマチ性疾患患者，リンパ性悪性腫瘍患者）を募集し，6か月間追跡調査した．S抗体の検出率はそれぞれ，77.0%，85.9%， 79.3%であった．S抗体が検出されることは感染率の低下と独立して関連しており，感染率比は3グループで，それぞれ0.69，0.57，0.62と有意に低下した．S抗体の検出は入院率の低下とも関連しており，それぞれ0.40，0.32，0.41であった．以上より，免疫抑制状態にある人におけるS抗体の評価は，最もリスクの高い免疫抑制状態にある人々を特定し，個々人に合わせた予防策を講じることに役立つ．
Mumford L, et al. Impact of SARS-CoV-2 spike antibody positivity on infection and hospitalisation rates in immunosuppressed populations during the omicron period: the MELODY study. Lancet. 2025 Jan 25;405(10475):314-328.（doi.org/10.1016/S0140-6736(24)02560-1）

◆SARS-CoV-2の持続感染を標的としたlong COVID臨床試験を議論した総説が発表された．
SARS-CoV-2ウイルスが，数カ月から数年にわたり持続感染する証拠が増えてきており，これがlong COVIDを引き起こす可能性がある．このため持続感染（図6）を標的とした臨床試験が急務であり，抗ウイルス薬やモノクローナル抗体の試験がいくつか進行中である（表１，２）．しかし持続感染のメカニズムは完全に解明されていないため，候補治療薬の作用機序，参加者の選択，治療期間，リザーバーに関連するバイオマーカーや測定項目の標準化，転帰評価などに関する考慮が必要である．
Proal AD, et al. Targeting the SARS-CoV-2 reservoir in long COVID. Lancet Infect Dis. 10 Feb, 2025.
（doi.org/10.1016/S1473-3099(24)00769-2）




◆免疫吸着療法はCOVID後の筋痛性脳脊髄炎/慢性疲労症候群を改善する可能性がある．
SARS-CoV-2感染は筋痛性脳脊髄炎/慢性疲労症候群（ME/CFS）の誘因と考えられている．ドイツより，COVID後ME/CFSに対する免疫吸着療法の有効性を検討した研究が報告された．交感神経系のβ2アドレナリン作動性自己抗体（β2 AR-AB）の上昇が認められた患者20人を対象とした．罹病期間中央値22ヵ月の患者が，5回の免疫吸着療法を受けた．主要エンドポイントは，免疫吸着後4週間までのSF36 Health Survey身体機能領域（SF36 PF）の変化とした．治療の忍容性は良好で，IgG総量は79％減少，β2 AR-ABは77％減少した．患者はSF36 PFが平均17.75点改善し，最も大きな改善は2～3ヵ月目にかけて認められ，効果は6ヵ月目まで維持された（図7）．14/20人（70％）の患者が，SF36 PFが10ポイント以上上昇し，反応ありと判定された．さらに，疲労，労作後倦怠感，疼痛，認知，自律神経，免疫学的症状の改善も認めた．この疾患の病態において自己抗体が重要な役割を担っていることを示唆している．
Stein E, et al. Efficacy of repeated immunoadsorption in patients with post-COVID myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome and elevated β2-adrenergic receptor autoantibodies: a prospective cohort study. Lancet Reg Health Eur. 2024 Dec 12;49:101161. （doi.org/10.1016/j.lanepe.2024.101161）

2050年に世界のパーキンソン病患者数は2倍以上に増加する ―日本は約21.9万人になる―

BMJ誌に掲載された北京大学からの研究で，2021年の世界的疾病負荷研究（Global Burden of Disease Study 2021）に基づき，2050年までのパーキンソン病（PD）の有病率を予測しています．世界のパーキンソン病患者数は2021年の1189万人から，2050年には2倍以上の2520万人（112％増加）に達すると予測されています．図1では1990年から2050年にかけての世界のPD患者数の推移が示されていて，その増加は一目瞭然です．2018年に「世界のPD患者数が増加し，パンデミック状態になる」という有名な論文が発表されましたが（Dorsey ER et al. JAMA Neurol. 2018;75:9-10），見比べるとその増加よりも良い大きいです．



この増加の主な要因は，人口の高齢化が89％，人口増加が20％，有病率自体の変化が3％とのことです（要因の重複や相互作用により合計100％を超えます）．特に東アジアは1090万人に達すると予測されており，世界で最も多くの患者を抱える地域となります（中国が世界最多の1052万人，次いでインドが約277万人です）．また最も急激な増加率を示すのはアフリカで，西アフリカで292%の増加，東アフリカで246%の増加です．図2では，社会経済レベル（SDI）と年齢別の有病率が示されており，特に中所得国（中SDI）と，60-79歳において患者数の急増が予測されています．



図3では，2050年のPD患者数が最も多い国トップ10を示しています．日本は1990年の8位から2050年の21位に順位は大きく低下しています．患者数でみると，1990年から2021年にかけて約11.1万人から19.9万人に急増していますが，その後，ごく緩やかに増加し，2050年には約21.9万人になると予測されています．他国と比較すると増加のフェーズがすでに終わっているようですが，そうは言っても患者数が減少することはないので，医療や介護の負担は依然として大きな課題と考えられます．予防策や早期診断の強化，さらに患者のQOL向上を目指した包括的な支援が求められます．



Su D, et al. Projections for prevalence of Parkinson’s disease and its driving factors in 195 countries and territories to 2050: modelling study of Global Burden of Disease Study 2021. BMJ. 2025;388:e080952.

アルツハイマー病に対するアミロイドβ抗体薬とApoE遺伝子検査に関する臨床倫理的問題@日本臨床倫理学会

日本臨床倫理学会第12回年次大会（大会長；髙野誠一郎先生）で口演をしました．専門の医師のみでなく，多くの医療者とこの問題を議論したいと思い，発表をいたしました．内容としてはアミロイドβ抗体薬（レカネマブ，ドナネマブ）の効果や副作用を説明したのち，副作用であるARIA（アミロイド関連画像異常）を予測するApoE遺伝子検査について解説しました．そしてこの遺伝子検査にともなう臨床倫理的問題をご紹介しました．

議論すべきポイントは2つあり，①治療開始前に遺伝子検査をすべきではないのか？②遺伝子検査の結果を開示すべきか，否か？です．私の立場は①は治療の協働意思決定のために，ApoE遺伝子検査を行える体制を早急に整えるべきである，②は遺伝子検査の結果について「知る権利」「知らないでいる権利」の両者を確保する必要があるが，後者はこの治療の場合きわめて難しく，専門医のみでなく，多くの関係者との議論が必要である，というものです．



口演後の質疑では「アルツハイマー病の診断はいつの時点で可能になるのか？（発症前のバイオマーカー診断の可能性）」，「抗体薬を使用できない場合の治療の現状は？」といった重要なご質問をいただきました．また「抗体薬の名前は知っていたが，遺伝子診断のことは初めて聞いた」「外来で導入後の継続投与を行っているが，ApoE遺伝子の情報は知らなかった」「薬剤師として治療の安全性向上のためにもっと関わりたい」などのご意見を複数いただき，この検査と臨床倫理的問題をもっと啓発する必要性を改めて感じました．使用したスライドは以下よりご覧いただけます．
https://www.docswell.com/s/8003883581/K7R3GV-2025-03-16-054257

また脳神経内科領域の演題では，京都大学の松本理器教授による「てんかんとStigma～臨床の現場から～」という教育講演は大変勉強になりました．self-stigma（誤った情報を自分に当てはめてしまうことによる烙印感）や社会の誤解を払拭するには多職種による試みが必要であるという主張はとても納得できるものでした．多くの医療者に参加していただきたい学会です．

進行性核上性麻痺におけるレム睡眠行動異常症の意義 ―サブタイプや予後予測に有用かもしれない―

進行性核上性麻痺（PSP）はタウ蛋白の蓄積により生じるタウオパチーです．これまでレム睡眠行動異常症（RBD）は，主にαシヌクレイノパチー（パーキンソン病，レビー小体型認知症，多系統萎縮症）に関連すると考えられてきましたが，近年，PSPを含むタウオパチーにおいても合併が報告されています．このような背景のもと，中国の研究チームが，PSPにおける自己申告RBDの有病率，臨床的特徴，および18F-florzolotau PETを用いたタウ蓄積との関連を検討した研究が報告されています．個人的にも興味のあるテーマでしたが，タウPETと終夜ポリグラフ検査（PSG）が必要で，実施のハードルが高いと考えていました．そのため，2019年からこの研究を行っていた中国の臨床研究レベルの高さには驚かされました．

対象は2019年から2022年に，MDSのPSP診断基準を満たす148名の患者で，RBDの評価にはREM Sleep Behavior Disorder Single-Question Screen（RBD1Q）が用いられました（つまりPSGは行っていません）．この結果，PSP患者の18.2%（27/148人）が自己申告RBDを有していました．特に，PSP-RS（21.7%）とPSP-P（18.5%）で頻度が高く，PSP-PGFでは9.7%，PSP-OM，PSP-SL，PSP-PIでは認められませんでした．自己申告RBDを有する患者は，PSP Rating Scale（PSPrs）の総スコアが有意に高く（38.0 vs 27.0, p=0.002），運動機能や非運動症状の重症度が高いことが示されました．また，タウPETの結果，RBDを有するPSP患者では青斑核と縫線核におけるタウ蓄積が有意に高いことが示されました（p=0.003）（図１A，B）．さらに青斑核のタウ蓄積の程度は，RBDの頻度と強く相関していました（r=0.752, p=0.002）（図1C）．媒介分析（mediation analysis）の結果，青斑核のタウ蓄積がPSPrsスコアの上昇に関与しており，この関係の一部は自己申告RBDによって媒介されることが示唆されました（媒介割合2.09%, p=0.044）（図2）．これらの結果は，タウ病理が睡眠調節機構に影響を及ぼし，RBDの発症を引き起こし，最終的にPSPの重症化につながる可能性を示唆します．



本研究に対するEditorialも掲載されていますが，本研究がPSPのRBDにおけるタウ病理との関連を明確に示した点を高く評価しています．特に，RBDがPSPの重症度や進行と関連していることを指摘し，RBDの存在がPSPのサブタイプ分類や予後予測の精度向上に貢献すると述べています．一方，この研究の限界として，RBDの診断が自己申告であり，ゴールドスタンダードであるPSGが用いられていない点をやはり指摘しています（自己申告ベースのRBDの有病率は，PSGを用いた場合と比較して過大評価される可能性があることが知られています）．またPSPとRBDの関連が純粋なタウ病理によるものなのか，あるいは一部の患者ではαシヌクレインの合併病理によるものなのかを明らかにする必要があるとも指摘しています．今後はPSPでもRBDの有無に注目して，サブタイプや予後を検討する必要があります．

1. Li XY, et al. Self-reported REM sleep behavior disorder in patients with progressive supranuclear palsy: clinical and 18F-florzolotau PET imaging findings. Neurology. 2025;104(5):e213376. （doi.org/10.1212/WNL.0000000000213376）
2. Baldelli L, et al. Shedding light on REM sleep behavior disorder in progressive supranuclear palsy: window into neurodegeneration or diagnostic challenge? Neurology. 2025;104:e213449. （doi.org/10.1212/WNL.0000000000213449）

ワクチンや抗体によるアミロイドβ除去後，アルツハイマー病脳で神経炎症と補体活性化が生じ持続する ！！

アルツハイマー病（AD）におけるアミロイドβ（Aβ）を標的とした免疫療法が注目され，Aβを除去することで病態の進行を遅らせることが期待されています．しかしそのメカニズムや影響については未解明な部分が多く残されています．Nature Medicine誌に，米国ノースウェスタン大学の研究チームが，免疫療法を行ったヒト剖検脳の変化を詳細に解析した研究を報告しました．かなり驚きの論文で，治療に関わる人は認識しておくべき論文だと思います． 剖検脳を使うものの，従来の病理学とはまったく異なる趣のFigureが続く論文です．しかし結論は比較的シンプルで，ワクチンや抗体薬はミクログリアを活性化してAβを除去するものの，同時に補体系の持続的な活性化，神経炎症，鉄代謝の変化も生じ，かつタウ病理は抑制されないということを述べています．

対象はAN1792ワクチン（能動免疫）試験に参加した13例（Aβ除去が広範な群と，限定的な群に分ける）と，レカネマブ(受動免疫）投与後に死亡した65歳女性（ε4/ε4ホモ．レカネマブ3回投与後脳出血で死亡．tPA使用）の1例の剖検脳，そして対照（疾患対照6例，健常対照6例）です．Aβ除去による脳内変化を比較しました．レカネマブは1例だけなのでどこまで分かるのだろうと思いましたが，空間トランスクリプトミクスとシングルセルRNAシーケンスを用いると，ここまでできるのかと驚きました．

【Aβ除去はミクログリア・マクロファージにより行われる】
AN1792ワクチン接種した脳では，Aβプラークの周囲で，炎症性ミクログリアの活性化の持続が認められました．具体的には，Aβ除去が進むと，TREM2（ミクログリアの活性化を制御する受容体）を発現するミクログリアが活性化すること，またAβの代謝や除去に関わるAPOEの発現も亢進し，APOEを介したAβ除去が行われることが示唆されました（図１）．これらはAβを除去するためのミクログリアの変化と考えられました．



一方，レカネマブ治療後の1例では，側頭葉や頭頂葉でAβが顕著に減少し，レカネマブがAβクリアランスを促進していました（図2e）．そのかわりIBA1陽性マイクログリアの被覆率（coverage）が約44%に増加し，対照群（nAD）の約15%よりも顕著に高くなっていました（図2f）．つまりレカネマブはマイクログリアの活性化を促し，Aβ貪食を強化することでAβを減少させることが示唆されました．



つぎにレカネマブ治療の有無によるミクログリアとマクロファージの遺伝子発現の違いを検討しています．レカネマブ群ではSPP1（オステオポンチン）やAPOC1（アポリポタンパクC1）が上昇し，Aβクリアランスや炎症調節に関与していることが示唆されました．TREM2，APOE，CD68（マクロファージや単球マーカー）など，貪食活性関連遺伝子が上昇し，Aβ除去を促進する可能性が示唆されました．よってレカネマブは，マイクログリア・マクロファージのAβ処理機能を変化させることを示しています（図3j）．



またSPP1やAPOC1は組織修復を示唆するマーカーで，炎症（Aβの貪食）から組織修復にシフトするものと考えられました．図4hは，レカネマブ治療後の海馬におけるCD68（マクロファージ）， IBA1（マイクログリア）がAβプラーク周囲に集積し，貪食している様子を示しています．



【Aβ除去に伴い補体系が活性化する】
AN1792ワクチン接種後のAβリッチな領域における遺伝子発現として，特に補体系（C3）や炎症性サイトカイン（IL6-JAK-STAT3）の活性化が確認されています（図5p）．同様にレカネマブ投与後の遺伝子発現でも，補体系（C3）やIL-2–STAT5シグナルの調節異常が確認され，特に炎症関連遺伝子の発現が上昇していることが分かりました．つまりワクチンやレカネマブは，Aβクリアランスを促進する一方で，免疫細胞の活性化を伴う可能性を示唆しています（図5k）．またレカネマブ投与例ではARIAに関連する組織球性血管炎（histiocytic vasculitis）を認めました．



【Aβを除去してもタウ病理は持続する】
能動免疫も受動免疫も，大幅なAβ除去にもかかわらずタウ病理が持続していることが示されました．Aβの蓄積が減少しても，タウの異常リン酸化が持続し，神経細胞の機能低下に関与する可能性があります．

【ミクログリアの鉄代謝は変化する】
レカネマブ治療後のミクログリアでは鉄代謝関連遺伝子（FTH1，FTL）が活性化し，酸化ストレスとの関連が示唆されました．またやインターフェロン応答遺伝子（IFI6）が顕著に増加しており，神経炎症の促進が生じている可能性があります．

【考察】
以上のように，Aβ除去に伴い脳内環境に大きな変化，つまりミクログリアの活性化や補体系の持続的な活性化，タウ病理の持続，鉄代謝の変化が生じていることが明らかになりました．現在，抗体療法後の脳萎縮をどのように考えるかでホットな議論がなされていますが，そのなかの一つの説である「脳萎縮は，Aβが減ったことにより生じる」というような単純な説（アミロイド除去に伴う偽萎縮）は否定して良いように思います．この論文では，脳萎縮との関連は議論していないものの，補体シグナルの過剰な活性化がシナプスを除去したり，神経炎症が神経細胞のアポトーシスを誘導したり，タウリン酸化が進んで変性が進んだり，病的な脳萎縮の進行を促す可能性があるのではないかと思いました．抗体療法によるAβ除去は，アルツハイマー病治療における重要な一歩ですが，光と影の両面があるということを示す論文だと思います．

Gate, D., et al. "Microglial mechanisms drive amyloid-β clearance in immunized patients with Alzheimer’s disease." Nature Medicine, 2025. https://doi.org/10.1038/s41591-025-03574-1.

病状説明 update ─ 協働意思決定，性差医療，新規治療@Brain Nerve誌2025年3月号

編集委員として構想を練った企画した特集号がいよいよ刊行の運びとなりました．本特集は，若手医師のみならず，経験豊かな先生方にとっても，臨床の現場でお役に立つものと確信しております．

近年，神経疾患における患者・家族への病状説明が複雑化し，難しい対応を迫られる場面が増えています．この背景には，協働意思決定（shared decision making）の重要性が増していることや，性差に基づく個別化医療の進展，さらに疾患修飾薬，遺伝子治療，PGT-M（着床前遺伝学的検査）といった新規治療の導入があると考えられます．こうした変化に伴い，病状説明には新たな臨床倫理的課題も生じています．そこで本特集では，協働意思決定，性差医療，新規治療に関わる新しい臨床倫理を踏まえた病状説明のあり方について考察することを目的としました．

まず総論として，
① 神経難病における協働意思決定の倫理的ポイント
② 病状説明における性差の考慮の必要性
③ 遺伝医療と病状説明 の関係
についてエキスパートの先生方に分かりやすく解説いただきました．

さらに，臨床現場において難しい病状説明が求められる「頭痛，パーキンソン病，多発性硬化症/NMOSD，CIDP，重症筋無力症，アルツハイマー病，ALS，MSA，レム睡眠行動異常症」を各論としてエキスパートの先生方にご議論いただきました．各疾患においてどのような点に留意して病状説明を行うべきかを解説するとともに，実践に役立つヒントや具体例をご提示いただきました．患者さんやご家族とのより良い関係を築き，適切な医療提供へとつなげる一助となれば幸いです．最後に，本特集のために本当に素晴らしいご原稿をお寄せくださった執筆陣の先生方に，心より感謝申し上げます．

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目次
◆神経難病における「協働意思決定」の倫理的ポイント──ACP（人生会議）をめぐる誤解と混乱を中心に（板井孝壱郎）
◆性差医学・医療の普及と発展──病状説明で「性差へ配慮」する重要性（片井みゆき，永野拓紀子）
◆遺伝医療の現状と病状説明に必要な留意点（松島理明，柴田有花，矢部一郎）
◆女性のライフステージと片頭痛（五十嵐久佳）
◆パーキンソン病における性差医療と協働意思決定（永井将弘）
◆多発性硬化症，視神経脊髄炎スペクトラム障害における協働意思決定（吉倉延亮，下畑享良）
◆慢性炎症性脱髄性多発根ニューロパチー（CIDP）における病状説明（関口　縁，三澤園子）
◆重症筋無力症における性差と協働意思決定（磯部紀子）
◆アルツハイマー病における診断伝達のポイント（和田健二）
◆筋萎縮性側索硬化症の病状説明（和泉唯信，中山優季）
◆多系統萎縮症の病状説明における困難さ（杉山淳比古）
◆レム睡眠行動障害（RBD）──孤発性RBDにおける予後カウンセリング（宮本雅之）

新たな心血管系疾患の危険因子としてのマイクロ・ナノプラスチック＠STROKE2025（大阪）

STROKE2025，日本脳卒中学会等3学会合同シンポジウム「脳卒中医学・医療の近未来を予見する」において，豊田一則大会長に貴重な機会をいただき，標題の発表をさせていただきました．マイクロ・ナノプラスチック（MNPs）は環境問題としてだけでなく，人体への健康リスクとしても近年，非常に注目され，次々に新たな研究が発表されています．心血管疾患や脳卒中，認知症との関連が指摘され，病態機序の解明が進められています．講演では，基本的な知識，心血管疾患との関連，そして病態メカニズムについて概説しました．全スライドは以下からご覧いただけます．
https://www.docswell.com/s/8003883581/ZXE3GY-2025-03-08-075513

1）MNPs総論
マイクロプラスチックは2004年に概念化され，5 mm以下のプラスチック片として定義されました．さらに微細な1 μm未満のものはナノプラスチックと呼ばれ，より吸収されやすい性質を持ちます．MNPsは，消化管にとどまるだけでなく，さまざまな臓器に蓄積することが明らかになっています．



特にナノプラスチックは，血液脳関門を通過し，脳内に顕著に蓄積する（10g=クレヨン1本分！）ことが指摘されています．



MNPsの発生源としては，化粧品のマイクロビーズ，自動車タイヤの摩耗による微粒子，布地の繊維，さらにはペットボトルの水やティーバッグからの放出が挙げられます．MNPsには有害な化学物質が含まれており，特にビスフェノールA，フタル酸エステル，臭素系難燃剤などは，循環器障害，内分泌障害，神経毒性を引き起こすことが知られています．



欧州ではMNPsへの規制が進んでおり，化粧品中のマイクロプラスチック使用禁止や洗濯機のフィルター義務化などが行われています．しかし，日本では直接的な規制が進んでおらず，啓発活動や調査研究も遅れています．

2）脳卒中や心血管疾患との関連
近年，MNPsが心血管系の疾患と密接に関わることが報告されています．イタリアの研究では，頸動脈プラークの58%からMNPsが検出され，その存在が心血管イベントの複合リスクを4.53倍に増加させることが示されました．



MNPsがプラーク内の炎症を増強させることが関与しており，特にIL-18，IL-1β，TNF-α，IL-6などの炎症性サイトカインの発現が増加していることが確認されています．

また，中国の報告では，脳動脈や冠動脈，深部静脈血栓の80%にMNPsが検出されました．さらに，MNPsが血栓中に高濃度で存在する患者ではD-ダイマー値が上昇し，脳卒中の重症度を示すNIHSSスコアも有意に高くなっていました．

3）病態機序
MNPsは血管内皮細胞に直接影響を及ぼし，酸化ストレスや炎症を引き起こします．動物実験では，ポリスチレンナノプラスチックが大動脈内皮細胞に蓄積し，腸由来の細胞によって吸収させることが確認されています．また，JAK1/STAT3/TFシグナル経路が活性化し，凝固能が亢進することで血栓形成が促進されることが示されました．

このような病態が進行すると，血管障害が生じ，動脈硬化，心筋梗塞，脳卒中のリスクが高まります．さらに，MNPsが神経系にも影響を与え，認知機能低下に関連する可能性があることも指摘されています．

MNPsによる健康被害を防ぐためには，個人レベルと社会レベルの両面での対策が求められます．個人レベルでは，ペットボトルの水やプラスチック製のティーバッグの使用を控える，合成繊維製品の使用を減らす，電子レンジでプラスチック容器を加熱しないといった対応が重要です．一方，社会レベルでは，食品・飲料のプラスチック包装削減，MNPsの生産抑制，人体への影響調査の強化が必要と考えられます．



まとめ
MNPsは，環境汚染の問題だけでなく，心血管疾患や脳卒中の新たな危険因子として認識されるべき物質です．特に，ナノプラスチックは血液脳関門を通過し，脳への影響も懸念されます．動物モデルや臨床研究を通じて，MNPsによる病態機序の解明が進んでいますが，日本では対策が遅れており，今後の研究と政策の整備が急務です．

『Annual Review 神経 2025』予約開始のお知らせ

伝統ある『Annual Review 神経』は，本年で40周年の節目を迎えます．この記念すべき年に，鈴木則宏先生ら前編集委員よりバトンを引き継ぎ，矢部一郎先生，杉江和馬先生，中島一郎先生，堀江信貴先生とともに，新たな編集委員として携わることとなりました．

本年度版は，昨年より100ページ増の大幅なボリュームアップを実現し，内容の充実度もさらに向上しております．1月は編集作業に没頭しておりましたが，改めて執筆陣の先生方による総説の質の高さに感銘を受けました．神経領域の最前線を凝縮した決定版となっておりますので，ぜひご期待ください．

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【内容のご紹介】
✅「Basic Neuroscience」では，基礎医学と臨床医学の架け橋となる知識を提供しています．
✅「本年の動向」では相生成AIと論文執筆，全ゲノム医療，医療DXといった，神経学に革新をもたらす可能性を秘めた技術についても詳述しています．
✅「Clinical Topics」では，新規血栓溶解薬の開発，新たな遺伝性運動失調症，自己免疫性ノドパチー，認知症とてんかん，機能性神経障害といった近年注目される疾患群や，技術，治療についても詳述しています！

アルツハイマー病は単一の疾患ではなく，多様な要因が重なった「症候群」として捉えるべき

Nature Reviews Neurology誌のPerspective欄で，アルツハイマー病（AD）が単一の疾患なのか，それとも複数の病態が重なった「症候群」なのか，テルアビブ大学とUCSFの２名の先生が議論しています．

まずADの定義の曖昧さが指摘されています．従来，ADは「アミロイドβ（Aβ）による老人斑とタウによる神経原線維変化が脳内に形成され，進行性の認知機能低下を引き起こす病気」とされてきました．しかし，この定義には複数の問題があります．例えば，①Aβやタウの蓄積があるにもかかわらず認知症を発症しない人が存在すること（resilienceと呼びます），②レビー小体型認知症（DLB）やLATE-NC（limbic predominant age-related TDP43 encephalopathy-neuropathological change）など，他の神経変性疾患でも同様の病理変化が見られること，③ADの神経病理学的変化が必ずしも認知機能の低下と直結するわけではないこと，④Aβの除去が神経変性の進行を止めないこと，です．

以上のような理由から，著者らはADを単一の疾患ではなく，多様な要因が重なった「症候群」として捉えるべきだと主張しています．症候群であると考える根拠としては，まずADの臨床像や病理学的特徴は発症形式によって大きく異なることを挙げています（表）．例えば，遺伝性（常染色体顕性）AD（ADAD）では発症年齢が50歳未満と早く，アミロイドβ沈着がより広範囲に及びますが，孤発性晩発型AD（LOAD）は65歳以上で発症し，進行は緩やかで，病理的多様性がより顕著です．また孤発性早発型AD（EOAD）は，病理学的にはADADに似ているものの，タウの蓄積パターンや神経変性の速度が異なることが分かっています．これらの違いは，ADが単一の疾患ではなく，複数の異なる病態が収束したものであることを示唆しています．



またADの発症には多くの遺伝的・環境的要因が関与していることが示されています．ApoE遺伝子のような遺伝因子だけでなく，難聴，高コレステロール血症，高血圧，糖尿病，運動不足，睡眠障害，社会的孤立などの環境因子がADのリスクを高めることが明らかになっています．近年，日本を含めた高所得国ではADの発症率が低下しているという報告もあり，これらのリスク因子への介入がAD発症予防に有効である可能性が示唆されています．

さらに治療の観点からも，ADを単一の病気とみなすことの限界が指摘されています．Aβを標的とした抗体療法（レカネマブ，アデュカヌマブなど）は，Aβの除去には成功しているものの，認知機能の低下を食い止める効果は限定的です．これはAβがADの主因ではなく，より複雑な病態の一部に過ぎない可能性を示唆しています．実際，タウの蓄積や神経炎症，血管障害など，他の病理的要因の影響も無視できません．このため，今後の治療戦略としては，単一の病理に焦点を当てるのではなく，多角的なアプローチを採ることが求められると思います．

著者らは今後の研究では，単に病理学的特徴に基づく分類をするのではなく，個々の患者の遺伝的・環境的背景を考慮した個別化医療の導入が必要であると述べています．さらに，認知症の発症を防ぐためには，Aβの除去だけでなく，生活習慣の改善や多面的な介入を組み合わせることが重要であると指摘してています．私もこの考えの方が科学的だと思いました．抗体療法に関心が集まっていますが，難聴や高コレステロール血症，社会的孤立などの「認知症予防の14因子」に地道に取り組んでいくほうが案外，効果が大きいのではないかと私は思っています．

Korczyn AD, Grinberg LT. Is Alzheimer disease a disease? Nat Rev Neurol. 2024;20:245-251. （doi.org/10.1038/s41582-024-00940-4）

蒲原宏先生と「ヒポクラテスの木」の思い出

新潟大学の先輩であり，岐阜大学における「ヒポクラテスの木」植樹に多大な尽力をしてくださった整形外科医，蒲原宏先生がご逝去されました．訃報に接し，深い哀しみとともに，先生との思い出が蘇ってきます．

「ヒポクラテスの木」は，ギリシャのコス島にあるヒポクラテスが弟子たちに医学を教えたとされるプラタナスの大樹のDNAを引き継いだ木であり，日本にはいくつかの系統があります．その中でも特に知られているのが「蒲原株」です．これは蒲原先生が1969年にギリシャのコス島で木の実を採取し，日本に持ち帰り，自ら播種育成されたものが起源となっています．学生時代，新潟大学の武藤輝一先生の「ヒポクラテスの誓い」についての講義後，「病院前のヒポクラテスの木を見に行くように」と指導を受けた私にとって，その木は医学の精神を象徴する特別な存在でした．

8年前に岐阜大学に異動してから，病棟実習の5年生に対する「ヒポクラテスの誓い」の講義を続けていますが，岐阜大学には「ヒポクラテスの木」はなく，学生たちにその存在を直接見せることができず残念に思っていました．このため，日本の脳神経外科の礎を築いた中田瑞穂先生が描かれた「ヒポクラテス像」の絵画を購入し，廊下に掲げて，それを見ていただいていました．しかし，やはり本物の木を学生たちに見せたいという思いが募り，蒲原先生にご相談したところ，快く承諾してくださり，移植の準備が始まりました．学生時代に眺めたその木から挿し木を行い，2年かけてようやく移植が可能な状態に育ちました．そして，多くの学生や同僚，事務の方々の協力を得て，2023年3月に念願の植樹が実現しました．

蒲原先生は，単にヒポクラテスの木を広められただけでなく，医史学研究家としても，また俳人としても大きな足跡を残されました．医学生時代から俳人・中田瑞穂，高野素十らの指導を受け，「蒲原ひろし」の俳号で俳誌「雪」を主宰されるなどご活躍されました．ある日，先生が私に送ってくださった俳句に「其恕乎（それじょか）の　孔子の一語　あたゝかし」というものがあります．「恕（じょ）」とは思いやりの心を意味し，孔子が「己の欲せざるところ，人に施すことなかれ」と説いた言葉に由来します．先生はこの言葉を20歳のときに脳神経解剖学の大家・平澤興先生から伺い，その精神を大切にされていました．医師として，患者さんに対する思いやりや共感（empathy）を何よりも重んじられた先生のお人柄が，この一首に凝縮されているように思います．私もこの俳句を大切に部屋に飾っていつも眺めています．



蒲原先生が遺された「ヒポクラテスの木」は，きっとこれからも大きく育ち，多くの学生に医学の精神を伝え続けてくれると思います．先生のご功績に深く感謝し，心からご冥福をお祈りいたします．最後に蒲原先生が，新潟市医師会報（2023.4月号）にご寄稿された文章のなかから，私の大好きな一句をご紹介したいと思います．

つんつんと若芽つんつん医聖の木

新潟日報　記事（先生のお写真はこの記事からの引用）
https://www.niigata-nippo.co.jp/articles/-/567411

新潟市医師会報「満100歳を目の前にして─生き過ぎがまだ欲ばっている─」
https://www.niigatashi-ishikai.or.jp/newsletter/contribution/202304266498.html