反省

　本当は昨日に書こうと思っていたのですが、急なできごとで日延べ。“反省だけなら猿でも出来る”この言葉はすっかり有名ですが、何のＣＭだったかは忘れてしまった。
　さて本題に入ろう。気管内挿管がうまくいかなかったこと。私は過去には数多やって来た。では何故？　　まず挿管前の顔マスク換気にて予想よりも酸素分圧が上がらなかったこと。何かおかしいと感じた。でも、そのまま進んでしまった。リズムが狂っている・・この狂っていることを認識出来なかった。この狂ったままで次に進んだことが、次のミステークを呼んでしまったのだ。
　ミステークに立ち止まって、振り返り、後先のイメージを想定する。これだけのことを行う余裕を失っていたのだ。・・・・こんなことで医療ミスが出るのでしょうね。私は、イメージの展開をする前に、術者のチェンジという、安易な選択をしましたが、反省の余裕を見失ったときは正しい選択ともいえましょう。自ら泥沼に沈んでいかないためにも。
　勿論、何でもかんでもチェンジはドアホだけどね。