高木仁三郎の言葉（57）

高木仁三郎の言葉 #59

TMIでは、機械部分の小さな異常を契機として事故が進展し、それによってもたらされた混乱が人間の判断ミスを誘い、それが機械部分の異常を拡大し―という風に、機械と人間がやりとりしながら、異常を増幅していった。たとえば、制御室には最盛時には1分間に何十もの警報が寄せられ、温度計はクエッション・マークを出し続け、コンピュータの打ち出しは遅れに遅れ、各種の計器やランプの表示も適切を欠いた。これは単純に人間のミスが事故を誘発した（こういう種類の事故は、このシステムをフール・プルーフにすることによりかなり防ぎうる）ということでも、逆に機械の欠陥が事故を誘発した（これはフェイル・セーフ設定によりある程度防ぎうる）ということでもない。ひとつひとつは、小さな混乱と思われることが、人間―機械の“奇妙な”とでも言うしかないような、やりとりの中で拡大され、次第に大きな事態になっていくのである。

高木仁三郎セレクション p.88

The words of Jinzaburoh TAKAGI (1938-2000), people's scientist against nuclear power#59

Human factors in a nuclear accident

The man-machine interface got a matter multiplied in the accident at TMI in ways that it developed from a small trouble in machinery, the confusion with it provoking a human error in judgment, and it enlarging the trouble in machinery. For example dozens of alerts a minute came to the control room at the peak, the thermometer continued to show question marks, the output from a computer was much-delayed, and various indicators and lamps showed inadequately. This didn’t mean a human error simply triggered the accident (which can be prevented to a large degree by setting the fool proof), and neither mean a trouble in machinery caused it (which can be protected to some extent by setting the fail safe). Every seemingly small confusion grows to a large-scaled problem through the “strange”―nothing left to say except it―interactions between man and machine.

Jinzaburoh TAKAGI selection p. 88

一日一句（808）

忽然と畑の中の冷蔵庫