自らのヒューマンエラーと「安心センサー」

写真は、小松原 明哲 (著) 「ヒューマンエラー 」第2版です。

ISO9001 や ISO14001の審査でもヒューマンエラーによる事故、計画の遅れ、目標未達、ルール違反などに遭遇します。再発を防止するために原因を調べ、その原因を取り除くために、仕組みを見直したり、設備面での変更を加えたり、担当者の再教育をするなどの対策が採られ、その対策が有効だったことを確認して一件落着です。

その意味で、ヒューマンエラーが起こる背景や要因を知り、対策をよく理解しておく必要があります。ヒューマンエラーの卑近な例では、ストーブの消し忘れや手紙の出し忘れ、薬の投与量の間違いなど、ヒューマンエラーが原因の事故はさまざまあり、「家でする失敗は、職場でもする」「職場でする失敗は、家でもする」といった人間のふるまい(行動)を理解しなければ解決の糸口つかむことは出来ない。

この本は、1～2章でヒューマンエラーを体系的に分類しその本質に迫り、3章以降は「原因」からみたヒューマンエラーごとにその背後要因や対策を、わかりやすく解説されているとの書評をみて読んでいます。

ところが、その最中に自らヒューマンエラーを起こし、火事になるところでした。幸にもフェールセーフ機能に救われ、事なきを得、ほっと胸をなでおろしました。

昨日、仕事中にお茶を飲むためお湯を沸かそうとして小型のケトルをガスコンロにかけました。
お湯が沸くまで事務所に戻り、ほんの1、2分間雑用を済ませ戻るつもりでした。ところが、重要な仕事だったので、いつの間にかお湯を沸かしていることを忘れ仕事に没頭してしまいました。

1時間ほどで仕事が終わり、お茶でも飲もうと炊事場へ戻ると、ガスコンロにケトルが乗っている。いつもより何となく黒ずんでいて、持ち上げると冷たくて軽い。中をのぞくとそこが黒ずんでいる。水を蒸発乾固したときの様子です。それを見てあっと声上げました。失念していたことに初めて気付き、すっかり肝を冷やしました。

幸にも「安心センサー」（調理油過熱防止装置）つきのコンロだったので、センサーが鍋底の温度を感知し、温度が上がりすぎるとガスを自動的にストップしてくれたのです。コンロのフール・プルーフに救われました。このコンロは三口型で、安心センサーは一箇所しか付いていませんが、今後は安心センサー付きのコンロしか使用しないように心掛けることにしました。

参考までに安心センサーの例を紹介します。
http://home.tokyo-gas.co.jp/living/kitchen/conro/merit/