（０）はじめに
２０２５年、団塊の世代がすべて７５歳以上になる。その準備が医療でも介護でも喫緊の課題だ。あと１０年を切った今年２０１５年度、介護報酬改定年にあたった。２０２５年への準備となる改定だったのか、検証する。
（１）引き下げは２．２７％か？
今年度「２．２７％の引き下げ」と報道されている。「９年ぶりのマイナス改定だったが、過去最大の下げ幅（２００３年度）のマイナス２．３％には及ばない」とされる。はたして然るや？
厚生労働省は改定率を
マイナス２．２７％
と発表している。だが、この中には、介護職の処遇改善にしか使えない
プラス１．６５％
が含まれているのだ。つまり、１．６５％の「下駄」を履いた状態での改定率がマイナス２．２７％だ。１．６５％を差し引くと、改定率は
マイナス３．９２％
になる。そう明記したほうが実態に近い。
「マイナス３．９２％」という数字は、実は厚労省の資料には出てこない。しかし、介護職の「処遇改善加算」はもともと「処遇改善交付金」として全額国費で始まったものだ。むろん、処遇改善交付金は当初は報酬改定率には反映されていなかった。介護報酬とは別建ての仕組みだったからだ。
ところが、２０１２年度改定では介護報酬に組み込まれた。なぜか。この年度の改定は
名目プラス、実質マイナス
と言われた。処遇改善交付金を介護報酬に組み込んだが、それは処遇改善にしか使えない。改定率は見かけ上はプラスだが、処遇改善分を除けば、実質的にマイナスだった。
国費を圧縮したい財務省と、プラス改定を行いたい政治家の合意のたまものであった。
今回、処遇改善加算は、３年前の骨格が引き継がれた。介護報酬に組み込まれているが、ほかのサービスとは別枠の設計だ。
「プラス１．６５％」
の処遇改善加算分を生み出すために、それ以外のサービスを
「マイナス３．９２％」
に切り詰める必要があった。まさに「下駄を履いた状態」で、改定率は
「名目は２．２７％のマイナス改定、実質はマイナス３．９２％」
が実態だ。極めて大きな減額率だ。
（２）大幅減額になったのは
介護報酬減額率は“過去最大”だったが、厚労省は「重度要介護」「認知症」「看取り」では報酬の充実を試みた。
だが、「限界」も見えた。
何が減額の柱になったか。大幅減額の筆頭が、通所介護（デイサービス）だ。介護サービスの中でも、利用者が３人に１人と多く、介護保険全体に占める費用のボリュームも大きい。通所介護の大幅減額は、介護報酬改定率全体への影響も大きかったはずだ。
通所介護の減額は、当初から避けられない情勢だった。
まず、介護報酬改定の根拠となる「介護事業経営実態調査」で収支差率が１０．６％とされた。「利幅」にあたる収支差率が１０％超となったのは二つ。
認知症対応型共同生活介護（グループホーム） １１．２％
特定施設入居者生活介護（有料老人ホームなど） １２．２％
その経営実態調査をなぞるように、厚労省は、通所介護の報酬を平均１０％程度、引き下げた。要介護度にかかわらず、軒並み１０％程度引き下げで。これが全体のマイナス改定率を支えた、と目される。
通所介護の介護報酬引き下げは、関係者が事前に予想した方向とはさほど大きく外れていなかった。
衝撃を与えたのは、同じ通所介護でも、要支援１、２の人が利用するサービスの大幅引き下げだ。要介護の人を対象とした通所介護がおおむねマイナス１０％だったのに対して、要支援の人を対象とする通所介護が２０％超の引き下げ。なぜこんなに下がったのか。
（３）引き下げの理由は
厚労省の説明・・・・「要支援者の通所サービスを利用時間で換算すると、要介護者の通所介護より割高になる」
背景・・・・要支援と要介護の価格設定の違い。
要支援サービス・・・・１ヶ月単位の料金設定。所要時間や回数に定めのない「包括報酬」。
要介護サービス・・・・１回ごとの「出来高」制。
厚労省が提示する通所介護の利用状況によると、
要支援１・・・・７割が４回／月（６～８時間利用／回）
要支援２・・・・６割が８回／月（６～８時間利用／回）
厚労省は、これを要介護の人を対象としたサービスと比較し、要支援の通所介護の報酬が要介護の通所介護の報酬に比べて「高い」と主張している（しかし、そこまでは言えない、むしろ妥当なレベル）。厚労省はさらに、「要支援者にはレスパイト目的の長時間利用を想定していない」と指摘。割高だと結論づけた。要支援の通所介護サービス提供時間が６～８時間であることを「長い」と言っているのだ。
これは新しい理屈だ。
介護予防がスタートした２００６年、厚労省は、要支援の通所介護について、「事業者と利用者の契約により、適切な利用回数、利用時間の設定が行われるものと考える」と解説した。所要時間にしばりをかけない考えを示した。要支援１で１回／週、要支援２で２回／週・・・・程度の利用が想定されることも参考になる、とさえ言っている。
２０１４年１１月の介護給付費分科会で示されたのは、事業者がこの方針に沿ったサービスを提供している実態だ。ところが、厚労省は、「時間が長い」と見直しを迫ったのだ。
（４）より重度のサービスへ
（３）の理由は、こうだ。要支援の通所介護が増えているのは、事業者にとって、そこに旨みがあるからだ。軽度者へのサービスが増える一方で、重度者のサービスは不足している。そんな報酬設定は放置するべきではない。【ある厚生官僚】。
今回の手法には疑問があるが、軽度者に対するサービスを絞り、重度者にシフトしようという厚労省の考えは一貫している。
実際、要介護４や要介護５の人の在宅介護を支えなければならないのに、重度者を受け入れる通所介護はごく少ないのが現状だ。重度者は今後、さらに病院から自宅へ帰ってくる。介護保険が在宅で看取るまでのサービスを提供するなら、重度者の通所介護を増やしていくのは必須だ。
重度者は人数が少ないため、サービスが不足していても社会的に大きな声になっていかない。だが、重度者を支えてこその介護保険だ。
要支援の通所介護が豊富
要介護４や５の通所介護が枯渇
という状態からは転換しなければならない。今回の介護報酬改定で、通所介護は大幅減額になったが、中度者を受け入れる通所介護には次の加算が新設された。
「中重度者ケア体制加算」
（５）市町村担当者の衝撃
要支援の人向け通所介護の単価が引き下げられた影響はきわめて大きい。わけても、市区町村の介護保険担当者らへの衝撃は大きかった。要支援の介護給付を自治体事業（地域支援事業）へ２０１５年４月から２０１７年４月までに移行するという課題があるからだ。
ボランティアや高齢者自身が支えてとして場を運営したり、事業所が緩和基準で運営したりすることが想定されている。こうした場の設定は、当面自治体が事業者に委託するのが現実的だ。そして、委託費は要支援の通所介護の基本報酬の単価を超えないのがルールだ。委託費決定の目安になる要支援の通所介護の基本報酬単価が２０％超下がっても、自治体は事業者に委託できるだろうか。
２０１５年度に移行する市区町村は、約１，８００自治体の７％にすぎない。介護保険で実績のある実力派ぞろいだが、今回の報酬設定には危機感を抱く。
２０１６年度以降の移行を予定する自治体は全体の９割。これらの市区町村の担当者には、ほとんど危機感が感じられない。ひょっとしたら「まだ猶予期間がある」と思っているのかもしれないが、自前のサービスが育つ前に、要支援のサービスが細ることを心配しなければならない。
要支援の介護給付の自治体事業への移行は、先延ばしにするほど困難になると言われる。高齢化で要支援の認定者は、増えることはあっても減ることはないからだ。
厚労省は、２０１５年度に移行する市区町村の少なさ（７％）に業を煮やして、要支援の通所介護の基本報酬単価を大幅に引き下げたのか。予防の通所介護がなくなったり、時間が短縮されたり、回数が減ったりする方向に敢えて舵を取り、移行を促しているのか。
（６）目立つ要件緩和
厚労省は、大幅減額の中で、
「重度要介護」
「認知症」
「看取り」
の充実に知恵を絞った。重度要介護の通所事業に
「中重度者ケア体制加算」
を付け、特別養護老人ホームなどの施設では看取り期の報酬を充実させた。
だが、減額改定では限界がある。政策誘導は、本来、サービス単価を上げたり、新たな加算を付けて事業者参入を促すものだ。ところが、今回は原資がなく、できなかった。では、どうしたのか。
今回ほど要件緩和の目立つ改定も珍しい。単価の引き上げや加算の新設が難しかったから、要件緩和で参入を促したのではないか。
＜例＞厚労省が普及を急ぐ「小規模多機能型居宅介護」や「看護小規模多機能型居宅介護」は、１ヶ所の事業所で通い、泊まり、訪問介護などを臨機応変に組み合わせて使える新しいタイプのサービスだ。状態が悪くなってサービスの利用量が増えても、利用者の自己負担は変わらないのが特徴だ。重度になっても医療が必要になっても自宅で住み続けられるサービスとして注目される。
利用登録定員は「２５人以下」だったが、「２９人以下」に条件緩和した。通いのサービスを利用できる定員も増やした。
だが、要件緩和はもろ刃の剣だ。事業者がそれを旨みにするには、職員配置は維持しながら、利用者をふやさなければならない。
労働条件が厳しくなったり、利用者に目が届かなくなったり、こぢんまりとしたサービスのよさが失われる危険性がある。
要件緩和に対する疑問も出たが、費用をかけずにサービスを充実させようという勢力が大きかった。厚労省にも、必要なサービスが増えていないとする危機感がある。
無理な要件緩和は、ほかにもある。通所介護の送迎時間をサービス提供時間に組み込む変更だ。通所介護の利用者を送迎する際、事業者が出発や帰宅時に介助にあたる各３０分間を通所介護の提供時間に含めていいことになった。だが、利用者本人とその家族には、通所介護の利用時間が最大で計１時間減ることを意味する。
厚労省は、他方で、介護する家族の負担軽減、仕事と介護の両立を図る観点から、通所介護の長時間化の加算を新設している。ブレーキとアクセルを同時に踏むような改定だ。
（７）いびつな充実
構造がいびつになった部分もある。
厚労省が推進する
①小規模多機能型居宅介護
②看護小規模多機能型居宅介護
③定期巡回・随時対応サービス
は充実しようにも、これ以上の報酬引き上げが行えない状態が続いている。
いずれも在宅で看取りまで行うことを想定したサービスだが、介護保険は看取りも含めたサービスに対応できるように設計されていない。
壁になっているのが区分支給限度額だ（１ヶ月の利用上限を定める）。この限界に突き当たっているのが訪問看護を含むサービスだ。訪問看護は、在宅看取りに必須のサービスだが、充実させようにも区分支給限度基準額の壁に阻まれる。それが②の報酬を思い切って上げられない理由だ。訪問看護を提供する側にとっては、介護報酬の設定が参入のインセンティブになっていないため、数が伸びてこない。③も同じジレンマにある。
厚労省は、当初、区分支給限度基準額そのものを見直すことも考えた。しかし、結局、そこには触れなかった。財源の問題は大きい。代わりに、区分支給限度額の対象にならない加算として、「総合マネジメント体制強化加算」や「訪問体制強化加算」を創設し、参入を促した。
工夫と努力はうかがえるが、苦し紛れの観はぬぐえない。その場しのぎの報酬引き上げには限界がある。
（８）減額改定の限界
介護保険の訪問看護を医療保険に移し、診療報酬で賄う提案もある。今後病院を退院する患者はさらに増える。在宅でこうした患者を受け入れるためには、訪問看護を充実すべきだ、という主張だ。
しかし、介護保険制度に訪問看護や訪問リハビリが組み込まれて何が変わったかを検証する必要もある。医療と看護の連携、意思疎通の点で肯定する声も根強い。
方向性はむしろ逆で、医療サービスをいかに介護サービスに移行させるかにある。特に看取り期には、これまで医療に偏りすぎたサービスを見直し、なるべく家に近い場所で、いかに人間らしく、QOLの高い時間を過ごせるかを追求するのが本筋ではないか。
そのためには、いつまでも減額改定では立ちゆかない。介護サービスには、まだ心許ない部分もあり、削らなければならない部分もある。だが、やみくもに介護報酬を減額していては、在宅の受け皿整備は進まない。増やすべきサービスは、要件緩和ではなく、単価の引き上げや加算の新設によって増やすべきだ。減額改定は限界だ。
□佐藤好美（産経新聞論説委員兼文化部編集委員）「介護報酬、減額改定の限界」（「社会福祉研究」１２３号、２０１５年７月号）
