浴槽に沈む人

　昨日の日直の時に、市内の銭湯（食事もできるいわゆるスーパー銭湯）の浴槽に沈んだ80歳代半ばの男性が救急搬入された。浴槽にいたお客さんがすぐに引き上げてくれたので、浴槽内に入ったのは10秒くらいか。救急隊が到着した時に意識は朦朧として、酸素飽和度も少し下がっていた。酸素吸入をして搬入されたが、搬入時には意識清明で、バイタルは異常なかった。

　脳血管障害や心疾患が発症した可能性もあるので、一通り検査したが、異常はなかった。もっとも浴槽内のお湯を誤嚥した可能性はあるので、胸部X線でまだ異常は指摘できないが、経過をみないと正確には分からない。

　この方はこれまでも、この銭湯に来ていたが、銭湯に入るにしては遠方から来ていた。それも一人で。当市まで４つの市町を通って来なければならない。温泉ならともかく、わざわざ来るのは不思議だった。何かの機会に来て、気に行ったらしいが、ちょっとおかしい。以前は自分で車を運転して来ていたが、家族から運転をやめるように説得されていた。何とタクシーで来ている。往復で1万5千円かかるそうだ。

　難聴があり、耳元で大きな声で話をする必要があった。頭部CTでは側頭葉の萎縮が目立ち、脳室が拡張していた。症状の有無を訊く分には問題なく会話ができたが、認知力の障害があるのだろう。自宅近くの同じような施設を探すことができず、以前から知っている遠方の施設に来続けているのだろう。後で息子さんが病院に来たが、銭湯行くのをやめるように言ってもきかないと嘆いていた。近くの同様の施設にするよう勧めたがだめだそうだ。

　このスーパー銭湯で入浴中に浴槽内に沈んで、当院に救急搬入された人が以前にもいた。この銭湯のお客さんでは死亡した方はいないと思う（たぶん）。当院近くの以前保険施設で今は宿泊のできる温泉付き宿では、入浴中に浴槽に沈んでそのまま死亡された方がいた。また当院の隣町の温泉街には数軒のホテルがある。深夜などに一人で入浴して、浴槽内に沈んでいるのを発見されることが時々ある。助かった方もいるが、死亡した方もいた。

　今日は休みで自宅にいた。ギターデュオのゴンチチのコンサートが夕方からあり、行ってきた。CDを持っているが、演奏を聴くのは初めてだった。

尿路感染症、めまい

　今日も日直で病院に出ている。BPPVと判断される回転性めまいの患者さんが2名いたが、案外外来で点滴しているうちに軽快した。回転性めまい・耳鳴・難聴と訴える53歳女性が救急搬入された。以前からメニエールと言われているという。症状からはそうなるのだろうが、これがメニエール病という患者さんを診たことはない。耳鼻咽喉科は非常勤なので、当院に入院してもと思ったが、とりあえず今日は入院とした。耳鼻咽喉科常勤医のいる病院の地域の方だが、そちらは急性心筋梗塞の患者さんが搬入されたために、受診できなかった、

　施設（ケアハウス）に入所している84歳男性が発熱で受診した。泌尿器科に通院して前立腺肥大による尿閉のため自己導尿になっているが、きちんとはできないようだ。先月受診時にも尿路感染で抗菌薬内服が出されていた。今回も肺炎はなく、尿路感染症による発熱と判断された。一昨日に、転倒して頭部打撲している。頭部CTで硬膜下にわずかに出血があるように見える。昨年慢性硬膜下血腫で手術を受けている。脳外科の扱いにはならないと思われるが、連休明けに再検することにした。

　高熱・咳・嘔吐の20歳代男性は、昨日他院を受診して、ウイルス性胃腸炎？として処方を受けていた。今日は当院を受診して、インフルエンザ迅速検査を出してみると、A型陽性だった。今シーズンでは当院2例目のインフルエンザになる。点滴を開始していたので、ラピアクタ点滴静注を行った。昨日入院した肺炎・心不全の90歳女性は浮腫も軽減してきて、見込みがありそうだ。今日は普通に会話ができた。

　昨日日直が終わって、今日も日直なのでそのまあ病院に泊まっていた。当直室には薄い布団しかないので、自前で毛布を持ってきていた（正解だった）。昨夜は「かぜ診療マニュアル」（山本舜悟編著、日本医事新報社）を読み返していた。

肺炎・心不全、喘息、脳梗塞

　今日は日直で病院に出ている。始まって早々に90歳女性が呼吸困難・発熱で救急搬入された。救急隊からの連絡では、2-3日前から感冒様症状があって、今日から呼吸困難にという話だったので、肺炎だろうと思った。救急隊が自宅到着した時には、酸素飽和度70％台だった。酸素10L/分リザーバー付きでやっと90％だった。両側鼠径部から足にかけて浮腫が目立った。肺野全体に湿性ラ音（coarse crackleｓ）が聴取された。頸静脈も怒張していた。

　肺炎ではなく心不全か、肺炎＋心不全かと判断された。胸部X線・CTでは両側胸水貯留・心拡大があり、左右特に右肺に（肺うっ血ではなく）浸潤影があった。内科医院に高血圧症・糖尿病で通院している。後で病院に来た息子さんの話では、両下肢の浮腫は前からあって、受診した時に先生に言うようにと伝えていたそうだ。白血球数13000でCRP3だった。BNPは900と上昇していた。心房細動ではなくて、虚血性変化も目立たないが、前からある程度の心不全があり、肺炎の併発で悪化したらしい。ラシックス静注になかなか反応しなかったが、病棟に上がってから、尿が400ml排出してきた。呼吸困難で発語もなかったのが、短い言葉で話をするようになった。

　84歳女性が喘鳴で受診した。娘である病棟看護師さんが連れてきた。咳・微熱が続いて昨日内科医院を受診したが、症状が改善しない時は当院を受診するように言われていた。胸部X線の入ったCDを持たされていたが、紹介状はなかった。もともと当院の心臓血管外科外来（大学病院からの応援医師担当）に通院している。僧房弁置換術の手術と心臓ペースメーカー植え込み術を大学病院で受けていた。浮腫はなく、胸部X線（再検した）で見ても心不全の悪化ではなかった。肺炎の浸潤影もなかった。白血球数3000（普段と同じ）、CRP1.3で若干の上昇がある。BNPは70で普段と同様だった。両側肺に喘鳴が聴取された。

　気管支喘息の既往はない。気道感染を契機に喘息症状が出現したと判断された。酸素飽和度は正常だった。β刺激薬の吸入とネオフィリン・デカドロンの点滴をしたが、喘鳴は続いた。ウイルス感染とは思われるが、セフトリアキソンの点滴静注もした。喘鳴が経過するまで数日かかりそうなので、娘さんの病棟（本来は産婦人科小児科病棟）に入院とした。

　86歳男性が右半身不全麻痺で受診した。頭部CTでラクナ梗塞が散在していた。新規の脳梗塞がわからないので頭部MRIを行うと、予想した部位ではなくて、左頭頂葉のラクナ梗塞だった。その目で頭部CTを見ると、ああここかとわかるが、CTだけではわからない。病棟に上がって、てっきり付き添っていた妻と思った女性は近所の方と判明した。この患者さんは一人暮らしで、妻子はいない。兄と弟が後から病院に来るということだった。治療しても後遺症は残るので、一人暮らしではそのまま自宅退院は厳しいかもしれない。

糖尿病足壊疽

　68歳女性が糖尿病足壊疽で、居住している町の病院から当院の外科（血管外科）に紹介になった。血糖500mg/dl、HbA1c13％だった。意識は清明で普通に飲食はできる。尿ケトン陰性。患者さんが来る前に外科医から相談を受けて、半日くｊらいインスリン持続点滴を併用することも考えていたが、週明けまでステイディングスケールで経過をみてもらって、その後に強化療法へ持っていくことにした。

　健診は受けていないそうだ。足の病変を家族に隠していたらしいが、いよいよ隠し切れなくなったそうだ。病棟に見に行って、インスリン自己注射は難しそうな印象だった。まったくの無治療なので、強化療法で糖毒性を解除すると、ある程度経口薬でいける可能性もありそうだ。

　両側足趾が黒色になり、両側下腿は潰瘍が散在して、周囲に発赤を伴っていた。38℃の発熱がある。病変の深度が正確にわからない。測定動脈の拍動は触れるので、見込みがあるかもしれないが、最悪の場合が下腿からの切断になるという。今時ここまで放置するのも珍しい。

アナフィラキシーショック

　内科医院から抗菌薬内服後のショックで60歳代男性が救急搬送されてきた。関節リウマチで生物学的製剤が投与されている。間質性肺炎もあるそうだ。プレドニン10mg/日を内服している。今日は風邪症状で受診して、クラビット500mgと鎮咳薬と去痰薬が処方された。内服して5分くらいで全身に膨疹が出現して、顔面は相当に腫れたという（本人の話）。のどの違和感（イガイガした感じ）があったが、閉塞感まではなかったという。Stridorはなかった。

　内科医院を再受診して、点滴（ソルラクト500mlを通常の点滴速度）とプレドニン２０ｍｇと強ミノCの静注が施行された。一時的にショックになってと紹介状に記載してあったが、具体的な血圧値はなかった。酸素飽和度が８８～９０％（室内気）になり、酸素吸入２Ｌ/分が施行されていた。

　搬入時、意識は清明で、酸素飽和度は96％だった（その後99～100％へ）。血圧は118/68mmHgで正常域にはなっていた。膨疹はほとんどなくなっていて細かな紅斑が頸部と前額部にあった。のどの違和感はなくなったそうだ。

　その時はショックではない。回復しつつあった。アドレナリン筋注をどうするか迷ったが、結局しなかった。プレドニン40mg点滴静注射、ポララミン１A静注射、ファモチジン１A静注を行った。ソルラクトを持続点滴として明日まで入院で経過をみることにした。

　この患者さんは昨年11月にも、同医院でクラビットを処方されて、今回と同様の症状が出現した。その時は外来で点滴を受けて（プレドニンも入れたのだろう）、症状が軽快していた。今日は症状の回復が前回より遅いので、当院に搬送したようだ。クラビットによるアナフィラキシーショックで間違いないと思うが、うっかりしたのだろうか。

　受診時にアナフィラキシーショックの時は、アドレナリン0.3mg筋注とソルメドロール1g点滴静注してきたが、今日もすべきだったか。

（追記1月8日）　一晩経過を見て、特にアレルギー症状の再燃はなく、翌日には無症状になっていた。午後までいてもらって、24時間経過したところで退院とした。

急性心筋梗塞で大変だったと

　昨日の昼過ぎに45歳男性が血痰を主訴に内科新患を受診した。内科の若い先生が担当だったが、心電図を持って医局にバタバタと入ってきた。循環器科医にコンサルトして、いっしょに外来に慌ただしく向かった。心筋梗塞かなと思ったが、まあ専門医にお任せなのでそのまま他の仕事をしていた。

　画面でCCUに入院になったので、心カテ後に入院するんだろうと思った。夕方にどうなったか確認しようと循環器科病棟の画面を開くと、その患者さんはいなかった。情報提供書の項目を開くと、急性心筋梗塞・急性心不全で大学病院循環器科に搬送していた。今日のお昼に当事者の循環器科医が医局のラウンジにいたので、昨日の状況を聞いた。

　主訴である血痰は、急性心不全・肺水腫による泡沫状血性痰だった。心電図ではⅠ・aVLがQSパターンで、V2-6でSTが低下していた。胸部X線では肺水腫の所見だった。心カテの画像を見ると、左冠動脈の前下行枝は全体がチリチリと糸状に狭窄している。心エコーで前壁が薄くなっていたので、半年以上前にまず前下行枝領域が障害されたと判断されるそうだ。今回は回旋枝が閉塞したが、閉塞部から末梢までずっと糸状に狭窄していた。PCIでワイヤーが通らず、処置できなかったので、搬送したという。合わせると左冠動脈本幹が詰まったのと同じ状態に陥ったことになる。右冠動脈は全体的に不整だが、狭窄は軽度だった。

　大学病院循環器科に電話したところ、若い先生が出て、なかなか話が進まなかったそうだ。知り合いの虚血グループのトップの先生に直接繋いでもらったという。それでも、入れようとした大学救急部のベットに外傷の患者さんが先に入ってしまったり、大学のICUだと麻酔科管理になるため、循環器科CCUを（無理に？）開けてもらったりと、、決まるまで30分待つことになった。大学病院なら何とかなるかというと、大学で治療しても厳しそうだという。確かに、閉塞部から末梢まで高度に狭窄していると、どうするのだろうか。

　なんでもパニック障害として精神科クリニックに通院していたそうだが、症状の動悸や失神は心臓の症状だったのではないかという怖い話だった。

胆管癌、両下肢浮腫

　下部胆管癌で胆道ステント挿入の処置を受けた85歳男性が、12月半ばに急性胆管炎で入院していた。やや抜け気味の胆道ステントは総胆管狭窄部より上には出ていたが、内腔の狭窄があるかは不明だった。処置を受けた病院まで行きたくないという希望で、当院で入院治療を開始した。幸いに解熱して、総ビリルビン値も低下してきた。入院直後から退院を主張していたこともあり、12月27日に退院とした。

　できれば年末年始を自宅で過ごさせたいので、内服の抗菌薬（グレースビット）を持たせて年明けまで継続としていた。今日外来を受診したが、発熱もなく元気だった。炎症反応陰性で、肝機能障害は入院前と同程度という結果だった。抗菌薬を中止すると胆管炎再発の可能性は大きいが、さすがにずっと継続というわけにもいかない。降圧薬などは2週間分処方して、抗菌薬は発熱した時に内服を始めて受診することとした。どこまで外来で行けるだろうか。

　12月31日の日直の時に、両下肢の浮腫で75歳女性が受診した。息切れ・動悸などはないようだった。高血圧症などで近くの医院（当院外科医の実家で兄が院長）から処方を受けているが、その日は薬を持って来なかった。最近始まった薬はないという話だった。心不全・腎不全（ネフローゼ）・肝不全はなく、甲状腺ホルモンも正常域だった。両側下腿から足にかけて浮腫（圧痕あり）があるが、色調は正常で圧痛もない。腹部にも所見はなかった。薬剤性が疑われたが、わからない。外来受診者が多かったので、あまり考えず利尿薬で経過をみることにした。

　今日外来にきたが、浮腫は軽減してういるという。手帳を持参していて、降圧薬としてはミカルディスとアダラートLが出ていた。デパス（のジェネリック）なども出ているが、浮腫とは関係なさそうだ。アダラートLは2~3か月前から追加になったという。1週間後までアダラートLを休止してもらうことにした。利尿薬はダイアートから降圧利尿薬のフルイトランに変更してみた。

　12月31日に携帯電話（いわゆるガラケー）が機動しなくなり、3日にドコモショップに行って、初めてスマートフォンにした。前の契約よりちょっとだけ安くなっていた。他に安い携帯もあるらしいが、そのままドコモで継続とした（ドコモの株をちょっと持っている）。これからは皮疹を診たら撮影しておきたい。

まあ普通の滑り出し

　今日は内科再来は少なかったが、2名入院した。内科医院から71歳男性が肺炎で紹介された。13年前に下垂体腫瘍と診断されて、大学病院脳外科で摘出術が施行された。その後に汎下垂体機能低下症として補充療法を受けていた。年齢以上に老けた印象がある。慢性閉塞性肺疾患があり、今も喫煙しているそうだ。

　もう一人は施設入所中の91歳女性で、一昨日から意識レベルが低下して食事がとれなくなった。今日は意識が戻ってきているというが、普段とは違う。頭部CTで多発性脳梗塞と脳萎縮を認めた。新鮮な脳梗塞の有無を診るため頭部MRIの拡散強調画像のみ見ようとしたが、頭を振るような動作があり、四肢も断続的に動かしているので、見合わせた。白血球数とCRPが軽度上昇している。肺炎はないが、尿混濁があった。微熱もある。尿所見がここ数日の所見とも言い切れない。腰椎穿刺をすべきかどうか迷って、今日は点滴と抗菌薬で経過をみることにした。自分で頭を振っているので違うだろうという判断だが、明日の状態で再検討しよう。

　県立がんセンターから肺癌で入院している2名の患者さんの転院依頼が来た。退院の見込みがなく、最期まで入院になりそうな話だった。毎年医局費から、年末年始に勤務した医師にご祝儀が出る。12月31日と1月1日の日直宿直はそれぞれ一万円、12月29日・30日と1月2日・3日の日直宿直は五千円。31日と1日に出たので2万円いただいた。当院は日直宿直はそれぞれ4万円出て、年末年始は病院からのご祝儀で1万円プラスになる。ICDの申請費用が2万円かかる。それに今年の病理学会の賛助金依頼が来ていて（学位研究を病理で行ったので）、いくら出すか思案中だ。お世話になった講座の先生が臨床細胞学会を開催した時は10万円にしたが、今回は指導を受けた講座ではないので、控えめにしよう。

インスリンの単位

　「インスリン物語」二宮陸雄著を読んでいる。糖尿病の歴史とバンティングとベストのインスリン発見の経緯を詳細に記載している。インスリンの単位は、インスリンの発見当時に、ウサギ（体重2kg）にインスリンを注射した時に、血糖値が45mg/dl以下に下がって、低血糖のためにけいれんを起こす。これを起こす最少量のインスリンを１単位とした。インスリンを販売したリリー社は体重が1kgのウサギを使ったので、バンティングらの1/2量を１単位とした。その後、そのインスリン量でも強すぎるので、さらにその1/3量を１単位とした。もとのインスリン量の1/6が１単位になった。

　1924年に国際的な基準をつくることになり、5か所で製造されたインスリンを使って、ウサギにけいれんさせる方法で検定した。その結果1925年にインスリン製剤（乾燥粉末）1mgを8単位とした。その後にインスリンの製造技術が進歩して、1958年に国際標準インスリンは1mg当たり24単位となった。現在でも、これと比較して単位を決めているそうだ。

 

腸間膜脂肪織の炎症像

　昨日、発熱・嘔吐で救急搬入された88歳女性の診断で困ってしまった。症状は前日からで腹痛というより、腹部全体（臍周囲から下腹部？）が苦しいという。表情は苦悶様ではない。下腹部に軽度の圧痛があるようだが、触診する時によって右側の方に感じたり左側に感じたりする。腹部自体は平坦・柔で腹膜炎の所見はない。下痢はなく、むしろ数日便秘だった。

　八卦級数14000でCRPが25と高値を呈していた。腹部CTでは後腹膜の脂肪織に広範に炎症像がある。しかし腸管の病変としては指摘できなかった。何度見ても遊離ガスはない。右下腿に腫脹・熱函・発赤があり、蜂窩織炎を起こしていた。炎症反応上昇にはこちらも（こちらが？）効いているのかもしれない。血液培養２セットを提出して、抗菌薬で経過をみることにした。家族には原因がわからない旨を説明した。当直の消化器科の先生が出てきたので相談してみたが、やはりわからないという。腸間膜の血管の問題なのか？