また脊椎圧迫骨折

　内科外来に通院している79歳女性が、5月8日胸腰椎圧迫骨折で整形外科に入院した。内科外来には高血圧症・糖尿病・高脂血症で通院している。

　別の病院に長年通院していたが、2023年に担当医が不在（癌で入院して亡くなられた）となり、夫が通院している当院に通院するようになった。（夫は当院泌尿器科にも通院しているので、高血圧症も当院内科外来に通院）

　自宅で転倒して、胸腰椎に3か所（Th11・12、L4）の骨折だった。骨粗鬆症の治療はしていなかった。

　2か月間入院して、コルセット作成などして退院予定となった。ところが退院前日の7月12日にも病棟で転倒していた。それほど痛みが強くないと判断されたため、7月13日（土）に予定通り退院となった。

　ところが自宅に戻ると腰痛がひどくなり、体動が困難となった。3連休最後の7月15日に救急外来を受診した。日直は内科医だったので、鎮痛薬の点滴（アセリオ1000mg）を行って、翌日整形外科外来を受診とした。

　7月16日に整形外科外来で胸腰椎のMRIを行うと、新規の腰椎圧迫骨折（L1）があった。再入院となった。

　診療日ではない土曜日に退院予定になっていたのが、影響した。慎重に対応するとすれば、退院延期とすればよかったということになる。

　退院日に痛くて動けないということなら、当然延期になったはず。本人も2か月ぶりで自宅に戻れることもあり、痛みがひどいといわなかったか。

　家族から前日に転倒しているのは聞いていないという話が出たりして、もめたらしい。

　

化膿性脊椎炎

　5月27日に記載した88歳女性のその後。これまでの経過は、著しい低ナトリウム血症で大学病院に紹介→当院に戻ってから深部静脈血栓症→出血性十二指腸潰瘍・貧血という経過だった。

　5月21日にCVカテーテル（PICC）が挿入されて、高カロリー輸液が開始された。その後、微熱と腰痛が出現した。5月31日に腰椎のCTが施行されて、L1/2の溶骨性変化から化膿性脊椎炎が否定されずという読影レポートが出た（遠隔診断）。

　腰椎MRIが行われて、腰椎（L1/2）に化膿性脊椎炎（椎体炎＋椎間板炎）の所見を認めた。血液培養２セットが提出されたが、なんと整形外科医が腰椎の穿刺培養も提出してくれた。

　抗菌薬はセフトリアキソンが開始されていた。その後、血液培養2セットからグラム陽性球菌が検出された。菌名はまだ判明していない。

　心エコーは経胸壁だが、明らかな疣贅は認めなかった。

 

　プラチナマニュアルによれば、化膿性脊椎炎では「安易な経験的治療は避け、まずは血液培養を行う」「血液培養が陰性なら、可能な限り穿刺組織培養採取を行う」とある。

　「経験的治療を行うならば、CEZ2gを8時間ごとで開始する」、「敗血症で血行動態バイタルが悪い、神経的な合併症（脊髄圧迫症状）が出現し、進行しているなど非常に重篤ならばVCM1g12時間ごと+CFPM2g8時間ごとあるいはPIPC/TAZ4.5g6時間ごとを開始することもある」。

　血液培養でグラム陽性球菌が検出された場合、バイタルが不安定で緊急を要すればグラム陽性球菌（フル）カバーのVCMを使用するが、安定していれば当初の抗菌薬で結果を待ってもいいのかもしれない。

　コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（CNS）を予想していたが、Staphylococcus epidermidis（MRCNS）だった。

 

 

腰椎圧迫骨折

　5月27日（月）、整形外科に2名の入院があった。ひとりは施設入所中の84歳女性で左大腿骨転子部骨折だった。右大腿骨転子部骨折の手術歴があり、こちらは通常の？入院だった。

　もうひとりは78歳女性で腰椎圧迫骨折だが、問題があった。4月から腰痛で歩行できなくなった。特に転倒・打撲がきっかけではないらしい。当初は自宅内で這って動いていたが、しだいに動けなくなった。

　先週末の金曜日に地域の基幹病院を受診して、救急科で対応していた。画像では4箇所の腰椎圧迫骨折があり、少しずつ増加していたと思われた。

　家族の話ではアルコール依存ということだったが、肝機能検査からみると最近は飲めなくなっているようだ。2か月近く入浴もできず、家族は夫と息子なので排泄の始末ができず、相当な不衛生状態が続いていた。

　基幹病院としては入院の適応なしと判断されて帰宅となったが、動けないことに加えて食事摂取も難しくなっていた。26日日曜日の深夜に家族が当院に連絡してきた。看護師が受けて、月曜日の朝に地域医療連携室から連絡を入れることになった。

　基幹病院から診療情報提供書をFAXで送ってもらい、当院への紹介という形にした。疾患としては腰椎圧迫骨折なので整形外科が担当にはなるが、サルコペニア状態に関しては内科が入ることになる。

　治療というよりは介護・看護の問題が大きい。どこまで改善できるかわからないが、まずシャワーからスタートという当院向きの患者さんではあり、できるだけ手をかけてやってみることになった（福祉サービスの手続きも始める）。

 

胸椎圧迫骨折

　5月6日（月、振替休日）の日直が始まるとすぐに、救急要請が入った。81歳女性が自宅で転倒して背部痛で動けないという。圧迫骨折だろうと思われた。その日の当直は整形外科医だった。

　当院の整形外科に腰部脊柱管狭窄症などで通院している。4月11日に腰痛で受診して、第1腰椎の圧迫骨折を指摘されている。腰椎X線で十分に診断できるためか、MRIまでは行われていない。入院にはなっていなかった。

　その時に作成したコルセットを装着していた。前回の部位より頭側に疼痛・圧痛がある。胸腰椎X線でははっきりしなかった。

　腰椎MRIだと胸椎はどこまで入るか技師さんに訊いてきた。第10胸椎くらいまでですかね、ということだった。脊椎はどこまでの範囲で撮像できるか訊くと、全脊椎でもできるが精度の問題があるという。

　胸椎・腰椎MRIで行ったもらった。腰椎MRIではぎりぎり入る、第9胸椎の圧迫骨折だった。

　実は腰椎MRIが終わって、胸椎MRIを撮像しようとしたところで、硬い台の上だと痛みがひどく、嘔気も出てきたという。搬入直前に自宅で外来処方のカロナールを内服していたが、足りなかったようだ。やむなくいったん休止して、救急室に戻った。

　アセトアミノフェン注（アセリオ1000mg）とプリンぺラン注を行って、落ち着いたところでMRI再開となったのだった。画像の記録としては、腰椎胸椎MRIが問題なく施行されたようになっているが。

　入院にして、夕方やってきた当直の整形外科医に申し送った。真っ先に「認知症は？」、と訊かれた、認知症はまったくない方ので助かる。

 

恥骨骨折、腹壁血腫

　5月6日（月、振替休日）は日直だった。午前8時に病院に着くと救急車が来ていた。前日の当直だった別の内科医が受けていた。

　

　患者さんは隣の市内にある施設入所中の86歳男性。認知症で抗精神薬（クエチアピン）と抑肝散が処方されているが、身体的にはADL自立だった。

　前日に転倒して当番医（整形外科）を受診して恥骨骨折と診断されていた。その日の午前6時ごろに一過性意識消失？と嘔気があり、市内の病院に救急搬送された。搬送後も嘔吐があり、下腹部に圧痛があることから当院に紹介されていた。

　腹部CTで見ると、恥骨骨折と腹壁血腫があった。血液検査でHb9.5g/dlと低下していた。簡単な会話は可能で、自覚症状は把握できる。

　整形外科の問題かというと難しい。担当する診療科がどうなるかという問題はあったが、地域の基幹病院に連絡していた。受け入れは難しいという。確かに出血が続くと、放射線科のインターベンション（塞栓術）になる。県庁所在地の病院2か所にも当たっていたが、受け入れは難しかった。

　なにより患者さんがさらに搬送されるのを嫌がっていた。家族にも連絡をして、当院で経過をみて、対処できない時は改めて搬送を考えることになった。

 

腰椎圧迫骨折の再発

　3月31日（日）の日直の時に腰痛の82歳女性が救急搬入された。腰椎圧迫骨折後で当院整形外科外来に通院していた。（外科当番は別の病院だったが、そういう事情で当院に搬入）

　1月15日に昼寝してから腰痛が続くという訴えで、1月24日に当院の整形外科外来を受診している。腰椎X線・MRIで第3腰椎（L3）の圧迫骨折とL3/L4のすべり症を指摘された。鎮痛薬処方（アセトアミノフェン）と腰椎コルセット作成が行われていた。

　救急搬入の時は、その日の朝にハンガーをかけようして転倒してしまったという。つまずいたことは全部覚えていて意識消失はない。

　腰椎X線で第2腰椎の圧迫骨折がみてとれた。休日のMRIは基本的に頭部以外はしないことになっている。その日は画像検査が少ないこともあり、技師さんに腰椎MRIはどうかと訊くと、やりますといってくれた。

　月曜日は画像検査が混んでいるので、MRIを撮っておいた方が整形外科の手間が省けると思った。ところが患者さんに入院の話をすると、意外にも「帰ります」という。

　動けるなら帰ってもいいですが、と伝えると、介助で起き上がって車椅子でトイレまで行った。（アセトアミノフェン500mg内服後）腰椎コルセットもあるので、それで頑張るという。入院すると動けなくなってしまうから入院したくない、そうだ。

　知り合いに連絡して車で迎えにきてもらって帰って行った。腰痛がひどい時は入院でと伝えたが、結局そのまま自宅で過ごして、整形外科外来の予約があった4月10日に受診していた。

　

後縦靭帯骨化症

　当院は時々特定の診療科が充実して診療レベルが上がるが、残念ながら数年それが続いてはなくなるのを繰り返している。

　血管外科で腹部大動脈瘤や下肢の動脈硬化症の手術をしていた時期、循環器科で積極的にPCIをしていた時期、などがあったが、現在はいずれもなくなった。

　

　現在は整形外科が充実していて、これまで扱わなかった手術をしている。先週、COVID-19に罹患した61歳男性は後縦靭帯骨化症で手術をしていた。

　CTで頚椎背側の石灰化が写っていて、MRIでは頚髄が圧迫されている。症状は両下肢の運動障害と右上肢のしびれがある。

　2月28日に手術を受けていた。術後にリハビリを開始したが、3月13日に急に発熱して、コロナ（SARS-CoV-2）の迅速検査が陽性と出た。ちょっと前に急性期病棟の患者さんと病棟スタッフが感染したが、落ち着いてきて面会制限を解除しようとしていた時期だった。

　整形外科の担当医からコロナの薬を依頼された。内科的な基礎疾患はない方で、薬もアセトアミノフェンのみで腎機能は正常だった。軽症相当で食事もとれるので、パキロビッド内服にした。翌日には解熱している。

　今度の日曜日で10日経過するので、月曜日から隔離解除で大部屋に戻すことにした。胸椎前側の黄色靭帯骨化症もあり、再度手術する予定があるが、今回はリハビリ再開後にいったん退院になるそうだ。

　

腰椎圧迫骨折

　2月21日に退院サマリー未記載の連絡が来た。1月17日の当直の時に救急搬入された腰椎圧迫骨折の76歳女性だった。X線・CTで圧迫骨折がはっきりしなかったので、内科で入院させていた。

　翌18日に整形外科医に伝えると、MRIはその翌日にしかできないが、腰椎圧迫骨折として整形外科入院にした。事務に最初から整形外科入院に修正してもらうよう伝えたが、内科から整形外科転科の形になっていた。そうなると2日分の退院サマリー記載になってしまう。

　患者さんは自宅で後ずさって、襖を掴もうとした掴めず、そのまま尻餅をつく形で転倒した。直後から腰痛が出現して立てなくなった。それでも何とか動いて自分で救急要請していた。

　圧迫骨折を判断されたが、X線・CTでははっきりしなかった。痛みは下部腰椎に感じているようで、圧迫・叩打でもはっきりしなかった。痛みを訴える場所は下部腰椎だった。

　19日に腰椎MRIが行われて、第2腰椎（L2）の圧迫骨折がきれいに描出された。鎮痛薬投与とリハビリを行って、2月5日に退院していた。

　

　林寛之先生と今明秀先生の看護師さん向けの本に、圧迫骨折についての記載があった（担当は林先生）。「背中は二点識別がとても鈍く、4～5cmくら離さないと識別できない」とある。また診察の叩き方にもコツがあり、「”どん”と最後に押し込んで、骨に響くようにたたいてください」とあった。

　MRIでみないと、骨折の有無と新旧の区別が判断し難いとあり、それはその通り。当院では時間外は基本的に頭部以外のMRIは撮影しないことになっている。緊急性はないので、臨床的に判断して撮像は翌日の日中でもいいのだろう。

膝関節偽痛風

　2月6日（火）の午前中は救急当番で、89歳女性が救急搬入された。デイサービスに行っていたが、ふらつき・脱力があり、体動困難だという。

　急性期病棟の入院が厳しいベット事情だったが、前日にも当院に救急搬入されているという。確認すると、確かに前日に搬入されていた。前日帰していることもあり、来てもらうことにした。

 

　5日（月）は左膝痛を訴えて、動けないための救急搬入だった。その日も入院が厳しく、診察だけということでの搬入だった。受け入れが決まった後で、発熱があるという情報が入っていた。

　発熱38.4℃があった。インフルエンザとコロナの迅速検査は陰性だった。前頭部を打撲していた。頭部CTと膝関節X線が施行された。頭部CTでは頭蓋内出血はなかった。

　血液検査で白血球10800・CRP0.5と急性期の像を呈している。胸部X線や尿検査はしていないが、尿路感染症疑いとして、レボフロキサシン（小柄ということで250mg）が処方されて、帰宅となっていた。

　この患者さんは息子と二人暮らしで、翌日は発熱がないため？、いつも通りにデイサービスに出かけていた。

 

　前日の画像を確認すると、両側膝関節に関節内石灰化がある。頭部CTの骨条件で軸椎の歯突起周囲に石灰化がある。頸椎偽痛風（crowned dens syndrme）になってもおかしくない。

　搬入時に訊くと、両側の膝関節は痛くないという。触診しても熱感・腫脹はなかった。屈曲もできる。前日の痛みがなくなったのが不思議だった。

　血液検査は白血球10900・CRP4.8と、CRPが遅れて上昇してきていた。尿検査は導尿で培養も含めて提出したが、沈査で白血球30-49/HPF・細菌（３＋）と膿尿・細菌尿を認めた。ただ高齢女性なので、無症候性の可能性もある。（レボフロキサシン内服後ではある）

　肺炎の有無と尿路系の異常を見るために、胸腹部CTを行った。肺炎像はなく、尿路系にも閉塞を来す病変などの異常はなかった。

　

　急性期病棟のベットをやりくりしてもらって、午後に入院できることになった。尿路感染症（急性腎盂腎炎）疑いとして、セフトリアキソンを開始した。

　翌7日は左膝関節の痛みを訴えていた。前日と違って、左膝関節に熱感・腫脹があった。腫れてぷよぷよしている。いったん痛みや所見が軽快してぶり返した経過がわからない。

　膝関節偽痛（関節炎）としてNSAID内服（セレコキシブ）と湿布貼付を開始した。（頸椎や手関節の痛みはなかった）

 

大腿骨頸部骨折

　1月19日（金）の朝、前日の当直だった内科医から救急車を受けたので、と報告があった。午前8時過ぎに隣りの市の救急隊から転倒後の高齢女性の搬入依頼がきていた。

　到着まで40分くらいかかるので、その日の午前中の救急当番の当方に申し送ったということだった。その先生は午前中は内科再来が入っている。大腿骨頸部骨折で、整形外科入院になるかと思った。

　患者さんは92歳女性で、一人暮らしをしている。ADLは完全に自立していた。会話はまったく問題なかった。搬入時、左股関節部に疼痛・圧痛があり、左下肢は短縮・外転して、明らかに大腿骨近位部骨折だった。（救急隊は短縮はないといっていた）

　前日の夕方に自宅の縁側の外で転倒した。下はコンクリートになっているそうだ。左側に尻餅をつくような形で転倒した。その後から左股関節部の痛みがあり、這うようにして室内に入った。一晩我慢して過ごして、翌日朝になっても症状が変わらないので自分で救急要請していた。

　バランスを崩しての転倒で、頭痛や意識消失はない。頭部CTも心電図も問題なかった。X線と胸腹部CTで左大腿骨頸部骨折を認める。

　後は整形外科の問題になるが、そうは簡単にいかなかった。酸素飽和度が88％と低かった。胸腹部CTで肺病変はなかった。ふだんから心肺疾患があるようには見えない。

　血液検査で白血球17900・CRP0.5は骨折でも説明ができるが、Dダイマーが34.2（μg/ｍL）と異様に上昇している。一晩でできるかわからないが、深部静脈血栓症からの肺血栓塞栓症が疑われる。

　造影CTで確認したが、明らかな肺血栓塞栓症は認めなかった。ただCTだと末梢の肺動脈まではわからない。腹部は問題ないようだ。

　低酸素と凝固異常の説明がつかない。整形外科医も骨折についてはいずれ手術で対応するが、病状安定までは内科でお願いしたい、ということだった。血液培養セットと尿培養も提出しておいて、点滴と抗菌薬で経過をみることにした。抗凝固薬は骨折からの出血が危惧されるので見合わせる。

　22日月曜には酸素吸入も中止となって、食事も4～5割だが摂食できる。23日の検査ではDダイマーが3.4まで低下していた。

　ただし、22日の夕方から不穏があり、何か見えないものが見えるといい、洪水が来るという発言があった。夜間不眠もあり、不穏用・不眠用の必要時指示が使用されていた。

　ふだんはしっかりしていても、92歳で骨折があり動けない状態になっている。せん妄は仕方ないか。向精神薬を定期で使用することにした。

 

　患者さんの話では、搬入の10日くらい前に生牡蠣を食べて、その後から下痢（水様便頻回）・嘔気が続いて、食事摂取量が低下していたそうだ。転倒したことも、それに関係あるのかもしれない。

　酸素飽和度低下と凝固異常がそれに関係あるかはわからない。一晩動けない状態でもありえなくはないか。酸素吸入は中止となって、凝固異常もかなり改善した。

　整形外科では次週の火曜日に手術予定としていた。せん妄の治療も行って、今週末に整形外科転科にしてもらう。（抗精神薬はけっこう増量している）