日曜日に高熱で動けくなった92歳男性が救急搬入された。日直の神経内科医が検査したが、肺炎は指摘できず、尿混濁もなかった。難からの細菌感染症だろうということで入院になって、内科当番だった内科の若い先生（地域医療研修の内科専攻医）が担当になった。
セフトリアキソンが開始されていて、月曜日には解熱していた。画像を確認すると前立腺腫大があり、単純CTだが内部濃度がまだらに見えて石灰化があった。
血清PSA測定を追加してもらうと、23.3ng/ml（＜4.0）と上昇していた。前立腺炎のマーカーとして使えるので、原因は前立腺炎になるのかもしれない。抗菌薬での治療後に再検して低下すれば、癌との鑑別になる。
それにしても、90歳代の入院が多い。当院は入院患者さんの多くが80歳代なので、70歳代だと若いと思ってしまう。
内科外来に高血圧症などで通院している77歳女性が7月2日に心窩部痛で受診した。難聴でなかなか会話が難しいのと、軽度だが認知力低下もあり、症状が伝わりにくい。
その時点で発熱はなかったが、血液検査で白血球8100（ふだんは5000～6000）・CRP14.3と上昇していたため、診察した先生は胸腹部X線の後に、CT検査を追加していた。腹部には特に所見はなかった。泌尿器科クリニックに通院して、経口セフェムが処方されていたので、炎症反応は尿路感染を反映したものと判断したらしい。通常のスライスではわかりにくいが、矢状断でみると右肺下葉に浸潤影があった。（胸部X線でも右肋骨横隔膜角がdullだった）
その後7月22日にまた心窩部痛を訴えて受診した時は、消化器科に回された。腹部エコーで肝臓の横隔膜に面する側に少量の液体貯留（腹水）を指摘された。腹部CTを追加して、少量の胸水と横隔膜をはさんだ肝表面に液体貯留があるようだ。
白血球8000・CRP12.1とほぼ同様の炎症反応があった。内服の抗菌薬（AMPC/CVA＋AMPC＝オグサワ）が1週間分処方された。患者さんの話では、4日内服したが、かえって腹痛が出たのでやめたそうだ。
7月29日内科再来をしていた時にこちらに回された。耳元で大きな声で訊いて、わかる時とわからないので何度も繰り返さないと会話はできない。時間をかけて、何とか経過がわかった。
それによると、7月初めからかその前（6月下旬）から右側胸部が痛かったらしい（心窩部痛ではない）。呼吸性（吸気時）に痛かった。咳と痰も量は多くないがあり、体温測定はしていないが微熱（熱感）はあった。ただし、病院での表現は「腹が痛い」で、呼吸器症状については言わなかった。
胸腹部CTを見かえすと、右下葉肺炎が胸膜にかかっているので、症状としては合うようだ。血液検査を再検すると、白血球5100・CRP1.5と軽快していた。右肋骨横隔膜角の鈍化も軽減してきている。右側胸部痛は軽減していた。4日の抗菌薬で改善したので、丈夫な人（免疫力充分）なのだろう。
独居（夫はすでに亡くなって子供はいない）なので、軽度の肺炎でも入院させた方が無難な人だが、今さら入院もない。住んでいる地域は週2回しかバスが出ないので、それに合わせてもう1回フォローに来てもらうことにした。それにしても、肺炎・胸膜炎で横隔膜をはさんだ肝表面に炎症が波及するものなのか。
先週の土曜日は、日直で病院に出ていた。81歳男性が生協の店内で動けなくなっていると、救急隊から連絡が入った。
店内のベンチに横になっているのに店員さんが気づいた。声掛けには小声で受け答えができるので、そのまま1時間くらい経過をみていたそうだ。やはり動けないので救急要請したという。
搬入時も小声ながら受け答えはできた。バイタルは血圧が高めというだけで問題はなかった。四肢はそれなりに動いて、左右差があるとは言いがたい。もともと認知症があるのでは、という印象だった。
頭部ＣＴで左慢性硬膜下血腫が描出されて、原因はすぐにわかった。慢性に経過して血腫が吸収されてきたところに、また出血が加わったのだろうか。
脳外科のある地域の基幹病院に連絡した。（脳外科の扱いになるので）外科系の先生に連絡したが、内科系の先生の方に、と言われた。内科系の日直医に繋いでもらおうとしたが、その先生は循環器科だったらしく、緊急の心カテに入ってしまって内科系の診療を止めていた。改めて外科系の先生に繋いでもらって病状をお伝えしたところ、受けてもらえた。ちょうど別の患者さんを搬入した救急車にお願いして、救急搬送となった。
診断は容易だったが、家族への連絡が大変だった。この患者さんはひとり暮らしで、連絡できる人はと尋ねると、弟がいると言うが、連絡先はわからなかった。搬送した後に、（市役所に訊いたらしい）この人ではないかということで電話すると女性が出た。弟の嫁かと思ったが、その人が実の妹で、弟と言っていたのは（妹の夫になる）義理の弟だった。
搬送先にすぐに行ってもらえるか訊くと、若い人に連れて行ってもらわないと行けないという。患者さんには兄もいるので、その人とも相談するという。また患者さんには娘がいるとも言っていた。
この患者さんは当院の泌尿器科に昨年まで通院していて、前立腺癌のホルモン治療を受けていた。その後は中断していたようだ。入院歴があると、連絡先2か所くらいが記載されるので、必要な時はそこを見るとわかるが、外来通院の患者さんでは家族構成や連絡先までは記載していない。
高齢者の一人暮らしが増えていて、救急搬入される可能性もあるので、外来通院だけの患者さんでも連絡先をカルテに記載しておくと役に立つだろう。
この患者さんは、急性期の治療をした後に当院転院で経過をみることになりそうだ。
内科外来に高血圧症・糖尿病で通院している87歳女性は、右中葉の肺炎を繰り返していた。地域の基幹病院呼吸器内科に紹介されたこともあったが、誤嚥でしょうといわれたそうだ。
普段も咳・痰が出没していた。当地で夫と生活していたが、介護していた認知症の夫が施設に入所した後、一人暮らしをしてから自身もケアハウスに入所した（食事・入浴のサービス付きアパート）。
今回は1週間前から痰がからみ、普段より多かったそうだ。ケアハウス内の食堂で、痰を出そうとして咳込むが、周囲の人たちに遠慮して抑えたりしていたという。
先週内科外来を予約外で受診した時に、通常の内科新患ではなく、その日あった呼吸器外来（大学病院からのバイト）に回された。担当医はこれまでの画像と経過をみて、副鼻腔気管支症候群を疑った。
肺炎を繰り返している右中葉は不整な気管支拡張があり、器質化した陰影がある。確かに気管支拡張症といえば、慢性副鼻腔炎関連になる。
紹介された耳鼻咽喉科医（大学病院からのバイト）は診察所見からは膿性鼻汁の流出が見られず、副鼻腔炎といいがたいという判断だったが、紹介でもあるので副鼻腔のＣＴをオーダーした。
そのころから発熱もあったそうだが、週明けの月曜には内科再来の予約日で、副鼻腔ＣＴ（受診のついでとして）はそこに合わせて入れていた。糖尿病なので毎回血液検査が入っている。白血球数は正常域だったが、追加したＣＲＰが上昇していた。
胸部Ｘ線でこれまでまもっぱら右肺の陰影だったが、初めて左肺に陰影があった。放射線科に連絡して、副鼻腔のＣＴを副鼻腔～胸部ＣＴにしたもらった。確かに左肺炎で、右肺はふだんと変わらないようだ。
そして副鼻腔はというと、両側の上顎洞内に液体（膿性鼻汁）が充満していた（他の副鼻腔にも軽度にある）。副鼻腔気管支症候群なのだった。普段副鼻腔の症状は自覚していないそうだが、後鼻漏は続いていたはずだ。
耳鼻咽喉科の再来予約は当院の常勤医の枠になっていた。ＣＴ像を確認して、「肺炎治癒後に、（14員環）マクロライドの少量長期投与か」と記載していた。
肺炎は抗菌薬投与（セフトリアキソン）で軽快している。副鼻腔気管支症候群としての治療で、肺炎が発症を減らせる可能性が出てきた。呼吸器科に来てもらっている先生には、これまでもいろいろ教えてもらってきた。もっと早く相談すればよかったことになる。
水曜日に高血圧症などで通院している88歳女性が腰痛で予約外受診した。10日前から腰痛で動くのが大変になっていた。一人暮らしで、その日は唯一の頼れる親族である姪に連絡して、連れてきてもらったそうだ。
以前救急搬入されて、胸椎圧迫骨折や骨盤骨折で整形外科に入院した既往がある。今回は何とかトイレまでは動けるくらいで、整形外科はこの程度では入院にしない。
胸腰椎MRIで確認すると、第12胸椎が脂肪抑制T2強調画像で高信号、T1強調画像で低信号を呈していた。新規の胸椎圧迫骨折だった。腰椎にも陳旧性の圧迫骨折があり、「大分つぶれている」。
多発性の胸腰椎圧迫骨折と変形性膝関節症で当院の整形外科に通院していたが、後は整形外科のクリニックに行くようにといわれていた。以前当院の整形外科に勤務していて開業した先生のクリニックに通院していた。物療に通っていたが、行っても変わらないとやめてしまった。内科で鎮痛薬を処方していた経緯もあり、内科入院で経過をみることにした。
処方はNSAID・アセトアミノフェン・トラマールがすでに出ていて、追加するものもなかった。腰痛がひどい時は坐薬を使うと伝えたが、家事をしなくてもいいので腰痛は自制化となり、使用していない。
特に尻餅をついたなどの外傷の覚えはないという。骨粗鬆症によるということか。痛くて2～3日食事もとれなかったそうだが、入院して目の前に食事を出されると完食していた。以前からケアハウスなどの施設入所を勧めていた。
昨日は高尿酸血症・痛風の講演会に出た。フェブリクを販売している帝人ファーマの開いた会で、全国にweb配信されていた。「高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン 第3版」が出版されており、作成委員の先生が講演された。
日本では痛風の症状がなくとも、検査で高尿酸血症があれば治療対象とされている。欧米では痛風だけが治療の対象で、症状のない高尿酸血症だけでは治療の対象にならず、薬の適応がないそうだ。
高尿酸血症は血清尿酸値＞7mg/dLで、治療の要点は、
血清尿酸値＞7mg/dLは、痛風関節炎または痛風結節があれば薬物治療。
血清尿酸値≧8mg/dLは、合併症（腎障害、尿路結石、高血圧、虚血性心疾患、糖尿病、メタボリックシンドローム）があれば薬物治療。
血清尿酸値≧9mg/dLは、合併症がなくても薬物療法。
それ以外の高尿酸血症は生活指導のみ（薬物療法を行う場合、当然生活指導も行う）。
治療は血清尿酸値6.0mg/dL以下を目指す。
ということ。
ガイドラインには、個人的には（専門家としては）こうした方がいいと思っても、エビデンスがないと載せられないと言っていた。生活指導に熱心な先生で、食品の例を上げていた。プリン体は1日400mg程度の摂取が好ましいが、通常の（地味な？）和食でもギリギリになる。焼き鳥とビールであっさりオーバーしてしまうそうだ。（当方は酒が飲めないので関係ないが）いわゆるレバーや海産物のたっぷり入った鍋料理を「痛風鍋」として紹介していた。
ただし、もともと食物からつくられるプリン体は20％で、体内の細胞の新陳代謝などでつくられるプリン体が80％なので、尿酸値が≧8mg/dLあると、食事療法を頑張っても正常化するのは難しいそうだ。
循環器科の若い先生に相談された。88歳男性が嘔吐・下痢で循環器科に入院していた。もともと陳旧性心筋梗塞で先月まで循環器科に入院していて、深部静脈血栓症もあるので、循環器科再入院になったそうだ。退院後は施設に入所していた。
入院後血尿があり、施設内で血便もあったらしい。胸腹部CT（入院時に脱水症・腎前性腎不全があり単純のみ）で左後腹膜に腫瘍を認めて、尿管が巻き込まれたらしく左水腎症を呈していた。膀胱内にも腫瘍を認めたが、それは別物？（浸潤した尿管からの播種？）。尿細胞診は1回行っていて陰性だった。
放射線科の読影レポートでは悪性リンパ腫疑いとなっていた。これからどうしましょう、ということだった。とりあえずは、腫瘍マーカーは何がいいですか、だった。リンパ腫疑いなので可溶性IL2受容体抗体を提出するしかない。
表在リンパ節は腫脹していないので、生検できない。後腹膜だとCTガイドで生検するのだろうか。年齢を考慮すると、精査をする対象ではないようだが。家族に事情をお話して、精査・治療の希望をきくしかないのではと伝えた。IgG４関連とはもあるか？。
月曜日に、両側わき腹の痛みが続86歳男性が内科外来を受診した。金曜日に外科医から診察を依頼されていた方だった。以前外科に尿路感染症として入院した高齢女性が、抗菌薬でも発熱・炎症反応上昇が続いて、内科に紹介された。結果的には、リウマチ性多発筋痛症で、プレドニン投与で軽快した。それがあるので、「あのリウマチなんとか？」と言われていた。
患者さんはその先生の奥さんの父親だった。外科の外来で２回診たが、診断がつかなかったようだ。白血球数は正常域だが、CRPが10mg/dlと亢進している。実際に診察してみないとわかりませんと答えた。月曜日に内科外来を受診させるのでよろしく、と言われていた。
診察室に入ってきた患者さんは年齢より若く見える方で、表現するとすれば老紳士だった。外科医の奥さんもいっしょに来ていた。
5月下旬からの症状で、ずっと続いている。まず左わき腹が痛くなったそうだ。翌日か2日後に、今度は右わき腹が痛くなった。その後は左右交互に痛みが出現しているというが、本人がそう感じているだけで、両側が痛いのだった。わき腹としか言いようがないが、胸腹部の側方から背部にかけての部位だ。
発熱はないというが、37℃代前半の微熱の時もあったらしい。安静時も軽度に痛いが、当然体動時にさらに痛い。胸部んいは異常がなく、腹部も平坦・軟で圧痛はない。痛いという部位に圧痛はなかった。脊柱や傍脊柱の筋肉にも圧痛・叩打痛はない。診察所見がなさすぎる。
歩いてもらうと普通に歩けた。蹲踞からの立ち上がりもスムーズだった。両肩はあっさり挙上できる。これはリウマチ性多発筋痛症ではない。横臥からの起き上がりがひどいそうだ。
血液検査では、白血球数は正常域で、CRPは17mg/dlに上昇していた。血沈が100mm/時以上に亢進している。これは何だろうか。外科医が胸腹部CTを6月と7月（相談された日の前日ｎ木曜日）に2回行っていて、有意な異常はなかった。
領域としては整形外科だが、炎症反応が上昇していると診ないので、内科でと言われる。脊椎の画像を追加して検討することにした。CT像を骨条件の描出も追加してもらった。腰椎の後部に炎症があるような気もするが、自信はない。
診察所見は何もないが、感染性心内膜炎や化膿性脊椎炎（椎体炎・椎間板炎）疑いとして血液培養２セットをまず提出した。今日は腰椎MRIを行ったが、化膿性脊椎炎・硬膜下膿瘍などはなかった。椎間関節炎（偽痛風）を疑ったが有意な所見は指摘されなかった。
月曜にNSAID（セレコックス）を開始して、その反応を1週間後にみることにしていた。まだ3日目（実質2日の治療）だが、症状が軽減しているそうだ。何だかわからないが、これで治ればいいのか。
昨日の午後に整形外科医から連絡がきた。67歳男性が踵骨骨折で入院して明日手術をするという。医療機関にはまったくかかっておらず、入院時検査で糖尿病があることがわかった。ついては血糖コントロールを願いしたいという依頼だった。画面を開いて、確認すると随時血糖349mg/dl・HbA1c8.4％だった。
外来受診数（再来）が多く、ふだん通院している患者さんが体調不良で受診したり、紹介患者さんもいて遅くまでかかった。内科の若い先生にお願いしようと思ったがたまたま休みだった。
土日に誤嚥性肺炎が再発した入院患者さんが3名いたりして、病棟の指示に手間取った。午後5時になって、今度は麻酔科医からも連絡きて、血糖コントロールをと言われた。
整形外科病棟に行って患者さんに会った。糖尿病の家族歴はないという。もともとぽっちゃりだが、最近体重が2Kg増えたそうだ。検査しないとわからないが、たぶん膵癌発症によるものではなさそうだ。
手術なので最初からインスリン強化療法で行くしかない。といって、初期量で慎重に行くしかない。持効型インスリンのトレシーバを3単位で開始して、超速効型インスリンのヒューマログを診にスライディングスケールとした。血糖200mg/dl以上で2単位、250mg/dl以上で3単位、300mg/dl以上で4単位と控えめの量にした。1日計10～12単位でのスタートになる。DPP4阻害薬（ジャヌビア50mg）も開始した。
今朝は空腹時血糖130mg/dlで、昼前も同程度だった。まず初期設定で経過をみれそうだ。今日は内科の若い先生が来ていたので、血糖コントロールをお願いした。早目に眼科も受診させてもらおう。
今日は病院の正副管理者（公立病院なので市長・町長）との会議に参加した。病院経営が厳しくて、今後どうするかという話し合いだった。もっとも当方はただ聞くだけで、直接意見を述べるような力量はない。
土曜日の午後に、市内のクリニックに通院している81歳女性が便秘で受診した。センノシド・酸化マグネシウム・アミティーザが処方されていたが、3日間排便がなかった。
その日の午前中にクリニックを受診して腸管洗浄液を処方された。飲んだ後に腹痛もあった。内科日直は外部の先生（バイト）で、腹部単純X線で腸閉塞の所見はなく、効果が出るのを待つようにと伝えた。
夜間になって再度症状が続くとして受診した。腹部CT検査では、S状結腸に固そうな便塊が写っていた。入院して経過をみることになり、食事摂取を中止して点滴を出していた。内科当番だった内科の若い先生（地域医療研修の内科専攻医）が主治医になった。
朝医局のコンピュータの前で土日に入院した患者さんを確認している時に訊いてみた。また便塊のすきまを通ってくる水様便が少量あるだけで充分な排便なかった。とりあえず下から攻めるしかないと思われた。浣腸液だけ出て、排便がない可能性もあり、消化器科医とも相談した。
まあとりあえず浣腸して診ましょうとなった。それで出なければ、ガストログラフィンを注腸すると、直腸～S状結腸の様子もわかるし、ガストログラフィンの効果で排便があるかもしれないという。
幸い浣腸のみで排便があったが、便塊全体がどれほど出たかはわからないが、なんとかなりそうだ。2年前に大腸検査を受けていて異常はなかったそうだが、再検が必要かもしれない。それにしても便秘に腸管洗浄液は危ないと思う。
