67歳男性。当地域の基幹病院の糖尿病外来に通院している。薬手帳を忘れてきたので（これも症状のひとつと、とれなくはないが）詳しいことはわからないが、朝夕にインスリン注射をしているというので、ノボラピッド30ミックスを使っているようだ。10日前からふらついて、よく転倒するようになったという。診察室内では普通に歩行できて、会話も普通にできた。頭痛や嘔気はないらしい。妻といっしょに、病院まで自分で車を運転して来ていた。もっとも症状は10日前から鼻水や咳痰が続いているというのを最初にしゃべって、その後にふらつきの話が出た。頭部CTを撮影すると、慢性硬膜下血腫があり、放射線室から外来に連絡がきた。さっそく見に行くと、確かにそうだった。当院の脳外科医（１名のみ）は夏休み中で、大学から応援の脳外科医が来ていた。頭部CTをみてもらって、診断を確定した（実際に診断したのはドクターCTだが）糖尿病で通院している基幹病院の脳外科医に電話して事情を話した。すぐに診てもらえることになって、タクシーで病院へ向かった。わかってしまうと患者さんに運転させられないので、、車は病院の駐車場に置いていくようにした。患者さんの自宅のすぐ近くにある病院だが、基本的に紹介患者さん対応（救急車と他の医療機関からの紹介）なので直接は受診しにくい。当院は二次救急までで、特に内科は適切な医療機関への紹介も業務としている。いわば地域全体を含んだ総合診療科（初診患者の専門科への割り振り係）といえる。
91歳女性。ここ数日食べなくなったと、内科クリニックからの紹介で受診した。これまで徘徊して、夫をなぐるここもあったという。夜間に動き出すため夫が眠れずにまいったいるそうだ。ご本人もあちらこちらに体をぶつけていてアザだらけになっている。農作業を頑張った人で、体つきはがっしりとしている。点滴を開始したが、とにかく抜こうとする。そのままでは入院して治療できそうもない。家族が、付き添うので2-3日でいいから入院させてくれというので、入院になった。付き添う家族も疲れ切ってしまいそうなので、寝る前に精神薬（グラマリール）内服とした。暑さのせいで食欲が落ちて2-3日点滴して回復したとなれば話は簡単だが、どうなるか。
昨日は当直だったが、日中も内科当番なので、日中から内科入院が続いた。
71歳男性は田んぼに水を組み入れる機械が動いているコンクリートの建物にいて脱力・頭痛・嘔気がして救急搬入された。室内は機械の熱で30℃以上になるという。長時間いれば熱中症・脱水症になってしまう。救急搬入されて、短期入院となった。涼しい病室で点滴をつづけているうちに症状は改善した。今日は大分いいというが、まだ倦怠感はあった。
86歳女性。認知症で施設（グループホーム）に入所していた。発熱・呼吸苦で救急搬入された。誤嚥性肺炎で入院した。最近嚥下障害で食事摂取が困難になってきている。肺炎は一時的に治っても、それからどうするか。
31歳女性。夫と夫婦喧嘩をして、睡眠薬（ロヒプノール）を大領に飲んで（酒も飲んでいた）救急搬入された。朦朧としているが、会話はなんとかできた。点滴で一晩経過をみて、今朝はほとんどふだんと同じに戻っていた。精神科のクリニックに通院していて今週受診予定だった。
40歳女性。2週間前から心窩部痛が断続的に続いていた。痛みが治まっても違和感がずっとあった。昨日は朝に心窩部痛があり、いったん治まっていたが、午後からまた痛くなった。あまりの痛さに過呼吸となって手のしびれも出て、救急要請した。胆嚢結石があって胆嚢炎を起こしていた。入院治療を開始して、今朝日曜の当番で出てきた外科医に早期の手術をお願いした。
85歳男性。認知症で施設（グループホーム）に入所していた。昨年肺炎で入院したが、不穏がひどく、やむなく外来治療になった経緯がある。もともと肺気腫があり、早朝から痰がからんんで呼吸苦となり、施設の車で連れてこられた。また肺炎があり、入院後どうなるかという心配（不穏）はあるが、入院とした。
内科医が少ないので、当直での入院はそのまま全部自分が主治医となる。入院カルテに詳しく記載する余裕はないので、当面の治療の指示だけ書いて、あとは時間がある時に整理することにした。土曜の午後から病院にいて、日曜日の今日は夕方帰ることになる。本来の診療圏以外の救急隊からも搬入要請がきたが、他の医療機関をあたってもらうよう伝えた。
81歳男性。間質性肺炎で呼吸器科外来（大学病院からの応援医師担当）で経過をみていた。左側胸部痛が続き、精査すると肺癌の肋骨進展だった。専門病院で姑息的放射線療法を受けたが、年齢と間質性肺炎があるということで、それ以上の治療は困難と判断された。呼吸器科医が常勤ではないので、医療用麻薬処方のこともあり、内科で緩和ケアを継続することになった。できるだけ自宅で過ごして、最終的には入院治療とする方針となった。
オキシコンチンの内服を漸増して、癌性疼痛に対応していた。倦怠感が続き、ステロイドの内服も開始した。前回外来受診日には、それほど悪くなかったが、ここ数日暑い日が続いているせいか、食欲が低下して倦怠感も増している。入院も気がすすまないようだったが、連日外来で点滴に通うのも大変で、家族は入院を勧めていた。外来で点滴を受けながら決めて下さいと伝えて、点滴を開始した。病棟の入院患者さんを診ていると、外来看護師から連絡が来て、入院するという。1週間くらい入院で点滴をして、オピオイドとステロイドの内服を調整することにした。まだ最期まで入院を継続する状態ではないので、いったん退院して外来に戻すことが目標になる。
今日は内科開業医から高齢女性の紹介が2件あった。入院患者が増えて、入院ベットをさがすのが大変になっている。病棟の看護師も大忙しで、ベット稼働率が上がって喜んでいるのは院長と事務長だけかもしれない。いつもにも増して、ミスが出ないように注意が必要だ。
80歳女性は気管支喘息発作が続いていた。もともと心不全もあるが、心不全の悪化ではなかった。治療は気管支拡張剤の内服で吸入ステロイドは使われてなかった。軽度の認知症があり、自分で定期のステロイド吸入薬を使えるかどうかはわからないが、喘鳴がとれた後にエアゾルタイプを試してみることにした。まずは気管支拡張剤の吸入とステロイドの点滴静注を数日継続する。
86歳女性は、ふだん糖尿病でインスリン注射をしている。やはり軽度の認知症があり、注射は家族がしている。昨日から嘔吐が続いて食事摂取できなくなって、救急搬入された。便秘があって直腸に便が充満していた。また、膀胱内に尿が貯留していたが、尿意がない。尿カテーテルを挿入すると、1000ml排出した。神経因性膀胱（無力性膀胱）なのだろう。検査してみたが、これといって異常はない。かなりの肥満があり、大腿骨頸部骨折で手術を受けたが、同じ部位を再度骨折して、整形外科でも処置のしようがなく、そのまま放置となっていた。介助で車いすの生活だが、なにしろかなりの体重で、介助者ひとりでは動かせない。入院で経過を見ることにしたが、便秘を改善させて、尿カテーテル留置を継続する方針とした。
65歳男性。見た目はもっと老けて見える。アルコール性肝硬変・糖尿病・高血圧症で消化器科の外来に通院していた。一人暮らしで、時々隣家の人が様子を見に行っていた。しばらく姿が見えないと見に行くらしい。先週の祝日(16日）に隣家の人が見に行って自宅で倒れているのを発見して救急車を要請した。搬入時昏睡まではいってないが、うなってモゴモゴとしゃべろうとしていた。血糖は40mg/dlだった。グルコースの静注で意識は戻ったが、アマリールによる遷延性低血糖の可能性があり、経過をみるために入院にした。治療はランタスを1日1回皮下注とジャヌビア50mg/日とアマリール２mg/日だった。入院後2日間は何も使わないで血糖が低めで推移した。3日前から血糖が上がってきたので、ランタス注とジャヌビア内服を再開して、それで血糖コントロールがつけば良かったが、結局アマリールも併用して0.5mg/日から1mg/日とした。主治医によれば、そもそもきちんとインスリン注射をしているか、また経口剤を内服しているかどうか、わからないという。できるだけ、手間のかからない（患者さんがなんとかできそうな）治療にして、きびしく血糖を下げない方針になっていた。ただし、あまり緩めるとHbA1cが10％以上になってしまうので、ある程度（HbA1c７％くらい）は下げておきたかったそうだ。
血圧も入院後190くらいに上がり、処方されていたARBにCa拮抗薬（コニール4mg)を追加したら、急に血圧80～90と下がってしまった。やめるとまた高値になり、コニール2mg/日とした。血糖の変動が大きいのは肝硬変であることにもよるが、血圧の変動が大きいのは糖尿病からの自律神経障害によると思われる。血圧と血糖をそこそこ許容範囲におさめて退院とした。
今日病院に来て、コンピュータ画面を見ながら昨日の当直帯で受診した患者さんを確認していると、やはり隣でコンピュータに向かっていた消化器科医から、「また入院してますよ」と言われた。患者さんの名前を聞いたが、すぐには思い出せなかった。前回の退院時サマリーを確認して思い出した。
先月初めの日曜日に、発熱でかかりつけの内科クリニックから紹介されて、救急搬入された101歳の女性だった。紹介してきた開業医の先生も、家族から電話で連絡を受けたものの、地元にいなかったので、「直接診ていなくて申し訳ないけど」と当院に電話で依頼してきた。以前当院に勤務していた先生なので、こちらもあっさり「どうぞ寄こして下さい」と受けた。肺炎か腎盂腎炎かと思われたが、胆嚢結石がごろごろあって、急性胆嚢炎だった。自覚症状がわかりにくかったが、上腹部痛もあった。どうなるかと思っていたが、幸いに抗菌薬の投与で治癒した。「治ったので退院していいですよ」と言うと、両手を合わせて拝まれた。おまじない的な処方だが、ウルソを出していた。
昨夜また急性胆嚢炎で再入院していた。当直医は外科医で、自分が主治医となって入院させていた。まずは抗菌薬で治療を開始していた。病室で外科医に会うと、「また来てました」と笑っていた。「手術しますか」と冗談で聞いてみると、2年前に大腿骨頸部骨折していて、全身麻酔に耐えたので、手術できるかもしれないという。外科医の問題というより、全身麻酔をかける麻酔科医の問題になるが、確かに当院の麻酔科医なら、また麻酔をかけるかもしれない。まあ、抗菌薬でいったん治れば手術はしないとは思うが、ほんとに手術するのだろうか。
朝病院に行って、日曜日の当直医から話を聞いた。68歳男性。2年前まで糖尿病外来に通院していたが、治療を中断していた。インスリン注射をしていて血糖コントロールはあまり良くなかったが、極端に悪かったわけではない。昨夜、発熱・倦怠感で救急外来を受診した。左肺に空洞性腫瘤を数か所認めた。下肺野には浸潤影を伴っていた。炎症反応は高値だった。抗酸菌塗沫培養は陰性だった。数か月の経過で肺膿瘍を繰り返していた可能性がある。血糖400台と高血糖を呈し、アシドーシス傾向となっていた。入院して治療を開始していたが、今日になって突然心停止した。救急蘇生術に反応なく、死亡確認された。家族に連絡しなければならないが、連絡すべき身寄りがわからなかった。離婚していたが、子供はいたのか。年齢的に親は亡くなっていると思われるので、兄弟がいるかどうかだ。住所のある町役場や民生委員に連絡したそうだ。
昨日はファイザーの若手医師セミナーを中継会場で聞いてきた。青木先生の感染症診療の原則だった。いつもの話ではあるが、毎年少しずつマイナーチェンジしているので１年に１回は聞いておきたい。青木先生の本もDVDも持っているが、原則自体の著書は出ていない。ハンドアウトはもらえるが、後から読み返すのには向いていない。医学書院あたりから、感染症診療の原則にしぼった本を出版してほしい。肺炎のガイドラインを配っているファイザーで原則の小冊子を出して配るというのもいいのではないかと思う（コスト面で無理かな）。ケアネットのDVDも改訂版を出す時期ではないだろうか。10月の化学療法学会に行こうと思っていたが、消化器のDDWと時期がかさなり、消化器科の先生が不在になるので留守番係をしなければならず、行けなくなりそうだ。先週の3連休はずっと病院に出ていたが、今週の土日は丸々休むことができそうだ。
86歳男性。認知症で老人保健施設に入所している。がっしりした体型で腕の力は相当なものらしい。両手でつかむと何とか立てるが、歩き出すと転倒してしまう（大腿骨頸部骨折をきたす可能性が高い）。今日は高熱で施設から当院に紹介された。以前蜂窩織炎で外科に入院したので、外科に紹介となっていたが、今回は肺炎だった。外科から内科に紹介となった。前回の入院時は不穏がひどく、短期間で施設に戻っていた。今は高熱でぐったりしているが、解熱して調子が戻れば、おとなしく点滴を受けてはいないと予想される。点滴を引き抜いて血だらけになっている姿が浮かんでくる。認知症の高齢者がよく入院する当院としては、その状況になった時の対応をあらかじめ家族と相談して、了解を得ておくことにしている。おそらく2-3日の入院で、点滴はできなくなり、抗菌薬の内服（飲み薬）を持たせて施設に戻ることになりそうだ。時々病棟の看護師が認知症の患者さんにグーで殴られるので、気を付けるように言っておこう。
