たこつぼ心筋症ですか

　火曜日に67歳男性が意識障害で救急搬入された。血液検査・頭部CT・頭部MRIで意識障害を説明する所見はなかったが、心電図で胸部誘導V3-6で陰性T波を認めた（QRSがQS patteren様）。循環器科で心エコー検査をすると心尖部の動きが悪く、たこつび心筋症が疑われた。胸部X線で心拡大・肺うっ血はないが、BNPが250と上昇していた。下肢閉塞性動脈硬化症で血管外科の外来に通院していてアンプラーグが処方されていた。何度かBNPも測定されていて正常範囲だったから、今回の上昇は有意だ。

　この方はしびれなどの訴えで複数の医療機関を受診していて、精神科病院も自分で受診していた。この精神科病院は必要最小限の処方をするイメージがあるが、この患者さんには抗不安薬や抗うつ薬など数種類が処方されていた。意識障害の原因としては、自分で過量摂取overdoseしたのではないかと思われた。循環器科で入院になり、入院後に主治医から相談された。

　入院後に意識は改善していたが、入院の翌日の早朝に痙攣？で主治医に連絡がいった。当直医は別の循環器科医で、病棟に行ってみると、すでにその痙攣？は治まっていたそうだ。本当の痙攣なのか、心因性のものかはわからない。

　心電図変化はさらにはっきりとした陰性T波をV3-6とⅡ・Ⅲ・aVFで認めるようになった。バイタルは安定しているので、そのまま経過をみるらしい。たこつぼ心筋症は2～4週間で軽快するそうだ。後遺症を残すこともあるそうだが、この患者さんは心源性酵素の上昇がほとんどないので、経過良好で推移するのかもしれない。

今日は胃瘻造設しただけ

　今日の午前中は外来がなくて、救急当番だったが救急搬入もなく、余裕があった。7月30日～8月2日で7人退院するので退院サマリーやふだｎ通院しているクリニックへの報告書を書いていた。

　誤嚥性肺炎で今月入院して、退院後すぐにまた誤嚥性肺炎となって再入院した83歳男性に、内視鏡的胃瘻造設（PEG）を行った。CTで見ると胃がちゃんと拡張して穿刺できるかどうか危ぶまれたが、意外に胃下垂タイプで問題なく造設できた。再入院時は、結果的に肺炎そのものはそれほどひどくなかったが、両側の気管支に散布されたらしく、著しい低酸素血症で搬入された。経口摂取ができなくはないが、1日分を摂取するのは困難と判断された。楽しみ程度に少しは食べられる。併用で行く予定だ。

　先週、69歳男性が基幹病院呼吸器科からNGチューブによる経管栄養の状態で転院してきた。その日の夕方に肺炎で著しい低酸素になった（酸素10L/分使用）。NGチューブそのものも抜去した。この方は年齢的には若いが、脳梗塞後遺症で寝たきり状態だった。両上肢は拘縮して胸壁にくっついていた。アルコール依存症での入院歴があり、石灰化ガチガチのアルコール性慢性膵炎だった。うなるだけで発語はない。基幹病院消化器科の判断では、横行結腸が胃の前にあり、通常の内視鏡的胃瘻造設はできないと判断されていた。こちらで、胸腹部CTで確認すると（肺炎で撮影）、できそうにも見えた。今日、胃瘻造設の時に消化器科医にも見てもらったが、できるかもという。CVカテーテルを挿入して高カロリー輸液を開始してしまったが、どうしたものか。

　朝に院長先生から、来週大学病院で専門医研修についての会合があると言われた。平成29年度から新たな専門医制度の研修が始まるらしい。

こじれた肺炎？

　昨日施設入所中の43歳男性が内科新患外来を受診した。胸部X線で胸水を認め、胸部CTで確認すると、肺炎・胸膜炎だった。胸腔穿刺で確認すると膿胸ではない。浮腫・BNP上昇・心拡大はなく、心不全ではない。

　この方は16歳の時にバイク事故で頸髄損傷をきたして四肢麻痺になったそうだ。バイクの免許とりたてでの事故だったのだろう。寝たきり状態で四肢の拘縮が目立つ。処置する時の着替えも一苦労だった。会話はできるが、やはり症状の把握は遅れてしまうのだろう。

　微熱が続いていたというので、肺炎を発症してから何週間か経っているのかもしれない。白血球数２万、CRP20と上昇している。念のため、結核と癌の検索もしているが、一般細菌でいいのではないか。新患担当の内科の若い先生が担当になり、抗菌薬はユナシンSではなく、ゾシンで開始となった。

　昨日の夕方外科で両側鼠径ヘルニアの緊急手術をしていた。両側同時もあるものなんだ。

 

 

肺空洞性病変

　1週間前に内科医院から79歳男性が糖尿病の血糖コントロール不良で当院内科新患に紹介された。外来を診ていた内科の若い先生から相談を受けた。

　この患者さんは、リウマチ性多発筋痛症でプレドニンを内服しているが、もともとあった糖尿病が悪化してHbA1cが以前の6.8％から9.5％になっていた。DPP４阻害薬など経口血糖降下薬はすでに処方されていて、ステロイド糖尿病の要素が加わっての悪化だった。このくらいなら、持効型インスリンを追加してBOTで経過を見ることにした。

　問題はその日から３８℃の発熱があったことだった。発熱以外の症状がなく、原疾患の悪化（側頭動脈炎の併発など）はなさそうで、感染巣は不明と思われた。白血球数12400、CRP1.1と細菌感染症の初期？と思われた。さらに検索すべきだったが、（つい？）レボフロキサシン500mg内服で経過をみることにした。

　内服4日目から発疹が出たが、そのまま内服して1週間後の今日受診した（予約日）。40℃の発熱があり、胸部X線を再検すると右肺に空洞性病変を認め、結核の疑いがある患者さんということで相談された。先週の胸部X線を見直すと、右肺に空洞が見えた。今日は胸部CTも行ったが、空洞壁が厚くなり、周囲にair bronchogramを伴う浸潤影を認めた。白血球数11400、CRP10.8だった。

　肺炎にしたは変化が速すぎると思われる。肺全体に気腫性病変があり、空洞というよりは大き目の気腫性病変というべきなのか。通常の細菌性肺炎の起こり始めから進行したところを見ているような気がする。

　レボフロキサシン投与はまずかったことになるが、逆に言うと結核だったら一時的に多少効くのでこの経過は変だろうとも言える（変な表現になるが）。細菌性肺炎としてもレボフロキサシン投与で悪化したのはなぜなのか。たまたま感受性がなかったということか。

　酸素飽和度も含めてバイタルに問題はないので、普通に肺炎として抗菌薬を投与して経過をみることにした。セフトリアキソン2g/日で開始する。抗酸菌塗抹は陰性だった。糖尿病はインスリン強化療法で対応する。

　（左端は1週間前の胸部X線、その右は本日の胸部X線とCT）

まあまあの週明け

先週末の土日2日間は珍しく休めた。今日月曜日も外来は比較的順調に終了して、病棟の誤嚥性肺炎などの高齢者もこれまた順調に改善していた。

　心房細動・うっ血性心不全の94歳女性は初日にラシックス20mgを静注して2000mlを越す排尿があり、その後はダイアート30mgの内服で、心不全所見（心拡大・肺うっ血・胸水貯留）は改善していた。心エコーでEF62％と良好だった。心房細動（高血圧症も）に対してARB・抗凝固薬（イグザレルト）・βブロッカー（メインテート）がすでに処方されていたので、利尿薬だけの追加だけでよかった。アルダクトンAも追加しようかと考えたが、低カリウム血症もないので、ダイアートのみで継続とした。むしろ認知症の不穏が目立ち、明日早めの退院となった。

　肺炎と食欲不振で入院した87歳男性も解熱して食事摂取もまずまずだった。尿路感染症・敗血症で血圧が70mmHgで入院したパーキンソンで寝たきりの男性も血圧が100mmgで安定していた（もともと100mmHg前後の血圧だった）。ただ、食欲不振で先週搬入された悪性黒色腫の男性は日曜日に亡くなっていた。搬入時からチェーン・ストークス呼吸で厳しいと思われた。ステロイド（デカドロン）を混合した点滴で、入院翌日には笑顔も見られたが、呼吸状態は変わらなかった。一昨年右踵の黒色腫を大学病院皮膚科で手術（摘出手術・鼠径リンパ節廓清・植皮）して、その後、胸腔内・腹腔内・骨盤腔内リンパ節転移に化学療法さらにインターフェロンが投与されたが、効果がなくなり、緩和ケアのみになっていた。

　土曜日に内科外来に通院している90歳女性（高血圧症・気管支喘息）が肺炎で入院して、その日の当番の先生が主治医になっていた。画像を確認すると胸部X線ではよくわからない。発熱があり、咳・痰が増加して、炎症反応が上昇しているので肺気管支に問題がある（感染症併発）ことはわかる。胸部CTで見ると、右肺に細かな陰影が散布していた。これはCTで確かめないと単純X線ではわかりにくい。わかった上で見ると指摘はできるが。

　他の病院との感染管理のラウンドがあり、感染症病棟と内科病棟を見て回った。この病院は半分以上が療養型病床で高カロリー輸液や経管栄養で喀痰吸引頻回の患者さん（高齢者で寝たきり）を引き受けていただいている。次回はこちらが出向くので、感染管理のチェック項目を勉強しておく必要がある（いつもはICN任せ）。

突然の四肢麻痺

　木曜日の早朝に42歳男性が四肢麻痺で救急搬入された。お店でお酒を飲んで、駐車場を歩いていて急に脱力が生じた。意識は多少酔っているがほぼ清明で会話もできた。バイタルサインは正常。四肢の弛緩性麻痺で深部腱反射は消失。

　頭部頸部MRIで頸椎に多少のヘルニアはあるが、症状を説明できる様なものではない。頸椎も問題なく、転倒しての損傷ではない。もう出勤時間になっていて、整形外科と神経内科が呼ばれた。MRIで頸髄の異常を疑う所見があったが、確定はできなかった。脳神経外科・神経内科・整形外科の充実している医療センターへ搬送することになった。なったが、患者さん本人が絶対いやだと拒否した。本人にも親にも病状を懇切丁寧に説明したが、親も本人がそう言うならと帰宅となった。四肢麻痺の状態で良く帰ったものだ。コンピュータ画面の診療情報提供書のところに、医療センター宛ての紹介状があったので、てっきり救急搬送されたものと思っていた。後で整形外科医に聞いたらそういう事情だったという。

　金曜日に救急担当の看護師から、この患者さんが（実際はその家族がか）救急要請したという連絡がきた。救急隊も困るだろうが、患者さんは医療センター宛ての紹介状と画像を入れたCDを持っているので、改めてそちらへ連絡して搬送されたらしい。それにしても、頸髄内に突発する病変とはいったい何だろう。

気管支拡張症

　水曜日に呼吸器科外来の先生（外部からの応援）から連絡が来た。「気管支拡張症で通院している76歳女性が先週から咳・痰が増加して、微熱・食欲不振もある。レボフロキサシンを1週間投与して経過をみたが良くならないので入院させてほしい」というものだった。

　酸素飽和度は室内気で93～94％で普段とそれほど変わりはないそうだ。喀痰培養はその日に出したので（レボフロキサシン1週間内服後）、起炎菌が捕まるかどうかわからない。今年になって結核菌・非結核性抗酸菌の検査をして陰性だったという。「入院で診ますからどうぞ」、と返事をした。

　胸部X線だけではわかりにくいので、胸部CTも追加した。5月にも胸部CTを撮っていたので、やりすごかもしれないが、まあ胸部単純X線では本当にわからない。確かに気管支拡張像が広がっている。前回と変わりはないようだった。右中葉の気管支拡張像がかなりひどいものだ。5月の喀痰培養では、Haemophilus influenzaeが検出されていたが、菌量が少なくて感受性検査ができないとあった。この方は普段からクラリス200mg/日が処方されていて、呼吸器症状増悪時にはニューキノロンが追加されるということを繰り返していた。白血球数6000でCRP9.6（完全に陰性化はしない人）だった。2003年の胸部CTがクラウドから閲覧できるので比べてみた。右中葉のひどいところはその頃からあった。全体的な気管支拡張像はそれからかなり進展している。

　入院してからセフトリアキソンで治療を開始した。喘鳴はなく、喀痰のからむ音が聴取される。ホクナリンテープが処方されていたが、それは要るのか？心電図をとるとやや頻脈性の心房細動もあった。翌日は食欲はそれなりにあるので、500mlの点滴はしないで、そのままセフトリアキソンで経過をみることにした。　

　今日の治療指針によれば、非結核性抗酸菌症（NTM）やアレルギー性肺気管支アスペルギルス症（ABPA)など対処できる原因があればその治療を優先させるとある。慢性期の治療はマクロライド長期療法（ずっと投与されている）と去痰薬（ムソダイン・ムコソルバンは処方されていないので、とりあえず追加）。NTMの可能性はありそうで、もっと検査すべきだと思う。でもクラリスを休止しなければならないし、もしあっても既にクラリス耐性？。

　急性増悪時の治療は、感染症の併発によるので、外来治療なら肺炎球菌、インフルエンザ菌、モラクセラ・カタラーリスを考慮してニューキノロンを投与する（すでに投与済み）。入院を要する重症例や呼吸不全例では緑膿菌も想定して、ゾシン・メロペン・クラビット注を投与する。今回の入院では酸素吸入はしていないし、重症とは言えないので（途中で変更する余地あり）、セフトリアキソンで開始することは間違いではないか。本来は呼吸器科の常勤医のいる病院で管理する患者さんではある。

　呼吸器科の本を新たに購入しようかなと思って調べてみたが、気管支拡張症が記載してある本は意外にない。本格的な本なら記載があるのだろうが、それは持て余してしまいそうだ。

そこはやっぱり自社製品を宣伝

　昨日は院内勉強会があり、テーマはPEG（内視鏡的胃瘻造設術）だった。院内のNSTが主催で、講師はオリンパスの方と大塚製薬の方だった。

　PEGカテーテルには胃壁の固定でバルーン型とバンパー型、体外の固定・接続でチューブ型とボタン型がある。バルーン型に比べて、入れ替えの時の疼痛がややバンパー型の方が強いが、事故抜去のリスクは低い。チューブ型に比べて、ボタン型は接続の点で面倒だが、事故抜去（自己抜去も含めて）のリスクは低い。オリンパスのバンパー・ボタン型のイディアルボタンは優れているので使って下さいということになる。当院でも半分はこれを使っている。

　接続チューブの接続は直角に嵌るのでしっかり押し込むこと、接続チューブの洗浄は少量の水で3回繰り返した方がきれいになること、バンパー埋没症候群予防のために締めつけ過ぎないことと日頃から稼働性を確認すること、など実際に役立つ話だった。

　続いて、大塚製薬から経腸栄養用半固形剤ラコ－ルの話。これは処方薬として出せるので、原価で購入する他の製剤と違って、患者さんは1割負担（高齢者）になるので相当助かる。メリットは、胃食道逆流や瘻孔からの逆流が防止できること、注入時間の短縮が可能になること（液体のタイプと比べて）、生理的な消化管運動が得られることなどがある。

　ただし、ラコールＮＦ配合経腸用半固形剤は水分228mLなので、水200～300mLを追加注入することになる。水も頑張ればトロミ水にすることはできるが、せっかくのラコールの理想の粘度も替わってしまう。その点を訊くと、実際のところ、家族や施設がどうしているかは良く知らないんですという。また、ラコールはわざと塩分をほとんど入れていなくて、患者さんの病状に応じて塩分を調整するように作られている。このことをあまり宣伝してないので、ラコールだけ入れていると患者さんが低ナトリウム血症になってしまう。

　昨日は整形外科医が当直で、内科当番だったので病院にいた。午後9時に80歳代男性が誤嚥性肺炎で救急搬入されたので、最初から内科で診て入院にした。退院数日での再発で、経口摂取は厳しいようだ（脳梗塞後遺症＋認知症）。

　その前に受診した高齢者の橈骨遠位端骨折は、当直医が透視下で整復して、ギプス固定していた。さずが整形。患者さんもラッキーだった（救急受診でちょうど専門医）。

ロゼレム錠でせん妄予防

　今日のお昼に医局で製薬メーカーの説明会があった。メインは人免疫グロブリン製剤「献血グロベニン-I」が「スティーブンス・ジョンソン症候群（ＳＪＳ）及び中毒性表皮壊死症（ＴＥＮ）」の適応をとったというものだった。ＳＪＳやＴＥＮは高次施設への転送となるので、当院での使用はもっぱら「重症感染症における抗生物質との併用」だ。私自身はあまり経験がない。

　製造している日本製薬は武田製薬の子会社だそうで、アリナミンＶも自社で製造していると言っていた。当院の医局の誰かが、武田製薬のメラトニン受容体作動薬「ロゼレム」について質問があったのでと、いっしょに来ていた武田のＭＲさんから追加で説明があった。ロゼレムの睡眠前投与はせん妄の発症予防効果があるそうだ。順天堂大学練馬病院精神科がＪＡＭＡ Psychiatryに出した論文が配られた。ご丁寧に日本語要約付きだった。

　そういえば、内科の若い先生が認知症のある高齢者に処方していた。そういうことだったのか。せん妄予防としては、グラマリールやリスパダール（糖尿病がなければセロクエル・ジプレキサも）を使っていて、テトラミドも案外効果があって使用している。ロゼレム単独で試してみて、ダメなときは抗精神薬との併用がいいのかもしれない。

　今日は外来がないので午前中から病棟を診ていた。昼に救急当番の神経内科医から連絡がきて、体動時（ベットからポータブルトイレに移動する時）に喘鳴・息切がある94歳女性を診てほしいという。以前から慢性心房細動があって、βブロッカー（メインテート2.5mg）・イグザレルト（10mg）・ARBなどが処方されていた。利尿薬はなかった。血圧は140/90mmHgと高め。胸部X線・CTでは肺うっ血・少量の胸水があり、浮腫もあるが、利尿薬の追加で何とかなりそうだ。内科病棟はいっぱいで、各病棟に内科があふれている。この方は整形外科・消化器科病棟（変な組み合わせだ）のベットを借りることになった。入院のたびに不穏がひどいらしい。いい適応かも。

血液培養で腸球菌

　83歳女性が先週発熱で入院した。先々月から歯科で7本抜歯したという経緯があり、感染心内膜炎を疑って血液培養を提出していた。結果は３セット全部から腸球菌Enterococcus faecalisが検出された。心エコー（経胸壁）で明らかな疣贅は指摘できなかったが、他に感染巣はなさそうで心内膜炎と判断された。

　当直医は肺炎？で入院させたので、入院した夜に1回ユナシンSを点滴静注してもらった。翌日から誤嚥性肺炎をきたす方ではないだろうと判断して、市中肺炎としてセフトリアキソンを開始していた。心膜炎疑いとなっても、翌日から解熱していたので、Streptococcusかなと思っていた。その後の血液検査で白血球数は正常化してCRPの数値も改善していた。患者さん自身も体調が良くなり、自分では退院も考えていた。腸球菌にセフトリアキソンは無効のはずだが、これはどう解釈したらいいのか。菌名が判明してからは、ABPC（ビクシリン）とGM（ゲンタマイシン）に変更している。経食道エコーができる病院に紹介した方がいいのか。

　一昨日の三連休最終日の当直で、79歳女性が突発した頭痛で救急外来を受診した。頭部CTで相当にひどいくも膜下出血だった。当直の消化器科医が診て、脳外科の搬送先を当たった。一番近い当地域の基幹病院に電話したところ、40分くらいたってから受け入れできませんと断られた（ダメならダメと早く言ってほしいと怒っていた）。その後に連絡した脳外科メインの病院が受け入れてくれたそうだ。搬送先の病院に着いた頃は自発呼吸があやしくなったというが、気管挿管・人工呼吸になったのだろうか。画像を見ると本当にひどいSAHだ。