好酸球性肺炎？

　今日は日直で、入院は４名だった。両側誤嚥肺炎２名、心不全・腎不全１名、インフルエンザ＋肺炎１名でいずれも高齢者。誤嚥性肺炎の２名（87歳と93歳）はDNRとした。心不全・腎不全の患者さんも基礎にMDSがあり（がんセンターで診断）、難しいかもしれない。

　41歳女性が発熱と咳・喘鳴で受診した。２週間前から咳が続き、２日前から発熱・喘鳴も出現した。バイタルは発熱以外は正常域。聴診でも喘鳴が聴取された。インフルエンザとRSウイルス（いっしょにできるから両方出してしまった）の迅速検査も提出したが、陰性だった。

　胸部X線で両側肺にすりガラス様陰性があり、何だか形が変だった。胸部CTも追加した。すりガラス陰影は胸部単純X線でみるより、多発している。末梢血で好酸球増加を認めた。ただ一番目立つ陰影は肺門から広がる形態を呈している。好酸球性肺炎のphotographic negative of pulmonary edema patternの逆になる。一回まわってpulmonary edema pattern？。

　白血球数は正常域で、CRPも0.4とほとんど陰性を呈した。細菌性ではない。喫煙歴はなかった。普段だったら、基幹病院の呼吸器内科に紹介してみてもらうが、今日（大晦日）はどうかと思いながら、電話してみた。若い消化器内科の先生が内科日直で、幸いに受けてくれた。診療情報提供書と画像を入れたCDを持たせて、息子さんの車で向かってもらった。ありがとうございます。

就寝前にライゾデク？

　糖尿病腎症の43歳女性が外来に回ってきた。インスリン強化療法だが、朝夕はノボラピッドで、夕にライゾデクを使用していた。HbA1cは８％台だった。

　Sick dayの時などに調整しくいので、個人的にはライゾデクは使用していない。患者さんに説明して、1回注射の手間は増えるがノボラピッド3回とトレシーバ１回に変更させてもらった。インスリン導入時にそのやり方だったので、特に依存はないようだ。

　基幹病院から当院の回復期リハビリ病棟に、脳出血後遺症の83歳男性が転院してきた。主治医の神経内科医から内科にインスリンの調整が依頼された。どういうわけか、ライゾデクが朝・就寝前に入っていた。就寝前？。診療情報提供書の入力ミスかと思って、先方の病院に問い合わせてみた。

　薬剤師さんからの返答だったが、かかりつけのクリニックの指示を入院中も継続していたそうで、おかしいとは思っていたらしい。ライゾデクを朝・就寝前に、ノボラピッドを昼・夕に打っていた。通常は朝か夕にライゾデクを入れて、その他２回の食事の時にノボラピッドを入れる。

　内科クリニックの先生は糖尿病に詳しいはずで、これは変だ。就寝前のライゾデクが６単位になっていたが、これは０？。この先生は字が汚くて、読みにくい。ライゾデク（10-0-0-0）が（10-0-0-6）に見えた可能性が高い。（年明けに確認しよう）

　この方もノボラピッド毎食時とトレシーバ１日１回に修正した。ただ、患者さんのインスリン注射手技はかなりあやしく、自己注射はむずかしそうだという。幸いにお嫁さんが看護師さんだが、日中は自宅にいないので（夜勤もあるか？）、強化療法は難しい。まず強化慮法でコントロールをつけて、現実的に実施できる注射回数に変更していくことにした。

　ライゾデクはBOTの形で、食後血糖が一番高くなる時に１日１回行うと、トレシーバ１回よりはいいかもしれない。ただやはり食事摂取の状況が変わった時には対応しにくい。ノボラピッドを併用する強化療法の時には、普通にトレシーバでいいと思う。

癌患者さんの紹介

　今週２名の癌患者さんが外来に紹介されてきた。いずれも今すぐ入院ということではなかった。

　ひとりは79歳女性で、「右上葉肺癌」だった。内科医院から基幹病院呼吸器内科に紹介されていた。以前から右上葉にわずかな陰影があって、胸部CTが施行されたが、その時点では診断は困難だったらしい。最近の胸部CTでは明らかな肺癌の陰影だった。縦隔リンパ節に転移していて、浸潤もしている。手術はできないので、放射線療法と化学療法が提案されたが、患者さんは希望しなかった。

　後は当院で最期まで経過を診て下さいという紹介だった。症状は咳で、通常の鎮咳剤は効かず、基幹病院で処方されたリン酸コデインが効いたという。内科医院には高血圧症・糖尿病で通院している。

　呼吸器センターのある病院から当院の呼吸器科外来に来てもらっている先生に相談した。治療する気があればやっみるが、その気がなければ２か月おきのフォローと言われた。改めて患者さんに治療について相談したが、治療を受けたくはないという。まずはリン酸コデインを処方して、年明けに来てもらうことにした。

　診療情報提供書に首都圏に娘さんがいるが疎遠とあった。胸部大動脈瘤破裂で大動脈ステント挿入を大学病院で受けていた。その後、娘さんは施設に入れようとしたが、それは拒否したそうだ。それだけでもなく、もともと関係はよくなかったらしい。当地の温泉に来て１年過ごした。当地が気に行ってアパートを借りて住むようになった。娘さんとは６年間会っていないが、友人とは交流がある。癌のことを娘さんに必ず伝える様にというと、直接だとケンカになるので、友人を通して伝えると言っていた。近い将来入院した時には、病院も含めて娘さんともめそうだ。

　もうひとりは63歳男性で、がんセンターからの紹介だった。「舌下腺癌・多発転移」で放射線療法・化学療法を受けていて、今後もがんセンターに２週間に１回通院する。進行して終末期になっら入院治療をお願いしたいという紹介だった。治療的にははがんセンターのホスピスの方がいいと思うが、家族の来やすい地元の病院の方が良いのだろう。右頸部がかなり腫脹している。食道の通過が悪くなり、先週胃瘻造設の処置を受けていた。　

　今度受診した時に、気管切開するかどうか相談になるという。確かに気道狭窄をきたて急変したら、気管挿管は無理だろう。緊急気管切開は当院外科でできると思うが、わかっていればそれは避けたい。待機的に気管切開してもらわないと、穏やかな終末期にはならない。

すでに誤嚥性肺炎

　往診もしているクリニックからの紹介で、86歳男性がレスパイト入院として入院してきた。レスパイト入院は地域医療連携室で決めてしまうので、どんな患者さんがくるかわからない。入院予定が決まった後に、主治医からの診療情報提供書が後から送られてきていて、それを見せられた。

　誤嚥性肺炎を繰り返していて、家族が自宅に吸引器を設置して頻回に吸引していたそうだ。そもそも診断名「誤嚥性肺炎」なので、レスパイト入院ではなかった。これは一般入院でしょうと言ったが、もう遅い。

　はたして、入院した日にはすでに両側の誤嚥性肺炎をきたしていた（繰り返していて治りきっていないのだろう）。地域包括ケア病棟の看護師長さんから、とても当病棟では無理ですと言われて、一般病棟にすぐに移した。

　後で家族に話を聞くと、地域の基幹病院に誤嚥性肺炎で何回も入院しているそうだ。急性期対応の病院なので（超急性期を目指しているそうだ）、肺炎がある程度軽快すると、嚥下の状況を確認する余裕もなく退院にせざるを得ない。（ベットを空けもらえないと、当院からも重症の救急患者さんを紹介できない）

　胸部CTでは両側気管支に食物（か喀痰）があるのが見える。右下葉の肺炎はけっこうな範囲だった。何日も前から肺炎が起きていたはずと、家族に説明した。幸い抗菌薬投与で肺炎は軽快してきた。STさん介入で嚥下評価をしたが、経口摂取は到底不可能と判断された。

　まずは年内いっぱい肺炎の治療を継続することにした。口腔ケアをしても、経口摂取しなくても肺炎になるようでは、どうしようもないが、そうでなければ年明けに胃瘻造設を考慮することにした。

　当院では、肺炎の治療をして、嚥下評価もして、嚥下困難であればその後も対応を相談するところまで行っている。けっこうがんばっていると思うが、家族は基幹病院ではなくて当院で肺炎の治療を受けることに不満そうだった。今の病状で紹介して転院しても、1週間で戻されるが。

　病院の規模で役割は違うので、こういうのは順番が大事だ。まず基幹病院で治療を受けて、経口摂取できないことを説明されて、当院に転院して対応するというのが、家族の満足度が高くて一番いい。

とりあえず無事退院～非代償性肝硬変

　非代償性肝硬変による腹水・浮腫で入院していた68歳女性は症状が軽快して無事退院になった。アルコール性ではなく、HBｓ抗原・HCV抗体陰性で、抗核抗体・抗平滑筋抗体も陰性だった。原発性胆汁性胆管炎（肝硬変）を一番疑っていたが、抗ミトコンドリア抗体も陰性だった。血液検査では原因不明になる。

　利尿薬静注（ラシックス・ソルダクトン）とサムスカ7.5mg/日内服で開始して、浮腫がほとんど消失して利尿薬は経口に変更した。腹腔穿刺はしないで済んだ。腹部エコーで確認すると、腹水はまだあるが、許容範囲？だった。

　10年前に両側卵巣子宮摘出術の既往があり、チョコレート嚢胞？と言われていたらしい。救急搬入時のCA125が13200と高値だった。腹水細胞診は陰性で、3週間経過したところでCA125を再検すると455に低下していた。昔、CA19-9の正常（？）高値例（100以上）を調べたことがあり、2年経過をみて癌と診断されなかった人たちは、右肩上がりにはならず、低下したりまた上昇したりという経過だった。治療なしで低下する時は癌ではないという結論になった。（（膵乳頭部癌が自壊した時は下がることがあるらしい）CA125はどうなんだろうか。

　腹水・浮腫と腰痛で寝たきり状態になっていたが、多少介助して病室（個室）内のトイレまで歩行できるようになった。もう一息の感じだが、年末でもあり、自宅退院を希望された。

　糖尿病はこれまで混合型インスリン朝夕２回打ち（ノボリン30Rを42単位ずつ）だった。インスリン量からみて、２回打ちの適応ではないようだ。HbA1cは8.8％。今回管理しやすいインスリン強化療法に切り替えた。

　さて外来だが、腰部脊柱管狭窄症・腰痛症はこれまでの整形外科クリニックに通院したいというので、そちらは継続とした。肝硬変については地域の基幹病院消化器内科に肝臓専門医がいらっしゃるので、年明けの外来に予約をとった。腹水があり、生検はできないのだろうが、まだ60歳代なので一度は診てほしい。継続して診てもらえるかどうかはわからないので、退院時処方がなくなるころに当院内科外来の予約も入れておいた。　

血液培養陽性例

　　感染管理の相互評価で地域の基幹病院に行った時に、血液培養陽性例は全例カルテチェックして、治療に問題がある時にはさりげなく？介入しているという話だった。

　当院は血液培養の結果は主治医が見るだけだったので、まずは血液培養提出例を全例集計することにした。ただ集計するだけでは、先月にそんなことがありましたか、で終わってしまうので、介入するかどうかはともかく、まずは陽性例を把握することにした。（どれだけ遅れているかということになるが）先月は血液培養提出が16例で、そのうち3例で２セット陽性だった。ちなみに２セット提出率は100％。

　１例目は58歳男性で、大学病院でも手術できないとされた後腹膜脂肪肉腫だった。当院で手術して、20Kgにおよぶ腫瘍摘出が行われた。脾動脈瘤の破裂による再手術を乗り越えたが、腹腔内感染症になっていた。自壊して、ドレナージされたこともあり、幸い治癒していた。この患者さんは血液培養で大腸菌ESBLが検出された。その後、腹腔内転移・肺転移・腰椎転移があり、両下肢の症状を呈していた。退院して、腰椎の放射線療法の適応について、がんセンターに紹介となった。

　２例目は84歳男性で急性胆管炎で総胆管結石疑いだった。基幹病院の消化器内科に紹介して（ベット満床で数日当院入院）、中部胆管癌と診断された。胆汁細胞診と組織診で腺癌が検出されていた。相談の結果、胆管ステント挿入のみ行って、後は緩和ケアBSCだけの方針になった。在宅へ向けた療養のため当院に転院してきて、現在リハビリ中だ。この方は、Klebsiella oxytocaが検出された。

　３例目は79歳男性で、腰痛・発熱で救急搬入された。ちょうど救急当番は整形外科医だった。腰椎MRIで化膿性脊椎炎と診断されて、やはり基幹病院救急部へ転送となっていた。血液培養からはStaphylococcus aureus（MSSA）が検出されて、やっぱりという結果だった。

　来月から、細菌検査室で血液培養陽性になった時は感染管理室で把握することにした。はい、本当に大分遅れています。血液培養提出数も基幹病院の1/10しかない。

この陰影は何？

　お昼近くになって、内科新患（大学病院から出張の先生担当）がまだ終わりそうもないので、まだ診察していない患者さんを他の先生と手伝った。処置室では新患の60歳代半ばの女性が点滴をしていて、内科のボードに「吸入・点滴・胸部X線」とあった。

　喘息症状で受診したらしい。β２の吸入とステロイドの点滴が開始されていて、症状は軽減しつつあるということだった。大学病院からの先生は早めに帰す必要があるので、後は引き受けることにした。

　処置室で診察すると、まだ喘鳴が聴取された。この患者さんは11月半ばから咳・痰・咽頭痛の症状があり、かかりつけのクリニックを受診していた。ふだんは高脂血症で通院していて、かぜの時も受診している。今回は症状が軽快しないので、何度か受診して、経口抗菌薬のジェニナック、そしてジスロマックが処方されていた。発熱はなかった。

　1週間前から喘鳴が出現して。夜間にひどい。これまで喘息症状の既往はない。バイタルは異常なし。血液検査の結果、炎症反応は陰性だった（白血球数4100、CRP0.1）。上気道炎罹患後に気管支喘息を発症してのだろうと判断したが、その後に画像を見て困ってしまった。

　撮影されていた胸部X線をみると、右下肺野に肺門から末梢にかけて線状影がある。右肺底部にも陰影があるようだ。胸部CTを追加すると、右肺門から末梢にかけて、帯状影がしっかりとあった。肺炎の浸潤影？、無気肺？、肺門に腫瘍がある？、よくわからない。

　明日呼吸器科外来（呼吸器センターのある病院から出張）があるので、そちらに回すことにした。

パイロン

　今日は内科当番で病院で待機していた。珍しく今のところ内科の入院はない。

　そういえばパイロンPL顆粒というのが発売されて、「あの病院で使われている薬が市販された」という感じで宣伝していた。病院で使用しているPL顆粒と同じ成分が含まれているが、病院のPL顆粒が１回１ｇで、こちらは0.8gとなっている。要するに、病院のPL顆粒の８割の量だった。

　PL顆粒１ｇの成分は、サリチルアミド270mg、アセトアミノフェン150mg、無水カフェイン60mg、プロメタジンメチレン酸塩13.5mg（抗ヒスタミン薬）。パイロンPL顆粒はそれぞれ8割量の、216mg、120mg、48mg、10,8mgとなっている。

　PL顆粒のサリチルアミド、アセトアミノフェンは中途半端な量なので、それの８割というのはさらに中途半端な量になる。効果よりも「病院の薬」で宣伝するのも無理はない。

　シオノギの風邪薬は「パイロン」の名前でシリーズ化されてきたそうだ。PLはパイロン（PyLon）の略。パイロンPL顆粒は、パイロンパイロン顆粒ということになる。PL顆粒は基本的にあまり処方しないが、根強いファンがいて製品名ご指名の時は処方している。

　パイロンPylonは古代エジプトの神殿にある塔のことらしい。ちなみに道路に置いてあるカラーコーンもパイロンというそうだ。今日は暇なので、ついこんなことをしていた。気をとり直して、未読の雑誌を読むことにする。

「かぜ診療マニュアル」

 今日は休み。「かぜ診療マニュアル 第２版」山本舜悟編著（日本医事新報社）を読み返していた。

 ある遠方の病院の初期研修地域医療枠で行っていたクリニックが閉院することになり、来年から当院で請け負うことになった。初期研修の２年目の最初の方に、１か月だけ組み込まれている。初期研修医としては研修病院を離れてちょっとひと休みといったところか。院長先生が、「研修の理念」なるものを書いて、これでいいかと聞かれたが、研修医が来た時は対応するようにということだ。

 当院としては、内科系医師が極端に少ないので、（初期研修ではなく）内科専門医コースでの地域医療枠（３か月？）に期待している。いくつかの研修指定病院の地域医療担当病院に登録されているが、複数の病院からの選択なので選んでもらえるかどうかはわからない。

 １か月だけでもそれなりに研修になりそうなことをしたいが、専門的なことはしていないし、雑多なことをしても印象に残らないだろう。研修とは直接関係ないが、「かぜ診療マニュアル」をテキストに指定して、1か月の間に通読してもらうことを考えている。この本を読んだかどうかで、医師としての一生に大きく影響すると思うから。これも一種の丸投げかな。

 

高熱が出た

　今回発熱・咳で入院した90歳女性は、普通にセフトリアキソン点滴静注で軽快していた。ただ、9月から発熱（微熱）・CRP経度上昇・貧血があり、それは継続していてまだ診断はついていなかった。抗菌薬投与に反応するかどうかわからかったが、反応したので、これは気道感染だけの問題だったのだろうと判断した。

　腎性貧血の治療をして来週までえ反応をみることにしていたが、今朝になって２回嘔吐して40℃の高熱が出た。腹痛・下痢はない。一昨日にセフトリアキソンをやめたばかりだった。CRPはちょっと下がって４で停滞していた。心内膜炎を疑って血液培養を提出して陰性だったが、今日また再提出した。

　今日の検査でも、肺炎はなく、尿路感染でも胆道系感染でもない。数か月の経過は悪性リンパ腫は否定的で、何らかの血管炎は否定できないという経過だった。

　抗菌薬をそどうするか迷い、セフトリアキソン再開も考えたが、チエナムにした。根拠はないがいい方法が思いつかないので仕方がない。