転倒して大腿骨転子部骨折

　先週末は内科当番ではなかったが、土曜日に病院から入院患者さんのことで3件の連絡がきた。

　1件目は皮膚科医からで、有棘細胞癌の患者さんに輸血をしたいということだった。原発巣からの出血oozingがあったが、木曜にふだんより多く出血が見られた。

　金曜日の血液検査で少し貧血の進行があり、土曜日当直だったその先生が土曜日にも採血を入れていた。Hbが7g/dlを切ったので輸血をしたいという。土日の2日間に濃厚赤血球を2単位ずつ入れましょう、ということになった。

　当方は高カルシウム血症の治療をしているだけで、すっかり皮膚科医にお願いしている形になっていた。

　週明けの月曜日に大学病院皮膚科外来を受診して、環指の腫瘤を診てもらった。大学病院なので、そのままの入院は難しかったが、入院予約としてもらえた。

　

　その皮膚科医から土曜日の夜間に電話がきた。当方が担当している間質性肺炎の患者さんが転倒して、左大腿骨転子部骨折をきたしたという。バイタルは問題はなく、患者さん自身は疼痛でさほど困ってはいなかった。

　謙虚な先生で、「放射線技師さんに教えてもらった」と言っていた。すぐに転送になるのか、と訊かれた。地域の基幹病院整形外科は、大腿骨近位部骨折で受診しても（搬入されても）、そのまま入院する病床がない。当院に送られて、手術予定の前日に転院となったりする。

　この患者さんは特に肺炎が治ったばかりで、ふだんでも在宅酸素（安静時１L/分、労作時4L/分）で、プレドニン内服（12.5㎎/日）もあり、認知症もある（入院後、夜間せん妄あり）。手術適応自体、あるかどうかになる。

　週明けに整形外科に連絡しますので、すみませんがアセトアミノフェン1500mg/日を3日分だけ出してください、とお願いした。

　病棟の看護師さんが尿カテーテル留置にしてくれた。翌日も特に病状に変化はなく、食事摂取も良好だった。月曜日に骨折による貧血を確認した。Hbが12g/dlから10g/dlと低下していたが、すぐに輸血するほどではない。

　月曜日に家族に連絡して、診療情報提供書と画像CDを持って、今日基幹病院整形外科外来で相談してもらうことにした。外来担当の先生から連絡が来て、今週末に転院で来週始めに手術予定となった。術後1週間後に当院に戻しますともいわれた。

 

有棘細胞癌は出血で大変だった

 　連休明けに県内の病院から有棘細胞癌の74歳男性が転院してきた。左第4指（環指）原発で、野球の球くらいになっていた。左上腕2か所に皮下結節を形成していた。

　体幹の骨転移もあるという。食欲不振・倦怠感で受診して、その腫瘍に気づかれた。それまでどうしていたのかというと、傷がなおりにくいと思って様子をみていたのだった。

　症状は高カルシウム血症によるものと判断され、ゾレドロン酸（ゾメタ）の点滴静注で軽快していた。左上腕の切断を検討したが、適応なしとなったという。

　県内といっても、医療圏の全く違う地域の病院からの転院だった。緩和ケアのみとなったが、その病院近くの療養型病院への転院がすぐにはできなかった。

　原発腫瘍の処置があり、同居している妻と娘が在宅でみるのは難しかった。当地にもう一人の娘さんが居住しているという関係で、当院に転院依頼が来たという経緯だった。

　

　連休前に地域医療連携室から、転院依頼がきていると言われた。内臓の癌ではないので、内科としては癌の経過が予想できないが、引き受けることにした。これは安易な判断で、間違いだった。

　原発巣は腫瘍丸ごとびらん化して、出血（oozing）している。皮膚科医に処置を依頼した時には、病棟の看護師さんに処置の指示を出して、軟膏を処方してくれた。

　

　2週間ほど経過して、出血の処置に難渋するようになってきた。皮膚科医によると、悪性黒色腫などとは違い、有棘細胞癌は出血への対応が大変と認識されているそうだ。先週前には貧血が進行して輸血を行った。

　出血する原発巣に対する処置（切断）だけでも必要なので、大学病院皮膚科に紹介することになった。何でも、有棘細胞癌は一度は大学病院で診てもらって対応を決めてもらうものだという。

　

　先方の病院からの紹介状には、皮膚科で生検して診断したとあるが、常勤医ではなかった。皮膚科の大学教授だった先生が非常勤で診療しているのだった。事情が分かっているはずなので、そちらから大学病院に紹介してほしかったが（皮膚科医の話）、バイトなので依頼された仕事だけしたのだろうか。

　

 

青木洋介先生の本

　「発熱の診かた・考え方・向き合い方」青木洋介著（メジカルビュー社）を購入して、読み返している。

　発熱の診かただけではなく、診断エラーについても書かれているが、さらに受け持ち患者さんが発熱したことによる担当医のネガティブな気持ちを改善する方法（ここが「向き合い方」）まで記載している。

　

 

　青木先生は、以前にも編著者として、同じメジカルビュー社から「ちょっと待った！その抗菌薬はいりません」を出されていて、興味深く読んだ。題名は、もう少しどうにかならなかったのか、というものだが、出版社の意向？。

　

　またCareNeTVで青木先生の講演を見ることができる。第3回日本プライマリ・ケア連合学会学術講演会での「プライマリケアにおける肺炎診療のPearls＆Pitfalls」で、2012年なのでちょっと古くなったが、内容がすごくいい。繰り返し見ている。

　肺炎のガイドラインも新しくなるので、青木先生にこの講演をもとに肺炎の本を出してほしい。これまで感染症の学会で青木先生の講演があれば必ず聴くようにしていた。話し方も上手でわかりやすい。青木洋介先生・押しです。

 

五苓散内服後

　5月19日に記載した慢性硬膜下水腫の77歳男性は、ビタミン剤混合の点滴を継続していた。嚥下訓練を行って、経口摂取は可能となった。現在は嚥下調整食4を摂取できる。

　両側の慢性硬膜下水腫で脳実質が圧排されていた。

　内服薬が飲めるようになったので、五苓散を処方した。また救急搬入時に提出した外注検査で、葉酸ついでビタミンB1欠乏と判明してピンポイントに補充した。

　五苓散内服1週間後に、頭部CTを再検して搬入時と比較してみた。水腫は減少してきて、脳室・実質が広がってきた。（脳委縮らしくなってきた）

　

　改善していなければ、家族に診療情報提供書と画像CDを持たせて、1回は脳外科の外来で診てもらおうと思っていたが、これだと保存的に経過を見るだけになりそうだ。

 

熱中症？

　月曜日は当直だった。火曜日の午前2時ごろに73歳男性の救急隊から搬入依頼がきた。大汗をかいているという。意識清明で、バイタルサインは問題なかった。発熱（体温上昇）はないという。

　汗をかいているので、感染症による発熱で、実際は発熱があるのかもしれない。救急室には誰もいないので、発熱外来扱いにはしないで、搬入してもらった。

　汗は治まってきていた。バイタルは問題ない。ちょっと嘔気があるという。頭痛・胸痛・腹痛・四肢痛はなかった。

　その日は夜になっても暑く、当直室も暑くて寝苦しかった。患者さん宅も暑いのではないか。患者さんは一人暮らしで、夜はこたつで寝ているそうだ。この時期でも、寒いとこたつ（の電気を）を付ける。エアコンはあるが、付けたり付けなかったりで、あまり使用していない。　

　当院は夜間になると、放射線技師と検査技師は必要時呼び出しになる。緊急検査というほどではないので、点滴で経過をみることにした。

 

　朝になって、胸部X線・心電図・血液尿検査を提出したが、まったく異常はなかった。少し頭重感があるというので、頭部CT検査もしたが、異常なしだった。　

　昼近くまで病院にいてもらった（ソルラクト500mlを2本点滴）。病院の売店で昼食を買ってきて食べたのを確認して、帰宅とした。独身の方で、市内に親戚はいるそうだが、電話するとすぐには行けないと言われたので、タクシーを呼んで帰って行った。

　

　熱中症として、「熱疲労」の比較的軽度なものだったのだろうか。一時的に体温は上昇したが、発汗で下がったのだろう。

 

慢性硬膜下血腫

　火曜日の午後に、放射線室から連絡がきた。整形外科外来からオーダーされた頭部MRIで硬膜下血腫を認めたという。

　患者さんは73歳男性だった。行ってみると、まだMRIの撮影中だった。位置決めの段階で認めたので、すぐに連絡してきたのだった。

　出血は頭部CTの方が分かりやすいので、MRI終了後に頭部CTを追加した。左の慢性硬膜下血腫で、水腫へ移行している像だった。脳実質が健側に圧排されている。

　患者さん自身もちゃんと会話はできるが、付いてきた娘さんにも訊いた。昨年12月にトラクターに頭部とぶつけたそうだ。市内の病院で頭部の検査をして、異常（頭蓋内出血）はないと言われた。

　今年の1月から少しおかしかったが、3月から右下肢を引きずるようになった。右上肢の軽度脱力もあり、ハサミや箸がうまく使えなかった。頭痛や嘔気はなかった。

　2週間前に、当院の整形外科外来を受診した。その1週間後に腰椎MRI検査を行って、さほど有意な脊柱管狭窄症などの所見は認めなかった。

　その1週間後の今週火曜日に頭部MRI検査がオーダーされた。整形外科医は週3日勤務（水曜～金曜）で週の始めは不在になる。放射線技師さんとしては、次の外来予約日まで待てないと判断して、内科に連絡した。

　1週間前と症状は変わらないというので、その日救急搬送するほどではなかったが、早めに脳外科を受診してもらう必要がある。地域医療連携室から地域の基幹病院に連絡してもらい、翌々日（翌日は無理だった）の木曜日に脳外科の外来予約をとった。

　とりあえず、五苓散を3日分出しておいた。脳外科で診て、対応はどうなるのだろうか。手術？保存的？。

 

急性細菌性前立腺炎

　先週、両側の慢性硬膜下水腫で入院した77歳男性は、入院後は食事摂取できていた。特に感染症もないので抗菌薬投与もない。五苓散と外来診察医（大学病院医師）が提出した外注検査で低下していた葉酸を補充していた。

　月曜日の夕方に急に39℃の発熱があり、悪寒・戦慄もあった。血圧は変わらず、酸素飽和度の低下もなかった。簡単な会話はできる。

　1日経過をみようかとも思ったが、まず何らかの細菌感染症なので、血液培養２セットと尿培養を提出した。両上肢の血管は見やすき、新人の看護師さんでも穿刺できた。尿は混濁していなかった。頭痛・胸痛・腹痛・四肢痛はない。

　セフトリアキソンを開始して、翌火曜日には解熱傾向となった。食事摂取（嚥下調整食４）は特に留めなかったが、普通にとれる。胸部X線（ポータブル）で肺炎像はなかった。

　白血球6700で普段は汎血球減少で2000台なので3倍になっている。CRPはまだ2.5程度だった。胆嚢内に小結石があるが、腹痛はなく、肝機能障害もなかった。

　尿混濁はなかったが、血清PSAを測定すると8.77（＜4.0）と上昇していた。もともと前立腺癌がある可能性もあるが、今回前立腺炎として上昇した可能性がある。

　入院時のCT（単純）で前立腺を確認すると肥大があり、上下方向に伸びたような形にみえる。少し膀胱内に突出している。

　急性細菌性前立腺炎疑いとしてセフトリアキソン投与継続とした。軽快後に血清PSA値を再検して、下がれば（正常域まで戻れば）前立腺炎による一過性上昇だが、下がらなければ前立腺癌疑いとして泌尿器科外来紹介とする。

 

結腸癌術後再発

　先週、地域の基幹病院腫瘍内科の先生から連絡がきた。50歳代の結腸癌術後再発の緩和ケアをお願いしたいということだった。

　3年前に結腸癌の手術を受けて、stageⅢbだった。その後、何種類かの癌化学療法を受けて来て、転移性肝癌の手術も受けていた。治療が継続されたが、転移が広がり、今後は緩和ケアとなった。

　「患者さんは入院はできるだけしたくない。外来で診て、診れなくなったら入院にして、看取りまで貴院で」という依頼だった。

　外来予約されたが、早期の受診希望があり、月曜日に外来を受診した。倦怠感と食欲不振があり、ゼリー状の補助食品を摂取しているそうだ。やはり「入院はしたくない。終活があるので。」という。

　先方の画像は2月のものだったので、胸腹部CTで癌の進行を確認した。肝転移が広がって、腹水貯留もあった。門脈圧亢進によるのか、癌性腹膜炎なのか。両肺にも細かな転移が多発していた。腹部に腫瘤が何個もあり、これも転移巣だった。

　

　予後半年を保障することはできない。「予後１～3か月で、急変の可能性もあり」と見込まれる。可能なら1か月は自宅で過ごせるといいが、何ともいえない。

　糖尿病はなかったので、倦怠感・食欲不振（癌性悪液質）に対して、ステロイドを使用することにした。

 

　

腎結石から尿管結石へ

　金曜日の午前中に右背部痛の55歳男性が救急搬入された。7年前に尿管結石の既往がある。

　今回も同様と思われるが、1時間前から激痛が続いていた。普通に鎮痛薬だけの対応では治まらず、泌尿器科的な処置が必要になる場合がある。

　救急隊は泌尿器科医のいる地域の基幹病院に最初に搬入依頼をしたそうだ。まずは近くで診てもらってから、と言われていた。まあ、それはそうだろう。

　搬入時にもかなり痛がって、声を上げていた。腹部エコーを当てると、右腎は軽度に水腎症を呈している。尿管結石は間違いなさそうだ。

　この患者さんは4月に市内のクリニックから腹部CT の依頼が当院放射線科（非常勤医と大学病院のリモート読影）に来ていた。目的は脂肪肝の評価だった。その時のCTで両側腎臓内に小さな腎結石が数個ずつあった。

　

　右腎結石のどれかが尿管に落ち込んだようだ。腹部CTで確認すると、右腎結石の1個が消失していて、尿管膀胱部にあった。

　そして幸いなことに、CT撮影時から右背部痛は軽快してきて、撮影が終わった時には声も上げなくなっていた。救急室に戻ったころに血液検査の結果が出て、腎機能は問題なかった。ジクロフェナク座薬も安心して使えるが、使うほどの痛みはなかった。

　静注痛薬の使用の可能性もあり、採血時に点滴を入れていたが、アセリオ注も不要だった。金曜日は午後に泌尿器科外来（大学医師のバイト）があるので、午後まで救急室で待機してもらうことにした。

　泌尿器科外来を受診して、疼痛時の座薬などが処方されて、外来フォローとなった。腎結石が尿管結石となったのを初めて見たことになる。尿管結石の前後でCT像を比較できるというのは珍しい。

　

　内科クリニックからの「CTで脂肪肝の定量的評価」の依頼に対して、読影レポートは「びまん性に脂肪肝を認めます」だった。

 

門脈血栓症

　病棟の看護師さんから、連休前から心窩部痛が続くと言われた。昨年12月に人間ドックで上部消化管内視鏡検査と腹部エコー検査を受けていて、胆嚢ポリープのみ指摘されたそうだ。

　胃薬がほしいという感じで言われて、心窩部痛といっても重苦感・違和感のようだった。胸やけはなく、食事とも関係ないらしい。タケキャブとレバミピドを処方して、症状が続く時は消化器科で検査とした。

　その後、内服してもさっぱり変わりないと言われた。症状は心窩部痛で痛みの移動はなかった。3週間くらい続いている。これは検査するしかない。

　その日の朝は食べないで来ているというので、まず腹部エコーを行った。内視鏡は、待っていれば昼前に入れてもらえるかもしれない。

　腹部エコーを受けているところを見に行った。胆嚢壁が若干厚いかもしれないが、胆嚢結石・debris・は腫瘍もなかった。膵臓も見える範囲では異常がなかったが、検査技師さんがその部位を何度も見ている。

　膵頭部と体部の境の脾静脈内に血栓があるという。門脈本管には血栓がなさそうに描出された。脾静脈の部分的な血栓症？って何だろうか。脾腫もあるので、門脈の血流障害がある。

　腹部造影CTで確認することにして、消化器科医と相談した。脾静脈血栓症といわれてもピンときていないようだ。ふだんそうそう見かけることではない。

　造影すると、確かに脾静脈から門脈本管にかけて血栓症があった。脾腫もあるが、腹水はなかった。心窩部重苦感の原因として合うか。

　造影で肝臓内に小さな肝血管腫があったが、肝臓癌・胆管癌・膵癌は指摘できない。また消化器科医に相談したが、門脈血栓症は経験がないといわれた。

　当方は以前に慢性アルコール性膵炎の患者さんで門脈血栓症を1例だけ見ていた。腹水貯留も認めて、大学病院の消化器内科に搬送した。それ以外は見ていない。（幸い軽快して帰ってきた。しだいにバイパスが形成されたらしい。）

　肝硬変・肝癌があれば門脈血栓症（腫瘍塞栓）は起こるが、それがないとわからない。翌日、地域の基幹病院消化器内科の外来に紹介して診てもらうことにした。