前立腺癌骨転移

　88歳男性が先月発熱と呼吸苦で入院した。喫煙者だが、胸部CTで気腫性変化はさほど目立たない。胸膜下に軽度に間質性変化があるが、それが原因とは思われなかった。酸素飽和度は正常域。

　排尿障害があってCTで前立腺肥大があったが、ハルナールの処方で軽快した。尿路感染症らしい所見はなかった。気道感染として抗菌薬（セフトリアキソン）を投与して、解熱して炎症反応も改善した。すっきりしない印象はあったが、退院とした。

　1週間後にまた同様の症状で受診した。また入院して抗菌薬を投与するといったん軽快した。今回は軽快後に発熱があったり、また炎症反応が上がったりと感染症としては奇異な経過だった。さらに今回は肝機能検査が目立った。ALP1587、LDH1177と高値を認め、肝臓由来ではないようだ。ALP=骨、LDH＝癌ということになる。

　前立腺癌を疑って血清PSAを測定すると。348ng/mlと増加している。前立腺MRI検査を行うと、前立腺全体が癌に置換されていて膀胱（と精嚢）に浸潤していた。骨盤と大腿骨に骨転移があった。前立腺の画像は読めないが、放射線科のレポートにはT２強調画像で低信号、拡散強調画像で高信号とあった。

　泌尿器科医に相談して、ホルモン療法（抗アンドロゲン薬のビカルタミド）が開始された。血清フェリチンも測定したが、3482ng/mlと著増（血清鉄は低値）。Hb11.1g/dlと貧血気味だが、白血球数・血小板数の低下はない。骨転移で上昇しているのかわからないが、気持ちが悪い。

 

ツツガムシ病３例目

　今年３例目のツツガムシ病。1週間前からの発熱・皮疹で44歳男性が受診した。白血球数は正常域で、CRPは陰性（0.0)だった。腰部に刺し口を判断される部位があったが、点綴的な黒色痂皮ではなく白色（？）痂皮だった。森林組合に勤務していて、山に入るのが仕事なので、発症してもおかしくない。

　入院してミノマイシン内服が開始されると、解熱して皮疹もしだいに消褪した。ツツガムシIgM抗体が陽性に出て（ギリアム・カトーは10倍、カープが80倍、いずれも10未満が正常値）、診断が確定した。今日退院して、ミノマイシンは継続して外来で経過をみることになった。先月から３例目になる。当院でのツツガムシ病は数年に１回あるかないかで、それも年１例なので、今年は多いほうだ。３例とも同じ先生が担当になって、それも偶然だが珍しい。

　久しぶりに警察で逮捕された中年男性を連れてきた。首都圏の病院に肝硬変・糖尿病で通院しているという。締め切った診察室内で手錠をかけられた容疑者は饒舌だった。お薬手帳は持っていたが、直近の処方内容は貼っていなくて、処方が追加されたというのでFAXで問い合わせることにした。

肋骨骨折でした

　日曜日に裏山で草刈りをしていた76歳男性が、誤って２ｍ滑り落ちて岩に右臀部を打撲して止まった。救急搬入されて、外科系担当の日直医（大学病院の外科医で、当直も同じ先生）が対応した。右大腿骨頸部に骨折をきたしていて、整形外科の当番に電話連絡して入院にした。

　入院してから当直帯になって、間欠的な左胸痛を訴えた。それまでも時々左胸痛があったという話も出た。入院させた外科医がACSを疑って心電図をとったが、以前と変わりなかった。さらに肺血栓塞栓症を疑って、造影CTも行われたが、少なくともCTでわかる肺動脈に血栓はなかった。気胸も縦隔気腫もない。CTをとっているころから、診に行った。

　病棟に戻ってからいっしょに診察したが、圧痛もなく深呼吸でも胸痛はないということだった。何だろうと思っていると、放射線技師さんが病棟に上がってきて、「肋骨骨折があります」と言う。肋骨の３次元構成をしていて、確かに２か所でヒビが入っている。断面ではその目で見ても骨条件でもわかりにくい。「よく肋骨の３次元を作ったね」というと、「（他に撮影もなかったので）何となく作ってみました」という。心肺血管に異常がないことから、疑ったのかもしれない。いやいや、ナイスプレーで助かった。

　改めて、画像で骨折している部位を指先で押して確認すると、そこが痛いという。受傷機転からいえば、肋骨骨折してもおかしくはない。結果的には「な～んだ」いうことになった。それにしても、圧痛の有無をみるのに平手で両胸部をぐっと押した時は痛いとは言わなかったなあ。

　いったん帰ってから再度来院した家族に、外科医が肋骨骨折で、（心肺疾患ではないので）心配ないことを説明した。患者さんが「これで決まるか（死ぬか）と思った」と言うと、大病院の看護師をしているという娘に「大したことないでしょ」とあっさり言われていた。翌日の月曜日に無事大腿骨の手術が行われた。

 

子宮留膿腫

　昨日の当直帯で90歳女性が発熱で受診した。当直医の外科医から食事もあまりとれないということで、脱水症として入院させたいと依頼が来た。白血球数15300・CRP2.8と炎症反応上昇があった。2週間前に発熱があり、内科クリニックかｒ抗菌薬が処方されて一時解熱したらしいが、また発熱していた。

　胸部X線で、明らかな肺炎はなさそうだが、通常は肺炎か尿路感染症（急性腎盂腎炎）なので、もう少し検査してから入院にすることにした。胸腹部CTで明らかな肺炎はなかった。所見としては子宮内に液体貯留があって、発熱の原因として、子宮留膿腫が疑われた。

　尿検査をと思ったが、認知症の治療を受けている方で自尿はとれない。導尿でと思ったが、尿道口がさっぱりわからない。婦人科病棟に入院するので助産師さんにも診てもらったが、やっぱり不明だった。結局尿検査・尿培養は提出できず、血液培養２セットのみ提出した。

　今日婦人科で診てもらって、排膿は100mlと少なかったという返事だった。昨夜よりは元気になってきている。婦人科は高齢者を診たがらないので内科で治療継続する。

両側誤嚥性肺炎

　金曜日の夜に（当直は整形外科医）90歳女性がめまいで入院していた。以前もBPPVで3日間入院した既往がある。昨日電話して、回転性めまいと嘔気は軽快して食事を開始していた。今日も当番で必ず病院に来るので、昨日は病院には来なかった。

　確か前回も土曜日に入院して、日曜日には軽快していたので、翌々日の月曜に診察して退院にするという、いい加減な対応だった。当直医の画像診断の結果と看護師さんの判断を信用しているともいえるが、要は良い子はまねしないでくださいの省エネ診療だ（入院患者30名超なので、極力省エネで運行中）。

　病院に来てから知ったが、土日の内科診療に来ているバイトの先生が、車で来る途中交通事故に会ったそうだ。昨日は内科の当番だった先生が、今日は外科のトップの先生が　内科分の日直を肩代わりしていた。今日の分は当方に連絡が来るはずだが、毎週土日に出勤しているので配慮してくれたらしい。

　今日は施設（精神遅滞の方の）入所中の89歳女性が、両側の誤嚥性肺炎（一昨日に嘔吐した）で入院になっていた。画像で見ると、両側肺野背側に広範な浸潤影がある。家族が午後から来ていたが、患者さんの甥の嫁（高齢者）が責任者になっていて、甥を含めて直接血のつながりのある親族はもういないそうだ。頻繁に病院に呼ばれても困るということだった。病院でお預かりしてできる範囲で治療はするが、人工呼吸まではしないことを説明した。

　伝染性単核球症の34歳男性は入院してからは発熱しなくなり、入院5日で退院していった。結局EBVとCMVは既感染だった。基幹病院呼吸器内科の外来から直接紹介入院となったCOPD急性増悪（COPD終末期）の88歳男性は、今朝亡くなっていた。同院から紹介された他の患者さんたちも、数日で亡くなりそうな方など予想通り思わしくない経過だ。

 

「もう怖くない！心房細動の抗凝固療法」

　今日は、「もう怖くない！心房細動の抗凝固療法」小田倉弘典著（文光堂）を読んでいた。

　左心耳血栓は、動脈血が流れる左心耳の血流が静脈と同じくらいに低下することで凝固系が異常亢進するために生じる静脈血栓であり、抗凝固薬が効果を発揮する。抗凝固薬は、左心耳血栓の形成を抑えつつ、左心耳以外のところでは出血しない程度に「ほどほどに」凝固系を抑える。

　ワルファリンは複数の凝固因子（ビタミンK依存性凝固因子）の産生をビタミンKを介して（ビタミンKに拮抗）間接的に抑える。NOAC（DOAC）は産生された単一の凝固因子の機能を直接抑える。ワルファリンは、遅く効いて、ずっと効く（各凝固因子の半減期が長く、ワルファリンの半減期も約40時間）。NOAC（DOAC）は速く効いて、早く切れる（半減期は約12時間）。

　抗凝固薬では２つのリスクを評価する。一つは「薬を飲まない時に脳卒中になるリスク」、もう一つは「薬をのんで出血するリスク」。ネットクリニカルベネフィット＝（塞栓症減少効果）－1.5×（頭蓋内出血増加）で、ゼロ以上ならば抗凝固薬の適応あり（Singerら）。（出血の方に1.5をかけるのは、頭蓋内出血の臨床上のインパクトが塞栓症より大きいと考えての数値で、1.5は恣意的なもの。

　CHADS2スコアは、心不全（CHF）１点・高血圧（Hypertension）１点・75歳以上（Age）１点・糖尿病（DM）１点・脳卒中/TIAの既往（Stroke）２点。「こ（高血圧）と（糖尿病）し（心不全）の（脳梗塞）七五さん（75歳以上）」と覚える。この点数の約２倍が年間脳梗発症率（１点２％、２点４％、３点６％、４点８％）。２点以上は抗凝固療法の適応。１点や他のリスクがある時も推奨・考慮可。

　CHA2DS2-VAScは「65歳以上（65～74歳）」「女性」「血管疾患」もリスクであり（１点）、「75歳以上」は他のリスクより大きい（２点）としたもの。（日本では「女性」は除外）

　日本循環器学会　心房細動治療（薬物）ガイドラインでは、僧帽弁狭窄症と人工弁（生体弁・機械弁）はワルファリンを推奨、非弁膜症性心房細動はCHADS2スコアとその他のリスクから、ワルファリンとNOAC（DOAC）を推奨・考慮可としている。

　どの国のガイドラインも発作性、持続性（非発作性）で抗凝固療法の適応に差はない。

　ワルファリンの使い方。ワルファリン1mg/日で開始、１週間（無理なら2週間）ごとに通院して、PT-INRが1.4未満であれば1mgずつ、1.4以上になったら0.5mgずつ増量する。1.6以上が2回以上継続したらその量で固定する。維持期では0.5mg錠で増減する。高齢者・腎機能低下者・2mg以下で調整中の場合は0.25mg単位で調整する。PT-INRが上昇時は、出血症状があれば入院または専門医へ紹介（ビタミンＫ静注＋新鮮凍結血漿またはプロトロンビン複合体製剤）。症状がない時（小さな皮下出血も）、3～6の時はワルファリン中止して慎重なフォローアップ（ビタミンンＫ経口投与）、6以上の時はワルファリンを中止して専門医へ紹介。

　どのNOAC（DOAC）も2種類の容量設定がある。ダビガトラン（プラザキサ）は150mg×２（110mg×２）、リバーロキサバンン（イグザレルト）は15mg×１（10mg×１）、アピキサバン（エリキュース）は5㎎×２（2.5mg×２）、エドキサバン（リクシアナ）は60mg×１（30mg×１）。

　減量基準は、ダビガトラン（CrCL30～50mL/分・P糖蛋白阻害薬・70歳以上・消化管出血の既往の１つ以上）、リバーロキサバン（CrCL15～30mL/分）、アピキサバン（80歳以上・60Kg以下・Cr1.5mg/dl以上のうち２つ以上）、エドキサバン（60Kg以下・CrCL15～50mL/分・P糖蛋白阻害薬のうち１つ以上）。

　NOAC（DOAC）の効果判定には使えないが、ダビガトランはAPTTが正常上限の2倍以上、Ⅹa阻害薬はPTが20秒以上の場合は「効きすぎ」。薬剤をモニタリングンするのではなく、全身をモニタリングする（腎機能とHb）。

 

 

　

高齢者の心不全

　昨日（休日）の日中に92歳女性が心不全の増悪で入院していた。循環器科外来（大学病院からの応援医師担当）に通院して、利尿薬（フロセミド・スピロノラクトン）が処方されている。心房細動があり、EFは60％と良好だが、重度の僧房弁閉鎖不全症と大動脈弁閉鎖不全症がある。　利尿薬をそれぞれ静注に切り替えて治療されていた。

　炎症反応が上昇して、肺炎の浸潤影と判断されるところがあり、肺炎・心不全として抗菌薬も投与されている。肺炎の軽快とともに心不全も軽快する可能性がある（かな）。救急外来で診た先生が、病状悪化時はDNRとしていた。（左が普段の通院時の胸部X線で、真ん中と右が入院時の胸部X線とCT像）

　

　一昨日入院した心不全増悪の90歳女性は、内科クリニックで利尿薬（フロセミドとスピロノラクトン）が処方されていた。不整脈はないが、重度の僧房弁閉鎖不全症と大動脈弁閉鎖不全症がある。EFは30％と低下。入院後は、サムスカで軽快していた。さすが7.5mg１錠1707円のことはある。（左が入院時で右が軽快後）

　以前循環器科医師が（現在は常勤医なし）、超のつく高齢者の心不全は、「心不全といえば心不全だが、老衰みたいなもの」、と言っていた。今後もこういう患者さんがど続々と入院してくるのだろう。どこまで治療するかが問題になる。人工呼吸まではしないとすると、ASVはどうなんだという話になる。

Power Pointでまとめておく

　火曜日の夜に製薬メーカー（支店）で社内講習の講演をしてきた。たぶん一番テナント料金が高いと思われるビル内に入っていて、儲かっているんだろうなあと思いながらエレベーターを上がっていった。フロア内を動くのにも、いちいちセキュリティカードが必要だった（そのためトイレに行く時もひとり付いてきた）。

　一般医家の立場で糖尿病についてということだったので、一般的な話と最近興味をもっている糖質制限の話（江部康二先生・山田悟先生・夏井睦先生の受け売り）などをした。DPP４阻害薬とSGLT２阻害薬を販売しているメーカーなので、それらの教科書的な記載と実際の医師側の評価も話した。

　「いやあ、ためになる面白い話でした」と言った後で、「ところで、当社の製品を他社の製品と入れ替えて院内採用にしてもらえませんか」と言ってくるのがさすが商売だと思う。講演料５万円で、ささやかなCOIだ。

　今回、調べた内容をWordで記載しておくより、Power Pointでスライドの形にする方が、あとで見やすいものができるのを実感した。最近、坂本壮先生の著書を３冊購入したが、勉強した内容をPower Pointでスライドの形にしているそうだ。著書を出される先生とは全然レベルが違うが、自分のメモとしてこの形でまとめるのがいいようだ。画像も入るし、院内でする講義や、今後たまに来ることになる医学部の学生さん向け講義にすぐ転用できる。

 

 

COPDの緩和ケア

　月曜日に地域の基幹病院呼吸器内科の先生から連絡が来た。88歳男性のCOPD終末期の患者さんを入院させてほしいという依頼だった。家族に厳しい見込みであることは説明してあるから、と言っていた。ベット事情が厳しいのはわかっているので、引き受けることにした。

　在宅酸素療法を受けているが、自宅ではなく施設に入所していた。10年以上前からCOPDで通院しているそうだ。前の週に外来で呼吸困難を訴えたので、医療用麻薬が外来で開始されたが、嘔気・嘔吐で食事摂取できなくなっていた（嚥下障害もある）。普通その状況では入院になるが、退院のあてのない入院になるので避けたのだろう。

　胸部X線は撮影できたが、CTは長く横臥できないので撮影できなかった。炎症反応の上昇があり、左肺に肺炎がありそうだ。抗菌薬（せフトリアキソン）とステロイド（デカドロン注）で治療を開始した。喘息の要素があるようで、ステロイドに反応した。

　酸素飽和度は90％前後で維持することにした。家族と相談して、病状悪化時はDNR（人工呼吸はしない）にした。入院した当初は呼吸困難で「殺してくれ～」と言っていたが、その後は言わなくなった。家族に呼吸困難でどうしようもない時は、塩酸モルヒネ持続点滴も使用するかもしれないと説明した（開始したとたんに呼吸停止するかもしれないので使いたくはないが）。どのくらいもつのだろうか。（CTは昨年の送られてきた昨年の画像）

　「呼吸苦」は正式な名称ではなく、「呼吸困難」と表現するのが正しいが、個人的には「呼吸苦」が好きだ。

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間質性肺炎急性増悪、肺癌

　昨日は内科当番だった。当直の外科医から92歳男性が間質性肺炎で救急搬入されたと連絡が来た。両側肺全体に陰影が広がっていて、酸素10L/分で酸素飽和度が92％程度だという。家族は高齢であることから、呼吸器内科のある病院への転送を希望せず、当院で診てほしいという。

　実際はその後搬送希望となり、地域の基幹病院に連絡したが、向こうの当直医からすぐの搬入は断られて、日中呼吸器内科に相談してほしいと言われたそうだ。今日家族と相談したが、結局当院で診てほしいということになった。

　昨夜はステロイド（ミニ）パルスでメチルプレドニゾロン500mg点滴静注と抗菌薬を入れてもらった。夜間に急変することもあるが、その時は当直医が診てくれることになっていた。無事に朝を迎えて、酸素量は6L/分に減量されていた。

　昨年の9月に、内科クリニックから胸部異常影の精査で胸部CTが当院に依頼されていた。放射線科の読影レポートは左下葉肺癌疑いと胸膜下の間質性肺炎像だった。経過観察となったのだろう。

　その後今年の9月に下痢が続いて当院の内科を受診していた。その際にも胸腹部CTで左下葉の肺腫瘤を指摘された。呼吸器内科外来（外部の呼吸器センターのある病院からの応援医師担当）にまわされた。自分の病院に精査目的で紹介して予約がとられたが、その後家族は予約をキャンセルしていた。それて呼吸器内科医がかかりつけの内科クリニックに報告書のみを書いた。

　今回患者さんが言うには、4～5日前から風邪症状が始まった（患者さんの表現）というが、そのころからの増悪なのだろう。両側肺野に間質性陰影が広がっている。肺癌は昨年とサイズがさほど変わっていないようだ。

　人工呼吸まではしない方針で、当院でできるだけの治療をしてみることになった。

　今年と昨年度の画像ファイルを削除したら、ブログ記事内の画像が消えてしまった。連動してないと思っていたが、よく知らないとこういうことになる。