コロナ肺炎

　1月16日（木）は当直だった。午後10時過ぎに、咳と息苦しさを訴える70歳代後半の男性が救急搬入された。

　市内の内科クリニックに高血圧症・心房細動で通院している。来週には心房細動のアブレーション治療のため、循環器センターのある病院に紹介となる予定だった。

　1月10日に咳が続いてクリニックを受診して、鎮咳剤が処方された。咳が続いて、1月15日にも受診して喘息の吸入薬（ICS/LAMA/LABA）が処方されているという。発熱はなく、救急隊としても喘息発作のようなものと思ったらしい。

　咳が出始めてからずっと発熱はなかったというが、呼吸器症状なので、新型コロナとインフルエンザの迅速検査を行った。結果は新型コロナ陽性だった。

　酸素飽和度は94％（室内気）なので、普段よりは低下しているのだろうが、酸素吸入なしでもいける。その日は急性期病棟の入院ベットがなく、どうしてもの時は地域包括ケア病棟の大部屋なら1ベットだけあった。めまいで経過を見るくらいの患者さんでなければ入れられない。隔離する個室はまったくなかった。

　患者さんは一人暮らしで、1月7日に4日間ほど遊びに来ていた孫が帰った後から、症状が出始めたそうだ。孫は感冒症状があった。そこからうつった可能性が高い。

　聴診上は異常音はなかった。少なくとも喘息発作ではない。発症日からみると、すでに9日目になる。ウイルス期ではなく炎症期の入っているか。デキサメサゾン8mgを点滴静注して、翌日の午前中に来てもらうことにした。

　翌日の1月17日に検査を行った。血液検査では白血球2900・CRP5.2とウイルス感染を示唆する結果だった。血清フェリチン・LDHの情報もあるが、Dダイマーは正常域だった。

　胸部CTではコロナらしい胸膜直下から広がるすりガラス陰影を認めた。両側にあるが、右側が目立ち左右差がある。右肺下葉の陰影は少し器質化している。新型コロナの初期に診られたウイルス性肺炎像だった。

　前日のデキサメサゾン注で咳と息苦しさは軽減していた。なによりステロイドなので倦怠感はぐっと改善したそうだ。酸素飽和度は95％（室内気）。

　その日も入院させる個室はなかった。食欲は良好なので、そのまま外来で治療することにした。デキサメサゾン8mgを点滴静注して、土日月と同量を内服とした。

　デキサメサゾン8mg5日間の後は、そのままで10日間継続するか、漸減中止（8mg→4mg→2mg）か決めることにした。来週血液検査と胸部CTを再検する。

　

　新型コロナのワクチンを接種していないのかと思ったが、無料だった時期は毎回接種したそうだ。典型的な新型コロナのウイルス性肺炎像は最近あまり見ない。ワクチン未接種者に多い傾向はあるが、人によるのだろう。

 

COVID-19肺炎

　12月12日（木）に訪問診療をしている診療所から、コロナの患者さんの入院依頼が来た。進行性核上麻痺で寝たきり状態の80歳女性だった。（関節拘縮あり）

　12月7日に発熱39℃があり、新型コロナの迅速検査が陽性だった。12月10日に酸素飽和度が低下して在宅酸素療法を開始して、抗菌薬（セフトリアキソン）の点滴もしていた。

　12月12日介護していた家族（娘）も新型コロナに感染して、介護ができなくなったそうだ。急性呼吸不全は在宅酸素の適応はない。そのまま介護ができれば最期まで自宅でみるつもりだったのだろうか。

　酸素吸入2L/分で行っていて、救急隊もそのまま搬送してきたが、搬入後の酸素飽和度は90％に満たない。酸素吸入5L/分で94％になった。発語はない。手関節・足関節が拘縮して屈曲していた。

　血液検査では白血球7000・CRP35.2と著明に上昇していた。胸部CTでは右肺に広範に陰影が広がっていて、左肺にもあった。

　搬入前から人工呼吸までは希望していないことを訪問診療医が確認していた。自力で喀痰を排出できない。末梢の静脈はまだ見えるので点滴は可能だった。

　電話で家族に連絡して、できるだけの治療はするが、急変の可能性ありと伝えた。

 

COVID-19肺炎治療後

　12月7日に記載したCOVID-19肺炎の80歳代半ばの男性のその後。

　11月27日に発症して、11月29日に発熱・酸素飽和度低下で入所している施設から救急搬入された。白血球9100・CRP7.9と炎症反応の上昇があった。胸部CTで肺野に淡い陰影が散在している。酸素吸入２L/分と、レムデシビル点滴静注（5日間）と抗菌薬（セフトリアキソン）で開始した。

　12月3日の検査で解熱はして、酸素吸入量は同程度で経過は悪くないかと思ったが、白血球7700・CRP21.4とぐっと上昇した。胸部CTで確認すると、両側肺野にすりガラス陰影と浸潤影が広がっていた。

　もともと施設では嚥下調整食３を食べていて、嚥下は良くない。喀痰がからみ、頻回の吸引を要した。両側下肺野の陰影は誤嚥性肺炎の可能性があり、抗菌薬をゾシン（PIPC/TAZ）に変更した。

　すりガラス陰影はコロナそのものの肺炎像に見える。呼吸器外来に来ている先生（大学病院感染症内科で、COVID-19を多数診ている）に相談して、デキサメサゾン8mg（6.6mg）/日を使用開始した。

　ゾシンへの変更だけで白血球6600・CRP7.4となっていたので、細菌性肺炎の要素が多かったことになるか。デキサメサゾンは8mgを5日間使用して、その後は4mg（1.65mgX2）に漸減した。酸素吸入は漸減中止できた。

　12月11日には白血球9900（ステロイド投与による）・CRP2.2と改善していた。胸部CTではすりガラス陰影・浸潤影の軽減を認めた。

　デキサメサゾンは8mgを5日間、4mgから2mgに漸減する予定だった。予定はそのままだが、全体で予定の10日間よりは少し長くすることにした。

　肺炎は改善したが、嚥下障害で経口摂取が難しい。そもそも姿勢は首が後屈して嚥下し難い。STさんに頼んでいるが、経口摂取は難しいかもしれない。

 

COVID-19肺炎

　11月29日（金）に施設入所中の80歳代半ばの男性の入院治療依頼が来た。施設内でCOVID-19罹患者が数名出ているらしい。

　この患者さんは11月27日から発熱があり、迅速検査で陽性だった。発熱が続き、酸素飽和度低下がみられたため、施設ではみられなくなった。

　痰がらみが目立ち、酸素飽和度が88～90％（室内気）だった。酸素吸入2L/分を開始した。

　白血球9100（ふだんは5000）・CRP 7.9mg/dLとウイルス性だけではない炎症反応上昇があった。Dダイマー2.7・血清フェリチン611・LDH190（ふだんは130～150）と重症化の指標が高かった。胸部CTでは元々の陰影もあるが、今回の炎症による斑状の陰影が散在していた。

　発症3日目で、レムデシビル点滴静注と抗菌薬（セフトリアキソン）を開始した。食事摂取は難しく、点滴もしていた。

　週明けには解熱していて、酸素吸入も2L/分のままだった。軽快していると思われたが、12月3日（発症7日目）の検査で白血球7700・CRP21.4と上昇していた。CRP上昇は検査時期の問題ではなく、肺炎が悪化しているらしい。

　胸部X線では読影が難しそうで、放射線科に降ろして胸部CTで評価することにした。両側肺野にすりガラス陰影が散在していた。両側肺背側には浸潤影をいえる陰影が増加していた。

　腹側の陰影はウイルス性と思われるが、背側の陰影は誤嚥性肺炎のように見える。相変わらず喀痰は多かった。

　誤嚥性肺炎の悪化として抗菌薬はゾシン（PIPC/TAZ）に変更した。ウイルス性の治療（時期的には抗炎症薬としてのステロイド）をどうするか、呼吸器外来に来ている先生に相談した。

　ステロイドを入れることになり、デキサメサゾン8mg（6.6mg注）/日も開始した。「私ならステロイドだけ投与します」とも言われたが、誤嚥性肺炎は否定できない。抗菌薬とステロイド併用の治療でよろしいでしょう、ということになった。

 

新型コロナワクチンの効果

　倉原優先生のYahoo newsに「いま接種されている新型コロナワクチンは、冬に流行する変異ウイルスに効くのか？」が載っていた（11月6日の記事）。

　現在定期接種で使用されているのは、JN.1対応ワクチンだが、「現在流行しているKP.3にも今後流行するXECにも中和抗体価は十分達成される」ということだった。

　現在外来では、もっぱらインフルエンザワクチン接種をしているが、新型コロナワクチンも併せて受けたいという高齢者もいて、同日接種している。当院の新型コロナワクチンはファイザーのｍRNAワクチン・コミナティを使用している。

　外来の高齢者にコロナのワクチンの通達が来ているかと訊くと、来ていないと答えたりして、接種者は少ない。

　当院の皮膚科の先生は、「先生（当方）が打つなら打ちます」ということで新型コロナワクチンを接種した。費用は15300円。この先生は注射局所が少し腫れるそうだが、全身性の副反応はない（うらやましい）。

　費用が2000～4000円（自治体により違う）の高齢者でも接種者が少ないと、15300円かかる64歳以下の人たちはあまり受けないのだろう。

　

　Yahoo newsの忽那賢志先生と倉原優先生の記事をずっと見ていたが、一時アクセスできなくなった。Yahoo newsのエキスパートのところに変更になっていたので修正してまた見られるようになった。

 

図２．ＪＮ．１対応ワクチンの効果（参考資料４より引用）（NT50：ウイルスの感染性を50%阻害する血漿の希釈倍率を表す中和抗体価の指標）

COVID-19・ARDS後

　11月12日（火）に地域の基幹病院呼吸器内科から30歳前半の女性がリハビリ目的で転院してきた。

　COVID-19に罹患して基幹病院に入院したが、ARDSとなり、大学病院呼吸器内科に搬送された。ICU管理となりECMOを8日間装着していた。

　軽快してから基幹病院に戻ったが、集中治療期間のうちに廃用症候群となっていた。リハビリ病院ではないので、すぐに当院にリハビリ転院依頼が来ていた。

　その時は上肢が上がらず食事摂取は介助となっていたが、それから1週間経過して自力で食事摂取できるようになっていた。ただ途中で疲労により介助は要する。両下肢はほんのちょっとだけ挙上できた。もともと生まれつきの病気があり、すり足でゆっくり歩くくらいではあった。

　リハビリ病棟は廃用症候群の病名では入院期間3か月ということだ。それだけのうちに自宅生活ができるようになるかわからない。介助で車椅子に移乗するくらいまで、になるかもしれない。

 

　先週の胸部X線にも瘢痕の陰影が残っている。COVID-19でのECMO装着は今だにあるのだった。（ワクチン未接種）

 

長引いたCOVID-19

　発熱外来で診断されたCOVID-19の患者さんは、先々週は4名、先週は1名だった。新型コロナは夏と冬の6か月おきのピークを繰り返しているので、今は最も少ない「谷」に当たる時期だった。

 

　10月24日にCOVID-19罹患後に発熱と咳が続く患者さん（70歳代半ばの女性）が発熱外来に来ていた。すでに感染性はなくなっている時期で内科外来で診察を受けていた。

　10月5日から咳・発熱があり、10月6日に通院している医院でCOVID-19 と診断された。その後も症状（微熱・咳）が続いて、10月21日までその医院に通院した。

　症状が続く、時に夜間の咳で眠れないということで、10月24日に別の医院を受診した。コロナの迅速検査は陰性になっていた（発症20日目になる）。体温37.5℃で酸素飽和度は97％（室内気）だった。血液検査で白血球7700・CRP7.6と炎症反応が上昇していた。胸部X線では明らかな肺炎像は認めない(あやしいと思う部位はあうが確定できない）。

　肺炎疑いとして、当院に紹介となった。聴診では異常所見はなく、喘息のような喘鳴もない。ただし日中の所見で夜間は不明だが、喘鳴は自覚していないようだ。

　胸部CTでみると、両側肺野に軽度の陰影が散在している。診察された先生は抗菌薬（クラリスロマイシン7日分）と吸入ステロイド（ICS/LABA）の吸入薬を処方していた。

　症状が続くとして、10月27日（日）にも救急外来を受診している。担当医が（24日と別の内科医）血液検査をすると、白血球5700・CRP2.8と前回より炎症反応は改善していた。

　鎮咳剤などで経過をみることにしていて、その後は受診していない。日数の問題で症状が軽快したと思われるが、他院受診もないとはいえないか。

　

　最初COVID-19に罹患したのは間違いない。その後の症状遷延は、ウイルス性肺炎の問題（1週間後からは炎症反応）なのか、細菌性肺炎の併発なのか確定し難い。

　たぶん後者ではないかと思われるが、そうなると抗菌薬は肺炎球菌カバーが必要になる。前者だとすると、ステロイド全身投与するほどでなければ、吸入ステロイドは案外悪くないか。

 

COVID-19肺炎

　10月18日（金）の当直の時に、60歳代後半の女性が呼吸が苦しいということで、救急搬入された。多弁であり、呼吸困難というよりは咳き込みがひどいということのようだ。（住所は県内ではあるが、まったく違う地域で距離にして100km近く離れている）

　37℃台前半の発熱があり、コロナとインフルエンザの迅速検査（抗原定性試験）は陰性だった。他の病院で肺炎といわれたが、入院を拒否した、ということだった。

　胸部X線・CTで確認すると、胸膜直下に陰影が多発していた。病変の分布からはCOVID-19 と判断される。おそらく当初はすりガラス陰影だったが、次第に浸潤影様に変化したところなのだろう（炎症期の像）。

 

　搬入時から多弁で、処置には拒否的で、何に対してもいわゆる悪態をつくという状態だった。搬入依頼が来た時に、救急隊に血圧を訊くとまだ測定していなかったが、本人が拒否したのだろう。

　といって認知障害ではない。大金を持っている、たいそうな商売をしているともいうが、実際は行政の世話になっていた。精神科医に訊かないとわからないが、あるとすれば躁状態か人格の問題なのか。（統合失調症らしくない気はしたが、よくわからない）

 

　少しずつ話を聞いて行くと、10月7日に高熱があり、自分でコロナのキットで検査すると陽性だった。通院している診療所を受診して、やはりコロナの迅速検査で陽性といわれたそうだ。処方はアセトアミノフェンだけだった（薬手帳で確認。当院受診は発症後11日目になる。）

　その後、呼吸が苦しいと居住地域の基幹病院に（本人の話では）4回救急搬入された。検査だけして帰されたというが、病院側でも対応に相当困ったのだろう。その後、10月17日夜間の搬入時には肺炎があるといわれたが、入院は拒否した（病院側で拒否？）。

　デキサメサゾンと抗菌薬（レボフロキサシン）の内服が処方されたが、本人は飲まなかったという。（個数をみると、1回飲んだ？）

　10月18日は何を思ったか、東京の大学病院を受診しようとして新幹線で向かった。商売のために行ったといったりもしたが、それは違うようだ。東京でも救急要請したのかもしれない。

　結局新幹線で当県に戻ることにしたが、途中呼吸苦を訴えて、新幹線を降りた（隣県）。そこでも救急要請して、その地域の有名病院に搬入された。肺炎といわれたが、結局トラブルがあり帰宅となった。

　また新幹線の乗ったが、呼吸が苦しいとして当地の駅で降りた。駅前のホテルに宿泊することにしたが、また救急要請した。それで当院に搬入されたという経緯だった。（本人の話なので、どこまで本当かわからないが、受診歴はだいたい本当だろう）

　採血もすぐにはできず、痛いのはいやだなどと結構揉めた。デキサメサゾンと抗菌薬で治療を開始して入院としたが、すぐにトラブルになった。

　個室入院としたが、大音響でテレビをつける、何故か個室内のトイレ掃除をするといって、歯ブラシでこすり始めた。さらにトイレにオムツ（履くパンツタイプ）を詰まらせて、何度も水を流したので、個室内から廊下まで水浸しになった。静止しようとした病棟看護師の胸ぐらをつかんで反抗した。

　これは病院では扱えないとなり、警察に連絡した。警察官数名が来たが、病室内を裸で歩き回っていた。器物損壊と暴行にはなるが逮捕には至りませんということだったが、保護扱いとなった。

　警察内ですることを訊かれたので、酸素飽和度を測定してもらうことと、デキサメサゾンと抗菌薬内服を持たせたので、それを内服させてもらうことをお願いした。（後で連絡がきて酸素飽和度は酸素なしで94％ということだった）

　精神科につなげるのも、肺炎があることから難しいと見込まれた。精神科救急を診られる、綜合病院は県内にもそうはない。一か所だけ病院に連絡してみたが、対応は無理だった。保健所の扱いとなり、対応できる病院があるか、当たってもらうことになった。

　救急隊から家族（息子さん。夫は死去。）に連絡がいったが、「縁を切っている」といわれたそうだ。警察では、そうはいっても警察から連絡がいけばしぶしぶ来るものですといっていた。しかしその後、兄弟の連絡先を病院で控えてますかという連絡が入った。警察からの連絡でも息子さんは拒否したのだろう。

　外来で内服治療でもいけると思われるが、きちんと内服するかという問題がある。地元ではさまざまなトラブルを起こして有名な人なのかもしれない。精神科の先生ならどう診断するのだろうか。

　早朝に病院の設備担当の事務員が呼ばれて、病院内の清掃をお願いしている会社から4～5名派遣したもらって、何とか廊下に溢れた水を回収した。最近治したばかりの廊下の床は木材のフローリングなのでダメージを受けてしまった。請求も難しいかもしれないので、修理は病院持ち出しになる。

　外来でデキサメサゾンと抗菌薬を点滴静注して、朝に帰宅として、後は地元の病院で診てもらうようにすればよかったのだろう。　

 

COVID-19

　9月21日（土）は外部の先生が日当直をしていた。以前にも記載した東京の病院で内科専攻医をしている若い先生で、所属は超有名な病院になる。

　70歳代前半の男性が救急搬入された。9月20日から発熱があり、食欲が低下していたが、その日は体動困難となっての救急要請だった。

　コロナの迅速検査が陽性と判明した。胸部CTで両側肺の背側にすりガラス陰影様の陰影がある。コロナの陰影というより液体分布の問題のように見えるが、確定はしがたい。

　血液検査では白血球4600・CRP4.4という結果で、このくらいだとコロナ肺炎ではないか。ただ酸素飽和度が91～93％と低下していて、その点では肺炎を示唆する。

　入院治療としてレムデシビル（ベクルリー）の点滴静注と抗菌薬の点滴を開始した。入院の報告を要するので常勤のその日の内科当番の先生に電話で相談していた。

　相談の上、デキサメサゾンについてはすぐには投与しない方針にしたと記載されていた。コロナ診療でも有名な病院勤務なので、若い先生に判断はまかせたと思われる。

　翌々日には解熱して、食事摂取も良好となった。高齢者ではあるが、（80～90歳中心の）当院としてはまだ比較的若い患者さんなので、解熱すれば後は順調に回復するだろう。

 

発熱外来

　9月にがんセンターの感染管理合同カンファランスがあるので、直近2週間分のCOVID-19の患者数を出すことにした。

　8月26日（月）から9月1日（日）までの1週間では、発熱外来受診者が41名で、14名がCOVID-19と診断された。受診数も2名から12名とばらつきが大きい。COVID-19も、平均すると1日2名になるが、日によって全くいない時と1日7名という日がある。

　発熱外来当番は毎日変わるので（午前・午後で当番を決めている）、当番としては当たりはずれがあるということになる。現在、COVID-19の入院は2名で、病院としては０～2名で対応できると助かる。

　8月から発症の山（11波）が来ているが、おそらくピークは過ぎつつあるようだ。国立感染症研究所の統計は下記のようになっていた。

　

　COVID-19以外の発熱患者さんは急性上気道炎が13名・肺炎が3名・尿路感染症2名などで、他には扁桃炎・腸炎・熱中症などになる。不明熱で入院も1名あった。インフルエンザA型も1名いた。

　病棟看護師さんが、自宅で検査してコロナの検査が陽性と出た。病院で迅速検査（抗原定性）を行うと陰性だった。翌日PCR（迅速）も行ったが陰性だった。結局自主的にコロナかもということで数日休みことにした（体調不良には違いない）。