肝性脳症

　昨日夕方過ぎに、肝硬変で消化器科の外来に通院している69歳男性は、倦怠感とも違和感ともつかない症状で病院を受診しようとした。自宅の車で病院に向かうはずだったが、脱力感があって動きにくくなり、救急要請した。昨日の当直は神経内科医だった。車いすに座って話をしてみたが、それほど意識障害というほどではなかったそうだ。血清アンモニアを測定すると300と上昇していた。普段は50前後の値だった。日直の私が車で病院から帰る途中に、携帯電話に連絡が入った。とりあえずアミノレバン500mlを点滴して入院させてもらうことにした。

　今朝ベットサイドに行くと、普段と同じ状態に戻っていた。血清アンモニアは54と普段の値になっていた。特に感染症の併発はなかった。昨日は一時間弱外で庭いじりをしたというが、それほど体の負担になったとは思えないという。外来で診ている消化器科医によると、利尿剤が効きすぎた可能性があるというが、アルダクトン25mgだけなので多いわけではない。この方はアルコール性ではなく、ウイルス性肝炎でもなく、他院で肝外門脈閉塞という診断がついているという。へえーっと思ったが、そのまま退院でいいといわれ、時間がなかったので画像を確認しなかった。

今日は日直ー肺炎で入院

　4月29日昭和の日。日直で病院に来ている。小児の発熱が多い。検査希望もあって一部はインフルエンザの検査をしたが、陽性はいなかった。もうさすがに下火なのだろう。

　先週の金曜日に高熱で受診した84歳男性は、インフルエンザB型陽性だった。担当は大学からの応援医師で、胸部X線と血液検査をしていた。肺炎はないと判断して、ラピアクタの点滴静注をして帰宅とした。次の日には解熱したそうだ。ところが、良くなったと思って外出したりして昨夜から呼吸困難となった。今日受診した時には酸素飽和度が70％台に下がっていた。胸部X線ではわからないが、胸部CTで見ると軽度だが肺炎があった。食欲もない。そのまま入院としたが、酸素３L/分で酸素飽和度が90％以上となった。

　89歳男性は施設に入所中で、病院の看護師さんの舅にあたる。昼から高熱が出て、施設の職員が午後から連れてきた。昨年から数か月おきに肺炎で入院している。前回の入院は先月だった。前回は右肺炎で、今回は左肺炎。この方も肺炎像が胸部X線では判然としないが、胸部CTではすぐにわかる。

　精神遅滞があって施設に入所している55歳女性（胃瘻による経管栄養、寝たきり状態）も発熱で受診した。胸部X線ではよくわからないが、胸部CTで見ると少しだけ浸潤影がある。酸素飽和度98％で嘔吐もしてないので、経口抗菌薬を胃瘻から注入して外来治療とした。この方は末梢の血管がほとんど見えない。たいていは胃瘻を使って経口剤で治療するが、嘔吐している時は中心静脈にカテーテルを挿入するしかなくなる。

　5月2日、9日と高校看護科（専攻科なので短大相当）で内科血液の講義がある。毎年のことだが、パワーポイントでわかりやすいプレゼンテーションをしようという気持ちだけで、結局普通のプリントを使った退屈な講義になっている。

食べられない高齢者

　90歳女性が他院に転院していった。誤嚥性肺炎で先月入院して治癒退院したが、２週間して再入院した。途中で抗菌薬を切り替えたりして、肺炎はなんとか治った（微熱は継続していたが）。経口摂取を開始すると嘔吐して発熱があり、すぐに中止していた。その後、一時目立った浮腫も軽快したので、再々度経口摂取を試したところ、数口食べられて嘔吐はしなかった。それでも数口だけで摂取量は少なかった。

　どうも経口摂取は難しいだろうと思われた。末梢血管からの点滴が困難になって、CVカテーテルを挿入して薄めの高カロリー輸液にしている。それに経口摂取数口の状態で入院継続とするしかない。療養型病床のある病院に紹介することにしよう（患者さんの地元の国保病院にある）と思っていた。孫が当院と同じ規模の病院で勤務していて、そこに紹介してほしいと希望された。紹介状にこれまでの経過を書いて提出していたが、先週末に転院可能の返事が来て今日転院していった。皮肉なことに、土日から経口摂取量が増えて、点滴抜去の見込みが出てきていた。

　９８歳男性も、誤嚥性肺炎が軽快して退院したが、10日で再発して戻ってきた。おそらく常に誤嚥はしていて、退院時から起こっていたと推定された。抗菌薬投与で改善してきたが、こちらは常に痰が絡んで、経口摂取はかなり無理な状態だ。CVカテーテルで高カロリー輸液にしていて、継続するしかないが、このまま経口摂取の見込みがなければ、やはり療養型病床へ紹介するしかない。この方の奥さんは、胃瘻造設して経管栄養受けていたが、最終的には肺炎を繰り返して亡くなったそうだ。98歳に胃瘻を作る気はないが、どうしたものだろうか。

　70歳代以下の年齢の方が脳血管障害や神経疾患で経口摂取できなくなれば、禁忌がない限り胃瘻造設を行う。80歳代後半以降には、少なくともこちらから胃瘻の提案はしていない。発語もなく閉眼して寝たきり状態の時は、末梢からの点滴1本で最期までみているが、何が正しいかは誰もわからないので、家族との話し合いで決めるしかない。大規模病院ならば、小規模病院へ転院させて、そちらで決めてくださいというだけで、悩んだりはしないだろう。小規模病院ならば、高カロリー輸液を継続して稼ぐのだろう。当院のような郡部にある中規模病院は、救急医療もカバーしつつ、療養型病床のような入院も引き受けるので中途半端ということになる。

「ユキティのER画像Teaching File」読みました

　消化器病学会の間に、「ユキティのER画像Teaching File」をやっと読み終えた。頭部・胸部・腹部・救急画像と多岐にわたっているので、分野ごとには内容が足りないが、題名通りERで必要なことはほぼ全部網羅している。研修医のうちに、これ全部を理解したら目標としては充分だろう。1回では、どこに何が書いてあるかわかったくらいで終わるので、繰り返して読み込もう。研修医向けの大学の小冊子に、ユキティこと熊坂由紀子先生が載っていた、なんだか優しそうな笑顔。岩手県の県立病院には講義が配信されているそうだが、まあ他県だし、聴く機会はおそらくないだろう。ケアネットのDVDで出してもらえると全国の研修医がシェアできるのに、もったいない気がする。 

消化器病学会に行ってきた

　24日（木）から消化器病学会に行っていた。木下芳一先生の便秘の話は面白かった。島根県はぜんざいが有名で、10月はふつう神無月だが、島根県は出雲神社に日本中の神様が集まるので神在月（かみありづき）で、かみありを音読みで「じんざい」という。じんざいが訛ってぜんざいになったそうだ（諸説あり）。

便秘の生活習慣改善として、食物繊維を摂りましょう、運動しましょうというが、根拠はないそうだ。起床後すぐに水を500ml飲むといいという話があって、自分でも実行してきたし、患者さんにも勧めていた。少なくとも自分には効果があるが、これも根拠はないのだろう。薬剤としては、膨張性下剤・浸透圧下剤・刺激性下剤の順で使う。ただし、膨張性としてはテレミンソフト座薬しかない。浸透圧下剤としては、酸化マグネシウムとアミティーザで、アミティーザが好ましいらしい（アミティーザのランチョンだが）。刺激性下剤は腹痛を起こし、耐性があるので使用は好ましくない。実際の処方は、酸化マグネシウム毎食後とプルゼニド屯用が多い。今後はアミティーザを使ってみよう。

　好酸球性食道炎と好酸球性胃腸炎のセッションでも木下先生が基調講演を行っていて、これもわかりやすい内容だった。これまで好酸球性食道炎の所見を見逃していた可能性がある。一人だけだが、好酸球性胃腸炎の患者さんが通院している（診断は紹介先の医療センター）。「胃と腸」で特集を出しているので、勉強しよう。

　今日のポストグラデュエイトコースは一つのテーマが20分ずつと細切れで、駆け足の講義の連続だった。ただ、期待していた清水誠治先生の感染性腸炎は面白かった。20分と短い中にも、カンピロバクター腸炎が鶏肉から感染するという話では、日本画の鶏の絵を出すなど、らしさが出ていた。症例は、カンピロバクター腸炎（鶏肉）・旋尾線虫（ホタルイカ）・クドア（ヒラメ）・CD感染など。大腸内視鏡で見ても、時期によっては診断しにくいこともあり、再検が必要なことも話された。

　今日のランチョンセミナーで経鼻内視鏡（N）の話とヘリコバクター胃炎の話を聴いた。最近内視鏡は時々しかやってないので、もっと頑張ろうと思って帰ってきた。

ポートを抜去した拒食症

　今日は内科再来を診ていた。72歳女性は、退職した先生がずっと診ていたが、いわゆる拒食症（摂食障害）でほとんど骨と皮状態が続いていた。その先生が、末梢からの点滴が困難ということで、点滴用のポートを留置した。なんどか食欲不振で入院していたが、その先生がいなくなる頃から、少しずつ食べて、栄養食品も摂るようになっていた。時々悪化したが、私が担当になってからは、外来で点滴することはあっても、以前のような希望で入院ということはしなかった。

　私が入院させないので、前に診ていた先生がいる病院まで行って、入院させてもらうことが1回あったそうだ。その後は、それなりに精神的に安定して、まだまだ痩せてはいるが、以前よりはよほど良くなった。抗癌剤を投与する目的以外でポート留置されているのは、この患者さんだけだ。3か月に1回ポートにヘパリンを通していたが、必要のないポートは感染の原因になりかねないし、一生ヘパリンを通しに通院するのも変なものだ。前からポート抜去を提案していたが、2月にその気になって、外科医に頼んで抜去した。もうヘパリン注射で通院する必要もないので、かかりつけのクリニックにのみ通院(睡眠薬と鎮痛剤をもらっている）して、入院が必要な時だけ、当院に紹介してもらうことにした。

　午後は病棟の指示を出して、退院する患者さん以外には、明日から学会で不在の旨を伝えた。入院の患者さんたちは、それなりに安定しているので大丈夫だろう。肺癌・膀胱癌の患者さんは、ステロイド（デカドロン）をオピオイド（オキシコンチン）が良く効いて、食欲が出て、疼痛も緩和されてきた。明日から消化器病学会で東京に出張。3日分のランションセミナーとポストグラデュエイトコースも申し込んである。後者はいつもあまり面白くないが、大腸の講義で清水誠治先生が出るので楽しみだ。時間が短いのが残念で、この先生の話（大腸のうんちく）を1時間くらい聞いてみたいものだ。

脳梗塞と高血糖

　昼過ぎに63歳男性が駅前を歩いていて、急に両下肢？の脱力でしゃがみこんだ。近くにいた人が救急要請して、当院の救急外来に搬入された。会話はできたが、住所が途中までしか出てこない。一人暮らしで、兄弟姉妹のことは言えた。普段は特に治療を受けていない。血糖が400と高く、HbA1cが14％だった。救急当番の整形外科医から内科の若い女性医師に連絡が来て、いっしょに診に行った。

　東部CTで右放線冠に陳旧性ラクナ梗塞がポチッとあり、左側には新鮮なラクナ梗塞が疑われた。東部MRIの拡散強調画像で新鮮な脳梗塞と判明した。搬入時に上肢は特に症状がなく、左下肢に少し脱力があるということだったが、左右を比べて明らかな差はなかった。今回の梗塞による右半身の脱力・感覚障害ははっきりしない。幸いに、このまま経過すれば、あまり日常生活には支障がないようだ。脳梗塞急性期としての治療をしつつ、無治療だった糖尿病の治療も開始することになった。神経内科医が先週末にインフルエンザに罹患して体調不良ということで、脳梗塞治療のアドバイスをもらって内科でそっくり引き受けることになった。

　糖毒性解除までインスリン強化療法を行うことになった。最終的にどの程度の治療で血糖が改善するかわからないが、DPP4阻害剤とメトホルミンでうまくいくかもしれない。それにしても頭部CTですでに低濃度域が出現しているので、6時間前の朝には発症していたはずだが、昼まではふつうに動いていた。急にしゃがみこんだのは、脳梗塞の症状がしだいにでてきたとみるべきなのか、高血糖とそれに伴う脱水症が関係しているか、よくわからない。血液検査上は血液濃縮の所見はないが。このまま放置すれば、脳梗塞や冠動脈疾患が進行して、致命的な状態に陥った可能性があり、今回のエピソードはきちんと治療をするいい機会になったとも考えられる。

肺癌と膀胱癌

　78歳男性が入院希望で外来を受診した。もともと循環器科で心房中隔欠損症と診断されて、大学病院の心臓血管外科で手術を受けた。心臓ペースメーカー植え込み術も行われた。循環器科で撮った胸部X線で右肺に腫瘤を指摘された。精査拒否で経過を見ているうちに、しだいに増大してきた。その気になったところで、がんセンター呼吸器科に紹介となったが、すでに手術はできず、放射線治療や抗がん剤治療も希望しないため、そのままBSCのみとして帰された。

　それとは別に、泌尿器科で膀胱癌と診断されたが、これも治療拒否で経過観察となっていた。膀胱の左後から背側に向けて浸潤して、前立腺にも及んでいる。間欠自己導尿をしていたというが、自分で何回も導尿できなくなっており、今回尿カテーテル留置にした。カテーテルが挿入できないかもと思ったが大丈夫だった。

　奥さんと娘さんと一緒に来ていた。娘さんに話を聞くと、どちらの癌もこともわかっていますということだった。病院が嫌いな人が、自分から入院したいというのは相当に弱っているのだろう。実際かなりのやせがあった。緩和ケアをできる範囲で行い、最終的にはDNRとした。ものすごくうまくいって、一時的な退院ができるというものだが、どうだろうか。

　95歳女性の喀痰結核菌PCRが陽性と判明して、県内の結核病棟は遠すぎるので、隣県ではあるが、隣の市の結核病棟に明日転院することになった。世話をしている娘二人（今のところ無症状）にはいずれ保健所から指示があると伝えた。

　今朝午前4時ごろ、42歳女性が頭痛を訴えて、救急外来を受診した。他院の脳神経外科で片頭痛と診断されて、トリプタン製剤が処方されていた。遠方なので、当地の内科クリニックにもいき始めたという。この方は生理の3日前から片頭痛が始まる。薬がなくなっていたことと、頭痛の程度がひどくなって受診したそうだ。イミグランの皮下注とプリンペラン静注と点滴をした。症状軽快して帰宅したが、毎月のことならば、もっと治療の準備を整えた方がいいとお話した。頭痛が良くなってから話を聞くと、10代の若い時からは始まっているそうだ。当院の神経内科外来を受診したこともあるが、頭部ＣＴ（ＭＲＩ）は以前に受けたくないといったらしい。初診で紹介でもないので、検査しないと診断できないといわれて、そのまま帰ってしまった。まあ、初診時の印象が悪いとしても、当地では夜間救急で受診できるのは当院しかないが。

今日は当直

　今日は当直。今日一日内科当番だが、循環器科医が日直をしていて糖く入院もなかった。外で飲酒（花見酒らしい）していた中年男性が救急搬入された。気温が低い外から暖かい職場のマイクロバスに乗り込んで、一過性に意識がもうろうとしたそうだ。血圧は100。1本点滴をして症状が軽快して、帰宅した。

　当直帯に入って、血圧が190/110と高くなった中年女性が受診した。めまい・頭重感・両手のしびれがあるという。緊張型頭痛とめまいの処方を他院（2か所）で受けている。受診も同じ血圧で、ふだんの血圧140はあるという。降圧剤（コニール4mg）を内服してもらって、1時間経過を診たが、症状が軽快して。

　1歳の男児が熱性けいれんで受診した。けいれんは5分で治まり、受診時には何ともなかった。初回のけいれんなので、通常は入院経過観察だが、親は上の子で熱性けいれんは慣れているそうで帰宅を希望された。小児科医に電話して、その旨を伝えて明日の外来を受診してもらうことにした。

　「ユキティのER画像Teaching File」は内科学会に行く時から読んでいるが、結局読み終えられずに今日も読んでいる。消化器病学会に行く時用に「ブラッシュアップ急性腹症」を購入したので、早く読み終えないと。

　

　

細菌検査室は抗酸菌染色をしていた

　95歳女性が3日前に肺炎・心不全で入院した。内科の若い女性医師が担当になった。胸部CTで両側に胸水貯留があった。胸膜直下に結節様の浸潤影が数か所あった。一見小空洞に見えるのは気管支拡張だった。スリガラス様に見えるところも数か所あった。放射線科の読影は非結核性抗酸菌症疑いとあった。そうなのかなあ、典型的ではないかなあ、などと言っていたが（いかにも素人的だが）、細菌検査室から抗酸菌塗抹陽性の報告があった。通常に喀痰培養が提出されていたが、細菌検査室では全例に抗酸菌染色もしていたそうだ。

　入院時から個室で助かった。さっそく、結核菌と非結核性抗酸菌（MAC）のPCRが提出されて、その結果待ちとなった。入院時の発熱は軽快して、抗菌薬（ユナシン）が効いた印象がある。併発した一般細菌の肺炎が軽快したのか、発熱は尿路感染症のためで、それが改善したのかもしれない（肺病変は慢性の抗酸菌感染のみで）。来週初めにはPCRの結果が出るが、NTMだったらどうするか。

　一昨日呼吸困難で受診して、慢性閉塞性肺疾患の肺炎併発による増悪と診断された83歳男性は、その日どうしても帰ると言って帰ってしまった。翌日（昨日）約束通り、午前10時に入院の準備をして来院した。早速抗菌薬とステロイドの投与を開始（再開）した。今日は喘鳴が軽快して炎症反応も良くなっていた。昨日ほとんど食べなかったが、今日は半分くらい食べられた。もっとも糖尿病（これまで無治療）もあるので、インスリンを点滴に混合して、さらに血糖値で皮下注を追加している。

　泌尿器科に前立腺肥大で通院していたが、糖尿病腎症があり、腎臓内科に紹介され、トラゼンタが開始されていた。今日は腎臓内科の予約日だったが、担当医から院内メール（泌尿器科への返事のコピー）が送られてきた。後は内科で診てくれということらしい。確かにCOPDがあるので、まとめて内科でということにはなる。