高血圧・心不全・腎不全

　7月22日（月）の夕方に、午後の内科外来を診ていた若い先生が、腎臓内科医に相談していた。患者さんは、血圧が著しく高く、心不全・腎不全を呈している31歳男性だった。呼吸困難感と両下腿浮腫で31歳男性が受診した。

　2か月前から咳が出やすくなり、倦怠感もあった。1か月前から食欲低下があり、約10kg体重が減少した（それでも体重85kg）。

　2週間前から両下腿の浮腫に気づいた。1週間前から呼吸困難感があって、内科クリニックを受診していた（喘息発作として？、β刺激薬の吸入だけ）。

　血圧が225/150と著しく高かった。昨年12月から頭痛で鎮痛薬（市販のイブプロフェン）をずっと飲んでいた。（高血圧による頭重感か）

　血液検査でBUN31.4・血清クレアチニン2.55と腎機能障害がある。尿検査では尿蛋白（３＋）・尿潜血（１＋）。血清アルブミン3.2g/dL、尿蛋白2g/g・Cre（＝g/日）。

　胸部X線・CTで胸水貯留と肺うっ血を認めた。

　若い患者さんなので、大学病院への紹介としていた。その日は当院に入院して、ニカルジピン点滴静注で血圧のコントロール（利尿薬フロセミドも使用）を行って、翌日大学病院腎臓内科に搬送となった。

 

　高血圧症からの腎不全・心不全だが、年齢的には二次性高血圧症の鑑別を要する（血清カリウム3.2）。BNPが3544pg/mLとふだん見ないような値を呈していた。

　ニカルジピンは、ニカルジピン50mg＋生食50mlの点滴静注で行っていた。救急車での搬送の時に、救急車には輸液ポンプがないので、そのまま病院のものを持って行ってもらった。

　

　当方だと、受診日に心不全として循環器内科に搬送したかもしれない。透析をするほどの腎不全ではないので、循環器内科で診てもらえると思う。腎臓内科だと高血圧症（二次性）や腎不全の鑑別（腎生検）ができるが。

 

 

 

心室頻拍

　6月12日（水）は腎臓内科の若い先生が当直だった。当直帯に入ってすぐに交通外傷の患者さんが搬入された。

　午後3時半ごろに軽自動車を運転していて、電柱に衝突した。本人は居眠りをしたということだった。警察との現場検証後に救急要請となっていたので、外傷としては大したことがないと判断されたのだろう。

　午後5時半過ぎに当院に搬入されたが、搬送中から心電図モニターで心室頻拍が断続的に見られていた。到着後も5～10連発の心室頻拍を認めた。2～3秒なので、意識は清明のままで普通に会話は可能だった。

　しかしこうなると、居眠りで衝突というのは無脈性心室頻拍による失神だった可能性がある。すぐにまた同じことが起きて、電気ショックを要するかもしれない。

　地域の基幹病院に連絡すると、受けてもらえたので若い先生が救急車に同乗して搬送となった。先方の病院に着いてから、さらに心室頻拍の頻度が増えていたという。循環器内科の先生がすぐに来たともいっていた。（時間的にはまだ循環器内科の先生方が残っていたと思う）

 

　その日の午後5時50分に当方のPHSに救急室からの着信履歴が入っていた。いつ電気ショックを行うかわからないので、救急の看護師さんが院内に残っている医師を呼ぼうとして、次々にPHSに連絡を入れたそうだ。

　その日は用事があって、午後5時半に病院を出ていた。まず内科医から連絡したと思うが、結局院内にいた整形外科医に連絡がついて呼ばれていた。（また搬送して戻るまで、院内に誰か医師がいる必要がある）

　他の内科系医師は午後6時前には院内にいなかったことになる。残業がそんなにない病院だが、さすがにそれは珍しい。（前日医師会の講演会があって、内科の先生方が出席していたことも関係あるかも）

 

急性心筋梗塞

　6月5日（水）はその日内科外来に出る先生が休みで、若い先生が代わりに出ていた。再来の人数は少なかったが、新患が意外に多く、診察が丁寧なので12時近くになってもまだ新患の患者さんが残っていた。年配の先生が12時に手伝いに出て、新患の患者さんを診てくれた。

　52歳男性が起床時（午前5時半）から続く胸部圧迫感で受診していた。これまでも5分以内の胸部圧迫感があったが、その日は長く続いているということだった。喫煙者でタバコを吸った時に症状が出ることもあった。

　症状からは、ふだんは狭心症の症状で、それが急性心筋梗塞になったと判断される。身体所見としては異常がなかった。

　不完全右脚ブロックだが、ST上昇は判読できる。心電図では、Ⅱ・Ⅲ・aVFで軽度だがST上昇を認めた。Ⅰ・aVLでSTが軽度に低下していた。胸部X線では心不全の所見はなかった。

　血液検査ではトロポニンIが107.5（＜26）と上昇していたが、CK-MBなどの心原性酵素は正常域だった。白血球12000・CRP0.2と急性期の所見がある。

　血圧は149/93mmHgで、おそたくふだんから高いようだ。糖尿病はないが、LDL-Cが223mg/dLと高コレステロール血症があった。複数の冠危険因子をもっている。

　急性心筋梗塞（下壁梗塞）として、地域の基幹病院循環器内科に紹介となった。

　陽気な先生で、午後から他の先生に「いやあ、いきなり心筋梗塞が来て」と元気に話していた。この先生はキーボードの打ち間違えが多く、肺気腫（はいきしゅ）が俳句集（はいくしゅう）になっていたりする。

 

完全房室ブロック

　4月30日（火）の午前中は救急当番・発熱外来をしていた。救急隊から、相談がありますと連絡がきた。

　患者さんは施設に入所している95歳女性で、両下肢の浮腫が悪化した。施設で通院しているクリニックに連絡すると、病院（当院）に行くようにといわれたそうだ。（当院の循環器科勤務から開業された先生のクリニック）

　心拍数30回/分の徐脈があり、それは以前からで、どうも心臓ペースメーカー植え込み術はしない方針になっているらしいという。

　救急隊としては徐脈・心不全だと、循環器科のない当院に搬送しても、対応できないのはわかっている。しかし心臓ペースメーカーを行なわないことになっていると、循環器科のある病院にも依頼しにくい。どうしましょうかという。当院は初診になるので検査を行って、家族と相談することにした。

 

　来てみると、確かに心拍数は30/分で完全房室ブロックだった。心拍数以外のバイタルは問題なく、酸素飽和度も正常域（室内気）だった。両下肢（膝から足）に浮腫があるが、うっ滞性皮膚炎がありので経過が長いのかもしれない。

　心雑音はなく、弁膜症は否定的だった。胸部X線で心拡大はあるが、胸水・肺うっ血はなかった。

　患者さんは超高齢だが、会話したところでは認知症はない。単に徐脈だけの問題なので、超高齢だが心臓ペースメーカー植え込み術の適応がある？。

　

　息子さんと話をすると、心臓ペースメーカー植え込み術は本人も希望しないのでしないことにしていて、悪化しても仕方ないと理解しているという。

　クリニックの処方はARB少量（バルサルタン20mg）と利尿薬（アゾセミド30mg）だった。利尿薬のため尿酸値が10mg/dLと高値だった。

　患者さんは入院の希望もなく、息子さんもできれば施設に置きたいというので、利尿薬の追加で経過をみてもらうことにした。スピロノラクトン25mgを追加した（フェブキソスタットも追加）。

　バルサルタンをエンレストに変更するか、SGLT2阻害薬追加なども考慮されるが、どの順番での調整がいいのか。クリニックに診療情報低局書を出して調整してもらうことにした。

　今後当院に救急搬入の可能性があり、時間外だと外部の先生が日当直をしていてこともあり、心疾患増悪は断るかもしれない。電子カルテに経緯を記載した付箋を入れて、家族にはDN（A）Rの了解をいただいた。

 

　ところで、市内のクリニックからは「病院（当院）に行け」という指示が出る。クリニックに患者さんから電話での診療依頼がいった時や、救急隊から連絡が入った時に、よくこれが出る。（入院が必要な時は当然ではあるが）

 

急性心筋梗塞

　4月22日（月）の午後1時半に、予約外で受診した患者さんを診に行った。外来の看護師さんが患者搬送の話をしていた。

　訊いてみると、その日内科外来にきていた先生（大学病院から）が、急性心筋梗塞の患者さんを地域の基幹病院循環器内科へ救急車同乗で送って行ったという。

　

　畑仕事をしていた69歳男性が正午ごろに突然胸痛が発症した。痛みは左前胸部から左頸部に放散して冷汗もあった。30分後には当院に駆け込んできたことになる。

　バイタルは、血圧107/74mmHg・心拍数47/分・呼吸数14回/分・酸素飽和度100％（室内気）・体温35.6℃だった。心電図ではⅡ・Ⅲ・aVFで典型的なST上昇を呈していた。（鏡面像として、Ⅰ・aVLでST低下になっていた）右冠動脈なので徐脈を呈している。

　担当した先生は循環器内科なので、心エコーも行って下壁のhypokinesisを確認していた。計測なしで、左室の動きだけをみていた。

　

　発症30分後でも、（波形として）きれいなST上昇を呈したことになる。

　発症超早期だとST上昇がまだ出現せず、T波増高（hyperacute T）を呈する。テキストや実際の症例で胸部誘導ではhyperacute Tを見たことはあるが、下壁梗塞のⅡ・Ⅲ・aVFではST上昇しか見たことはない。前壁中隔梗塞と下壁梗塞では違うのだろうか。

 

心肺停止

　4月18日（木）は当直だった。隣町の救急隊から、心肺停止の70歳代前半の男性の搬入依頼がきた。

　その町の町立病院に糖尿病で通院しているそうだ。そこは常勤医3名の病院で、時間外の救急はほとんどとっていない。その日も真っ先に連絡したが、対応できないといわれていた。

　地域の基幹病院に連絡したが、満床で断られていた。（心肺停止は）どこで診てもいっしだから、ともいわれたそうだ。あとは遠方の病院になっていしまうので当院で受けることにした。

　後で家族から聞いたところでは、その日は大動脈解離術後の妻の大学病院受診日で、患者さんと娘が付き添って受診してきた。自宅に戻ったのは午後7時ごろで、3人とも疲れていた。

　患者さんは車の中で嘔気を訴えていたが、自宅に戻ってから嘔吐してそのまま意識を失って倒れた。胸痛や頭痛は訴えなかったという。冷汗の有無はわからないようだ。呼びかけても反応がなく、呼吸が止まっていたので娘さんが救急要請した。

　救急隊到着時、心肺停止（心静止）だった。心肺蘇生術が開始されたが、まったく反応がなかった。救急車内に搬入して、自動式心臓マッサージ器の装着とラリンゲ（ア）ルチューブによる人工呼吸を開始した。

　当院到着時、心肺停止（心静止）・瞳孔散大・対光反射なしだった。血糖は230mg/dLで問題なかった。

　点滴を入れて、アドレナリンを使用したが、まったく反応はなかった。30分経過したところで、家族に説明して心肺蘇生術を中止して死亡を確認した。

　Autopsy imagingとして頭部CT・胸腹部CTを行った。頭部CTは異常がなかった。胸腹部CTでは大動脈と冠動脈の石灰化が目立った。肺うっ血は急性循環不全を示唆しているかもしれないが、長時間の自動式心臓マッサージの影響がある。嘔吐後だが、気道に食物などはなかった。

　心疾患による急死と判断された。致死的不整脈の可能性も否定はできないが、冠動脈の石灰化からは急性心筋梗塞（左の主幹部？）の可能性が高いか。

　

頻脈性心房細動

　高血圧症・糖尿病・大動脈弁閉鎖不全症で通院している74歳女性が、数日前？からの労作時息切れで受診した。両下腿に中等度の浮腫がある。酸素飽和度は98～99％（室内気）だった。

　前回の心電図検査では正常洞調律で上室性期外収縮がちょっとだけ入っていた。心エコー検査（週1回他院から心エコーのできる検査技師さんが来ている）、EFは60％台で大動脈弁閉鎖不全症があった。あまり行きたがらないが、循環器内科のあるところで評価して欲しいと思っていた。

　この方は現在は禁煙しているが、以前は喫煙していた。喘息症状を伴うこともあり、Asthma＋COPD＝ACO相当だった。3剤の合剤（ICS＋LABA＋LAMA）のテリルジー吸入をしていて最近は喘鳴を聞かない。

　診察すると、不整脈の頻脈だった。心電図で確認すると、頻脈性心房細動（心拍数140～180）だった。動悸を訊いても、ないという。もっぱら息切れを訴えた。

　血管確保をして、ベラパミル注を行うと心拍数は100前後/分になった。ビソノテープ（ビソプロロール）4mgを貼付した。心拍数は80～100/分になった。

　入院で経過を見ましょうと伝えると、入院はできないという。COPDの夫の世話があるというが、自分の問題として入院してくないらしい。利尿薬・DOACを内服してもらって、処置室で経過をみることにしたが、起き上がって周囲をきゅろきょろ見ている。

　もう1回胸部X線と心電図を検査して、心房細動のままだが、心拍数80～100/分で（安静時だが）安定している。胸部X線はやや軽減か。

　改めて入院を勧めたが、結局帰宅することになった（自分で車を運転して来ていた）。必ず翌日受診することを約束して帰った。

　

　この患者さんの夫はCOPDの増悪で入院したが、喫煙したくて数日で退院してしまった。隠し持っていたタバコを看護師さんに取り上げられたのが気に入らないらしい。

　在宅酸素療法の適応だが、拒否している。在宅酸素で喫煙されても怖いので、そのままになっている。

 

肺炎、心不全

　3月25日（月）の早朝に93歳男性が呼吸困難で受診した。施設に入所しているので、施設車での救急外来受診だった。

　胸部X線・CTで両側肺に胸水・肺水腫と浸潤影を認めた。肺炎・心不全ということになるが、比率は心不全＞肺炎？。

　この患者さんは糖尿病外来と泌尿器科外来に通院していた。3年前の2021年5月に、泌尿器科から内科外来に紹介されてきて診察した。

　両下腿～足の浮腫を泌尿器科外来で訴えていた。血液検査で貧血（Hb 8g/dL、MCV72.1）があったので内科に回した、という経緯だった。

　胸部X線で両側肺に軽度の胸水を認めた。鉄欠乏性貧血で消化管悪性腫瘍が疑われたが、胸腹部CTでは明らかな腫瘍は認めなかった。

　鉄剤投与と一時的な利尿薬内服で、貧血と胸水は軽快した。内視鏡検査は受けたくないといっていて、家族も何か見つかっても治療（外科手術）の対象にならないと思うのでけっこうです、といってた。

　何度か話をして、上部消化管内視鏡検査は受けたが、異常はなかった。下部消化管内視鏡検査はやりません、ということで結腸癌の有無は保留となった。

　その後通院していた糖尿病外来がなくなったので、糖尿病薬も出すようになった。一人暮らしで別居の娘さんの介護を受けていたが、施設に入所となった。

　2024年2月に、1か月前から食欲不振があったといわれた（外来2か月処方だった）。食欲がやっと戻って来てから受診したことになる、

　胸部X線で両側胸水も軽度にあったが、貧血はなかった。心電図で以前にはなかった、V3-5のT波逆転を認めた。部位としては前壁側壁になるが、おそらく心筋梗塞を来して、心不全状態が出てきたものと推定された。バイタルは問題なく、入院させたくないという。利尿薬内服を開始すると、胸水は軽快した。

 

　3月24日（日）の当直だった内科の先生が対応して、入院させていた。抗菌薬と利尿薬注が開始された。ちなみに、この患者さんは当方の小学校の時の担任の先生。

 

急性心筋梗塞

　11月29日（水）の当直の時に、午後5時半に搬入された呼吸困難の患者さん（肺炎による慢性閉塞性肺疾患増悪）を診ていると、別の内科の先生（もともとは消化器外科医）が救急室に顔を出した。

　後で訊くと、急性心筋梗塞の患者さんを地域の基幹病院循環器内科へ救急搬送してきて、その戻りだった。

 

　72歳女性がその日の午後3時に胸痛と背部痛を訴えて、外来を受診していた。前日の夜間から始まって、眠れなかったそうだが、朝まで我慢していた。

　午前8時過ぎに市内の内科クリニックを受診して、採血検査後に上部消化管内視鏡検査が予約された（1月に）。受診時にどういう訴え方をしたのかわからない。嘔気があるとも訴えたらしい。

　別居の妹さんに当院受診を勧められて、午後に当院に来たという経緯だった。ふだんは眼科医院に通院しているだけで、内科系の通院はない。

　心電図でV1-4に明らかなST上昇を認めた。血液検査では白血球7200・CRP0.3だった。トロポニンIが20728.5と著明に増加している。CK 2128・CK-MB 274・AST 173・LDH 721と筋原性酵素が全部上昇している。（受診した内科クリニックは末梢血・CRPは迅速で出て、生化学は外注のはず）

　胸部X線ではなく、胸部CTを検査していた（大動脈解離の鑑別か）。心嚢液が軽度に目立つ。単純CTだが大動脈解離はなかった。明らかな心不全の所見はない。

　検査後に救急室に移動して、点滴・酸素吸入を開始した。来院時は血圧が100ちょっとだったが、その後99/71mmHg、91/68mmHgと低下している。酸素飽和度は97％（室内気）だったが、顔色不良・末梢冷感を認めた。

　救急隊にそのまま搬送依頼というわけにいかず、先生も同乗しての搬送となった。先方の病院には無事着いて、当院に戻って救急室にちょっと顔を出した、というところだった。

 

　この先生は11月いっぱいで当院を辞めて、関東圏の病院に移ることになる。その日は勤務最終日だった。

　翌30日は挨拶周りをして、お昼には病院を出られた。200床弱の病院の院長先生になられる。世代交代が進んでいない病院でなかなか、と言っていた。持ち前の明るい人懐こい性格で、きっと何とかやっていかれるのだろう。

 

急性心膜炎

　9月15日金曜日に地域の基幹病院循環器内科に紹介した88歳男性の返事が来ていた。病名は急性心膜炎となっていた。

 

　この患者さんは2020年2月7日にリウマチ性多発筋痛症（PMR）で入院している。約1か月間上下肢の痛みで鍼灸院に通院していたが、良くならなかった。その日は体動困難となって救急搬入された。

　両側肩・両側腰部から大腿部の痛みがあり、炎症反応も上昇していた。普通PCRは発症1週間くらいに受診されるので約1か月我慢しての受診は珍しかった。

　鑑別（菌血症）のための血液培養2セットを提出して、プレドニン15mg/日で開始した。約1週間かかって、症状は軽快していった。

　外来治療ではプレドニンを漸減していき、5mg/日で2年間継続してから1mgずつ漸減して中止した。2022年6月に終診としたが、再発する可能性があり、その時はすぐに受診するよう伝えていた。

　

　9月15日はPMRの再発かと思っての受診だった。2日前から両側肩の痛みがあり、前胸部の重苦感もあるようだという。住所は市内だが、車がないとすぐには来れない。電車（一駅だが）とバスで病院まで来ていた。

　下肢の症状はなく、普通に歩行できる。両上肢は普通に挙上できた。これはPMRではない。

　血液検査では白血球9500・CRP13.3と炎症反応が上昇していた。筋原性酵素の上昇はなかったが、心電図でⅡ・Ⅲ・aVFで軽度のST上昇があった。胸部X線では以前と比べて心拡大が軽度にある。

　循環器内科に連絡すると、すぐに救急搬送するようにといわれた。急性心筋梗塞にしては変だと思いながら搬送した。急性心膜炎といわれれば、なるほどなのだった。

　心エコーで心嚢液貯留と大動脈弁狭窄（AS）を認めたそうだ。心臓カテーテル検査で冠動脈の狭窄はなかった。NSAIDs投与ですみやかに改善して、退院となっていた。外来でASのフォローをすると記載されている。

 

　できれば、Ⅱ・Ⅲ・aVF以外の誘導にもST上昇がほしかった。ふだんは年齢の割に身体も認知力も問題ない方で、我慢強い。再発した時はすぐに受診するように、と言っていたことだけは多少役立ったのかもしれない。