前立腺癌・骨転移

　5月30日に体動困難・食事摂取困難で救急搬入された。一人暮らしでしだいに悪化していたが、訪問した親戚が受診を勧めていたが拒否していたそうだ。

　炎症反応の上昇があるが、感染巣が不明だった。血液培養2セットを提出していたが、2セットからグラム陽性球菌が検出された。培養結果が出るまで、グラム陽性球菌全カバーのバンコマイシンを投与した。

　血液培養の結果が出て、黄色ブドウ球菌（MSSA）だった。抗菌薬をセフェム系に変更した。

　心エコーで大動脈弁に疣贅の可能性があるが、確定できないということだった。感染性心内膜炎として治療を継続したが、発熱が続いた。（入院時には発熱はなかったが、入院後に発熱した。発熱する力もなかった？。）

　化膿性脊椎炎疑いで脊椎MRIを行うと、びまん性に結節影・斑状影を認めて、多発性骨転移と判断された。前立腺癌が疑われて、血清PSAを測定すると＞1000と著明な高値だった。

　前立腺MRIを行うと前立腺全体に腫瘍があり、精嚢浸潤・多発性骨盤転移を呈していた。

　泌尿器科医（非常勤）と相談してホルモン療法を開始した。

　前立腺癌→前立腺炎だとわかりやすいが、通常前立腺炎の起炎菌は腸内細菌で、若年者・STIだとクラミジア・淋菌になる。さすがに黄色ブドウ球菌は出ないので、感染症はまた別なのだろう。

　口腔内が不衛生なので、グラム陽性球菌はてっきり連鎖球菌かと思ったが違った。

　

精巣上体炎

　6月18日（水）の内科外来に40歳代半ばの男性が受診した。泌尿器の感染症の症状と経過だった。

　6月になって下腹部痛と左腰部痛が始まった。6月5日に職場のある隣県の泌尿器科医院を受診した。（標榜科が泌尿器科・皮膚科・・・）とあったので泌尿器科医なのだろう）

　尿検査で膿尿があったが、尿潜血はほ陰性だった。左の精巣が腫れているともいわれたそうだ。抗菌薬はセフジトレン・ピボキシル（オリジナルはメイアクト）が処方された。症状が変わらないので当院を受診したという。

　腹部は平坦で下腹部に圧痛はないが、左CVA叩打痛がちょっとある（左右で違うという）。左の精巣が腫脹して圧痛があるが熱感は感じなかった。

　血液検査では白血球13900・CRP0.9だった。症状が出て2週間経過しているのに、炎症の初期のような値だった。尿検査では膿尿はなくなっていて、細菌は陰性だった。

　腹部エコーでは両側の腎臓、膀胱に所見はなかった。エコー上脂肪肝だが、肝機能は正常だ。

　急性精巣上体炎のようだが、35歳未満では性感染症（クラミジア、淋菌）で高齢者では通常の尿路感染と同様の大腸菌などの腸内細菌になる。

　45歳だとどちらになるのか。前者に合わせればセフトリアキソン点滴静注単回＋ドキシサイクリン内服200mg分２10日間になる。後者だとST合剤、またはオグサワ（AMPC/CVA＋AMPC）またはレボフロキサシン500mgになる。

　処方されたセフェム系第3世代は腸管吸収（bioavailability）が悪く、特にセフジトレンは16％ともっとも低い。膀胱炎には効いたが、精巣上体には移行しなかったというとか。そうすると腸内細菌？。

　翌日も休みで来院できるというので、レボフロキサシン500mgを2日分処方して、泌尿器科外来紹介とした。

　翌19日のお昼に泌尿器科の先生（非常勤）から、精巣上体炎でしょうといわれた。下腹部痛などが軽快してきたので、治療を継続して経過をみるそうだ。

　下腹部～左腰部痛は放散痛なのだろう。発生的に、精巣は腹部から降りて来て陰嚢におさまるのだった。

 

閉塞性腎盂腎炎は治ったが

　5月1日に施設入所中の90歳女性が、左半身麻痺・構語障害（呂律がまわらない）として、嘱託医からの紹介で救急搬入された。

　半身麻痺はどうも違うようで、左肩関節の痛みのためだった。言語障害も普段と同様らしい。頭部CTで新規の脳血管障害はなく、動いて撮像できない可能性があるので、拡散強調画像だけでもと行った頭部MRIで脳梗塞はなかった。

　発熱があり、むしろ感染症の検索が必要だった。肺炎像はなく、尿混濁を認めた。胸腹部CTで左尿管結石があり、左水腎症をていしていた。閉塞性腎盂腎炎だった。

　導尿での尿検査でも暴れてしまい、泌尿器科での早急な処置は難しそうだ。ショックではなく、結石も排石が期待できるので、当院で抗菌薬投与で経過をみることになった。

　以前の尿培養で大腸菌ESBL検出のがあり、それに合わせた抗菌薬としていた。結果的には。今回も尿培養と血液培養２セットからまた大腸菌ESBLが検出された。

　幸いに解熱して、再検した腹部CTで尿管結石は排出されていた。菌血症なので抗菌薬投与は2週間としていた。

 

　もう少しで治療終了にできる5月12日に再度39℃の発熱があった。胸部X線・血液・尿検査を再検したが、肺炎はなく、尿路感染症の再燃は否定できだった。

　点滴は末梢静脈からの普通の点滴だが、刺入部がやや発赤しているともとれる（ピンク色）。たまに末梢静脈のカテーテル関連血流感染が高齢者であるので、それかもしれなかった。

　血液培養・尿培養を取り直して、それだとMRSA・MRCNSが疑われるので、バンコマイシン併用とした。ところが、今日（13日）になって、血液培養から真菌が検出されたと検査室から報告がきた。

　意外な結果だが、細菌用抗菌薬を中止して、抗真菌薬を開始することにした。

 

irAE

　4月7日（月）は当直が整形外科医で、当方が内科当番だった。特に連絡はなかったが、8日病院に来て、時間外の救急外来受診者を確認していた。

　8日の朝方に70歳代後半の男性が発熱・血圧低下で救急搬入されて入院していた。血液透析を受けている患者さんなので、腎臓内科医の担当になっていた。電子カルテでこれまでの経緯を確認すると、意外な経過だった。

　

　この患者さんが血液透析に至ったのは、通常の糖尿病性腎症・腎硬化症（高血圧症）・慢性腎炎ではなかった。

　一昨年に血尿が続き、市内の内科クリニックから当院の泌尿器科外来（非常勤）を紹介された。画像検査で右腎盂に腫瘍を認めて、がんセンターに紹介となった。

　がんセンターで右腎盂癌と診断された。術前化学療法（GEM＋CDDP）が行われて、その後に手術の予定だった。ところが、抗癌剤（CDDP）による急性腎障害（AKI）が生じてしまった。BUN 119mg/dL・血清クレアチニン9.9mg/dLで透析が必要になった。　

　地域の基幹病院に転院して緊急透析が行われた。その後に腎盂癌の手術が行われたが、血液透析は継続となった。昨年の春から当院で血液透析を受けていた。（基幹病院は維持透析はしていない）

　その後、腎盂癌の治療に免疫チェックポイント阻害薬のニボルマブが使用された。ニボルマブによる免疫関連有害事象（immune-related adverse event：irAE）で下垂体機能低下症となり、ステロイド補充（コートリル）が開始となっていた。

 

　当方は癌治療をまったくしていないので、「話には聞いたことがあるが、・・・」という事柄になる。カルテのサマリーに「irAEによる下垂体機能低下症」とあったが、irAEが何の略だがピンとこなかった。

　患者さんはステロイド補充を休んでしまうことがあり、これまでも注意されていた。今回も数日休薬していて、それに感染症が被って悪化したということらしい。抗菌薬、ステロイド補充、補液が開始されていた。

 

腎腫瘍？膿瘍？

　3月30日（日）日直の時に、20歳代後半の男性が受診した。知的障害があり、施設に入所している方だった。肉眼的血尿と発熱で週末から外来を受診していた。

　前回記載した検死・AIの他にも忙しく、予定された外来での抗菌薬点滴静注をしただけだった。後で経過を確認すると、受診時の検査は沈査で赤血球は>100/HPFだが、白血球は10~19/HPFで細菌は陰性だった。尿培養を提出しているが、グラム染色で菌は見えていない。

　尿路感染症なのかわからなくなったが、週末に診た先生が月曜日に自分の外来に予約を入れていたので、お任せすることにした。

 

　3月27日（木）肉眼的血尿で内科外来を受診していた。新患で診た先生が、泌尿器科外来（非常勤医）に紹介した。

　泌尿器科医が腹部エコーで診て、膀胱内に腫瘍はなく、コアグラの浮遊を認めた。出血性膀胱炎として抗菌薬の内服を開始した。

　翌28日に38℃の発熱があり、内科の別の先生が診ていた。抗菌薬点滴静注を外来で行うことになった。患者さんは動いてしまい、長い時間の点滴はできない方で、入院加療も難しい。

　点滴を入れる時は、施設職員と看護師2名で声がけと腕の抑制を行って穿刺する。長時間は抑えきれないので、30分の点滴がやっと、ということだった。　

 

　3月31日（月）の夕方に診察した先生が病棟に来て、いやあ腎癌だったよ、といっていた。腹部CTで左腎臓に腫瘤があり、腎癌としてがんセンターに紹介したという。腎（細胞）癌は発熱しますよね、ともいっていた。

　後でCTを確認したが、腫瘍なのか膿瘍なのか、はたまた腫瘍に膿瘍併発なのかわからかった。経過は急性で、発熱・炎症反応上昇からは少なくとも膿瘍の要素はある？。造影CTをすればもっとわかるが、同意書をもらうのに遠方の家族を呼ばないとすぐにはできない。

　当院では対応できないので、高次医療機関の泌尿器科に紹介することは絶対だった。腫瘍ではなく重度の感染症と判断されれば、また別の医療機関（大学病院？）に回されるかもしれない。（がんセンターは癌以外は診ない）

 

（後日記）

　がんセンターを受診して、腎外傷（による破裂？）と診断されたそうだ。安静しかないが、施設にいる方が安静を保てるとして帰されていた。

　当院を再受診して、泌尿器科医（非常勤）に相談したところ出血による貧血（血尿が続く）や感染併発の危険があり、腎摘出術を要するされた。県内有数の市立病院泌尿器科に相談して、手術目的で受診となった。

　施設職員は外傷を目撃はしていないが、患者さんは急激に動く方なので、発症前にひどく打撲したのだろうと推察されたのだった。

 

尿管結石＋肺炎

　1月24日（金）の午後に右下腹部痛の60歳代後半の女性が救急搬入された。3日前から間欠的に痛んでいたそうだ（1回の痛みは20～30分くらい）。外科の非常勤医が救急を診ていて、入院があれば常勤医に依頼する日だった。

　1週間前から微熱・咳があり、新型コロナとインフルエンザの迅速検査は陰性だった。胸腹部CTで見ると、右尿管結石があり、腹痛はその症状だった。

　さらに右肺下葉に淡い陰影が散在していた。感冒をこじらせて肺炎を来しているようだ。痰が絡むがうまく喀出できない。

　救急を診ていた先生から連絡を受けて、見にいった。白血球17800・CRP4.5と炎症反応が上がっていたので、尿管結石による急性腎盂腎炎だと閉塞性腎盂腎炎として泌尿器科emergencyになると思ったが、肺炎もあると話は違ってくる。

　尿検査では赤血球50-99/HPF・白血球10-19/HPF・細菌（１＋）だった。尿路感染症を伴っている可能性もあるが、肺炎もあり、泌尿器科紹介とはし難い。

　体調不良であまり食べていなかったらしく、BUN 43.2・血清クレアチニン1.73と急性腎障害を伴っていた。

　搬入後に腹痛は軽減して、鎮痛薬の投与はまだしていなかった。急性肺炎・尿管結石（尿路感染症否定できず）・急性腎障害として当院入院で経過をみることにした。

　

出血は腎臓から

　1月20日（月）に80歳代半ばの女性が内科新患を受診した。知的障害で施設に入所しているので、正確には施設職員が連れてきた。ふだんはC型肝硬変で当院消化器科の外来に通院している。

　1月17日（金）に肉眼的血尿があり、市内の泌尿器科クリニックを受診した。（たぶん腹部エコーで）膀胱内の血腫か腫瘍があるといわれたそうだ。導尿しようとしたができなかった、という。

　18日（土）に再度受診希望で連絡したそうだが、診るとはいわれなかった関係で（？）、20日に泌尿器科外来はないが通院している当院を受診したという経緯だった。（当院泌尿器科外来は非常勤で週に3回）

　37.3℃と微熱があった。血液尿検査をオーダーしたが、自尿はなかった。炎症反応の軽度上昇と腎機能の軽度悪化があった。

　CTで確認すると、右腎盂腎杯に出血と判断される高濃度域があり、そこから右尿管・膀胱内まで流れてきている。膀胱内にかなり尿が貯留しているが、これで排出してないということは、血液が膀胱から尿道への内尿道口をふさいで排出し難くなっている可能性がある。

　

　これは泌尿器科で診てもらわないとどうにもならない。地域の基幹病院泌尿器科に連絡すると、外来で診てもらえることになった。施設車で来ているので、そのまま向かってもらう。

　

尿管結石

　12月6日（金）の当直の時に、午後10時半ごろに腹痛の20歳代後半の男性が救急外来を受診した。午後７時ごろからの腹痛で、臍下の正中からやや右側の痛みだった。

　普通に歩いて診察室に入って来たので、その時点では激痛ではなかった。12月1日の午後5時ごろにも同様の痛みがあったが、1～2時間で治まったそうだ。

　体重100kg以上と体格がいい。大きな腹部は平坦・軟で圧痛はなかった。圧迫すると、むしろ気持ちがいいという。年齢的にも尿管結石が疑われた。

　正しくは尿検査（時間外はテープでの検査のみ）を行って、腹部エコーで水腎症を確認してから腹部CTになる。その日はその前に肺炎・心不全の高齢女性を入院させたばかりだったので、省略して最初から腹部CTを行った。

　右腎はやや水腎症になっていて、膀胱のすぐ上の尿管に結石を認めた。大きさ的には自然排出を期待できる。

　CTが終わるころには疼痛は治まっていた。CT画像を印刷して、付き添いで来た母親に渡した。母親が「夫も尿管結石に2回なりました」と言った。

　疼痛再発時のためにジクロフェナク座薬を持たせたが、100kg超だと50mgの座薬でも心もとない。1個挿入して30分経っても治まらなければもう1個追加していいことにした。

　この患者さんのような、楽な患者さんだととても助かる。この日の当直は朝方に難しい患者さんが搬入された。（今日大学病院に救急搬送した）

 

精巣上体炎

　11月21日の午前1時過ぎに60歳代前半の男性が、睾丸痛で救急外来に救急搬入された。当直は小児科医（当院小児科は外来だけで入院はとらない）だった。

　ふだんは、前立腺肥大症で県庁所在地の総合病院泌尿器科に、心房細動で市内の循環器科クリニックに通院している。1週間前から睾丸の違和感があったらしい。前日（20日）の午後から睾丸（右側）が腫脹・熱感・疼痛が出現して、体温も38℃と上昇した。

　21日に泌尿器外来の予約があったためか、痛みを我慢していたが、耐えきれず救急要請した。経過と所見からは精巣（睾丸）の捻転ではなく、精巣上体炎が疑われた。腫脹した睾丸の大きさを6×8cmと記載していた。

　ジクロフェナク座薬（50mg）挿入と抗菌薬投与（セフトリアキソン1g）を行って、症状は搬入時より軽減した。帰宅してその日予約のある泌尿器科外来受診となった。

　睾丸痛（急性陰嚢症）は精巣捻転と精巣上体炎の鑑別とよく救急の本にある。精巣捻転疑いで受診した小児を泌尿器科へ紹介したことはあるが、精巣上体炎は見たことが1例くらいあったかなかったか記憶にない。

　精巣上体炎の治療は抗菌薬投与になる（と鎮痛薬）ようだ。性感染症からの波及の可能性があれば、その精査・治療になる。

　睾丸痛は小児でみるので、小児科医は案外得意なのだろうか。21日は当院も泌尿器科外来（非常勤）があるので、そちらに回せると思って受けたのかもしれない。

 

尿管結石

　10月3日（木）の当直の時、翌日午前0時過ぎに救急搬入依頼がきた。50歳代前半の男性が右背部痛を訴えているという。

　この患者さんは昨年は左尿管結石で受診している。さらに2018年、2019年にも尿管結石で受診している。救急隊もまた尿管結石でしょうということだった。

　午前10時頃に突然右背部痛が生じて、昨年処方されたジクロフェナク座薬（50mg）を使用したが、痛みは変わらないという。痛みは波があるが軽減しても消失はしない。痛みはしだいに右側腹部に下がってきたようだという。

　腹部エコーで診ると、右水腎症を認めた。腹部CTを行うと、右腎層内と左腎臓内に小結石がある（尿管結石予備軍）。右尿管の膀胱入口部に小結石があるようだ。

　ジクロフェナク座薬を使用して2時間後なので、アセリオ1000mg点滴静注を行ったが、少し効いたくらいという。ジクロフェナク座薬を使用して3時間後だった、体重が80kgなのでもう1回使用してみた。

　朝まで外来で経過をみて、翌日の泌尿器科外来（非常勤医）に回すつもりだった。朝に、別の救急搬入患者を診る合間にいくと、すっかり痛みは消失していた。排石したらしい。

　泌尿器科外来受診は希望せず、ジクロフェナク座薬だけ追加で持っていたいと希望されたので、5回分渡した。