脚気心？

　今月の初めに64歳男性が下肢の浮腫と息切れ（低酸素血症）で循環器科に入院した。胸部X線で心拡大・胸水貯留はないが、両側の肺動脈拡張を認めた。心エコーでは、左室機能は正常だったが、右心系の拡張があり、三尖弁逆流症を認めた。肺高血圧症から右心不全を呈していると判明した。判明したが、肺高血圧症の原因が不明だった。原発性肺高血圧症とするよりは、慢性肺血栓塞栓症が疑われたが、確診はつかなかった。

　37～38℃の発熱があり、両側足関節炎があった。肺高血圧症といえば混合性結合組織病ということで、内科に相談がきた。膠原病らしい症状は他にはなくて、足関節のみだと偽痛風などの関節炎を考えた方がいいのではないか。肺炎などの感染症もなさそうだった。入院してから、循環器科で利尿薬（ラシックス）、コアテックなどを使っていたが、症状は改善しなかった（酸素吸入2～3L/分で酸素飽和度は十分保たれる）。緊急ではないが、見込みもつかないし、年齢的には何としても改善させなければならない。ここは大学病院で精査・治療を依頼してはということになった。

　大学病院循環器内科から週1回応援に来てもらっていて、来てない日でも電話で直接相談できる（今の医局長は昔当院で研修医だった先生）。2日後に大学病院に転院することになった。その後の経過を訊くと、改善が見られないという話だった。大学病院でも治療に難渋する症例だったのか、やっぱり送って良かったと話していた。

　それが昨日になって、脚気心だったらしいと循環器科医から聞いた。疑った経緯や治療の詳しいことはわからないが、症状はかなり改善したそうだ。「えっ、そうだったんですか」と驚いた。脚気心では普通は両心不全になるので、肺高血圧症になるのかと思った。思ったが、脚気心で肺高血圧症を呈したという症例報告は案外あった。当然ビタミンB1投与で回復している。

　当院入院時にビタミンB1の投与はしていなかった。入院してから食事は全量摂取だったから、普通はしない。ただ、この患者さんは独身で、食生活は問題があったのかもしれない（裕福な家系らしいが、自称俺ははぐれものと言っていた）。詳しいことは大学病院から返事が来てみないとわからないが、とにかく改善して良かった（送って良かった）。

CGMの本

　「CGMパターンで解決！糖尿病治療テクニック」西村理明著（南江堂）を購入した。昨年、西村先生が当県に講演に来られてCGMパターンの話をされた。CGMの本は出されていたが、ちょっと古いので新刊が出たら購入しようと思っていた。ちょっと絵本のような漫画入りの本でわかりやすい。

　糖尿病の血糖の推定としては、HbA1cの20倍が空腹時血糖で、食後血糖はその1.5倍くらいというのを目安にしていた。空腹時血糖126は食後血糖200でHbA!c6.5％、空腹時血糖140は食後血糖200ちょっとでHbA!c7.0％、空腹時血糖200は食後血糖300弱でHbA1c10％になる。思えば、こんな簡単な理解で診療していたわけで、後は実際の血糖値を見て考えていた。（昔の空腹時血糖140が１26というハンパな値になったのは、GTT2時間値200に相当するのは126だから）

　CGMで見ると、耐糖能正常者の24時間の血糖値は90～120mg/dl前後の狭い範囲を推移して、平均血糖は100で標準偏差は15mg/dlになる（100プラスマイナス15）。

　HbA1cが7.0％未満では空腹時血糖値の上昇は目立たず、食後血糖の上昇（平均血糖からの標準偏差）は15の2倍の30になる。

　HbA1cが7.0～8.0％未満では空腹時血糖はちょっと上がり、食後血糖の上昇（平均血糖からの標準偏差）は35くらいになる（ここで食後血糖が200を越えてくる）。

　HbA1cが8.0～9.0％未満では空腹時血糖が150に上がるが、食後血糖の上昇は7.0～8.0％未満の時と同じくらいでそれほど上昇しない。

　HｂA1ｃが9.0％以上になると空腹時血糖は8.0～9.0％未満と変わらないが、食後血糖の上昇（平均血糖からの標準偏差）が50と顕著になる。

　なるほどなるほど、血糖の推移はそうなっているのか。

　同じ食事内容でも食べ方を変えると（野菜を先に食べる、ゆっくり食べる=良く噛む１口30回）食後高血糖が改善して、食後の運動が食後高血糖を改善するのもよくわかる。SU薬ではHbA1cが少し高いのに、夕食前に低血糖になりやすい。臨床的には良く経験することが、CGMではっきり示される。混合製剤朝夕2回打ちでは昼食後血糖の上昇を抑えられないのも一目瞭然。ランタスやレベミルではわずかだがピークがあるので、夕食時や就寝前に投与では夜間低血糖になる可能性がある（トレシーバなら平坦な推移）。

　当院でCGM導入の予定はないので本で勉強するだけだが、とても参考になる。それにしても、酸素飽和度のように指に挟むだけで血糖測定できるデバイスができるといいな。

　

開業医の跡継ぎ

　木曜日に前の市医師会長（現在は県医師会理事）の叙勲を祝う会が開かれた。主には市医師会のメンバーである開業医の先生方、それに市内の病院長などが集まった。当院からも院長を含む5名が出席した。学校医としての活動や医師会の活躍に対する表彰だった。

　円卓に座っていたが、私の隣に内科医院の先生が座った。その日の昼ごろに、一過性に血圧が低下して肝機能障害・腎機能障害を認める患者さんを当院に紹介していたので、「あの患者さんはどうなりました」と訊かれた。救急外来で当番の神経内科医が対応した後に、内科へ回されて入院していた。「皮下出血の方ですね」と答えると、「いや違う患者さん」という。受診した経緯を説明すると、その患者さんだと納得してくれた。両上肢の皮下出血は見たのだと思うが、殿部の皮下出血は見ていないという。

　その患者さんは64歳男性で、40年前に胃切除術後（全摘）を受けて、そこの内科医院で定期的にビタミンB12の筋注を受けていた（胃切除術後ビタミンB12欠乏性貧血）。前日の朝に受診して、採血の後（絶食で受診）、診察の順番が来るまで時間があるので、近くのコンビニにおにぎりを買いに行った。その道路からコンビニには3～4段の階段を上がるが、そこで後ろ向きに倒れてしまった。殿部と両上肢を打撲して、結構広範な皮下出血ができてしまった。頭部打撲はなかった、すぐに立ちあがって、おにぎりを買って医院に戻った。血圧測定すると80ｍｍHgと低下していた。意識障害などの症状があれば、そのまま当院に紹介（搬送）されたと思われるが、患者さんは普通に喋っていて苦痛はなかった。脱水症（普通に飲み食いしているが）疑いということで、入院して点滴をした。そこは今時珍しい有床診療所で数人入院している。血液検査の結果が翌日出て、肝機能障害と腎機能障害があるので、その時点で当院紹介となった。

　当院受診時、血圧は110～120mmHgだった。確かに肝機能障害があり、AST・ALTが100ちょっとでAST優位、γ-GTPが300だった。飲酒量をきいてみると、ビールで4本くらい（自称なので実際はもっと多い）という。仕事が定年になってからは昼から飲んでいるそうだ。HBS抗原陽性でキャリアーのようだが、B型慢性肝炎よりはアルコール性肝障害が主因のようだ。腹部エコーで見ると、肝腫大があり脂肪肝だった（肝硬変とはいえないし、肝細胞癌もない）。腎機能障害はBUNが40、血清クレアチニンが2.1で解離している。両上肢と殿部の皮下出血を合計すると、結構広範だった。前日の血圧低下とBUNの上昇は皮下出血のためと判断された。血清クレアチニンの推移を見る必要があるが、アルコール性肝障害はこれまでもあったもので、改善は節酒しだいだ。別のクリニックで高血圧症の治療をしていて、ウルソも処方されていた。今回HbA1cが7.0％と糖尿病もあった。1週間の入院予定で経過をみて、必要な検査をして、かかりつけ医に戻すことにした。

　その内科医院の先生の息子さんは、東京の大学病院で肝臓を専門にしているという。跡継ぎですかと聞くと、自分が元気なうちは戻ってこなくていいという。いっしょに診療すると何かと揉めるので、自分が病気などで弱ってからじゃないと無理だろうという話だった。また反対側の隣に座っていた内科クリニックの先生の息子さんは、東京で血液内科をしている。戻ってくることは期待しておらず、自分のクリニックは一代限りのつもりでやっていますと言っていた。向かいに座っていた先生の息子さんは当院消化器科に勤務している。あまり二人で話をすることはないそうで、女房（つまり母親）とだけ連絡を取り合っていますと苦笑いしていた。昨年の忘年会で、その消化器科医が「いずれは跡を継ぐので、雇う看護師さんのことなども考えています」と言っていた。伝えておいた方がいいかもしれないと思って、その話をした。当院としては、なるべく長く勤務してほしいので、お父さん先生にできるだけ元気でいてほしいこともお伝えした。別の円卓に座っていた先生の二男は、大学病院消化器内科で肝臓を専門にしている。来月に当院に応援診療に来る予定だ。祝賀会の帰りに、向こうから「今度息子が診療におじゃますると言ってました」と話しかけられた。その枠は、内科新患と一部肝臓外来も兼ねている。「期待してますと」言うと、「いやあ、まだまだ役に立たたなくてと」嬉しそうに笑っていた。その先生の長男は、他県で診療していて、こちらには戻ってこないらしい。二男の先生に期待したい。

消化器科に肺炎の紹介

　一昨日、内科クリニックから21歳女性が急性胃腸炎として当院消化器科に紹介になった。なんでも体育学部の学生で、教育実習に来ていたそうだ。発熱があり、嘔気・嘔吐があった。

　外来や内視鏡検査で忙しい先生なので、さっと診察をすませて、胸部X線・腹部X線・腹部エコー・点滴・血液検査のオーダーを出した。結果待ちにして、やりかけの検査に戻った。結果が出てみると、胸部Ｘ線で左下肺野に立派な肺炎があった。白血球数19000、CRP27と上昇していた。胸部CTで確認するとair bronchogramを伴う浸潤影で容積の減少から一部無気肺になっているようだ。若い方の肺炎なので、マイコプラズマ肺炎かどうかだが、細菌性肺炎だろうと判断された。普段から肺炎も診ている先生なので、自分が主治医で入院させた。受診した時に咳・痰の訴えはなかったそうだ。

　次の日（昨日）、その話を聞いて、こちらで（内科で）診ますかといったが、βラクタムの投与で解熱しているので、そのまま診ますという返事だった。今日の血液検査でも入院時より改善していた。なんでも昨夜痰を出そうとしたが、大きい音を出すと同室者に迷惑と思って、小さく咳払いをしているうちに具合が悪くなってしまったという（過呼吸気味になったしい）。今時健気なお嬢さんだ。

　下痢・腹痛がないのに、安易に胃腸炎といってはいけないと研修医向けの本には書いてある。嘔気・嘔吐は発熱や全体的な体調不良から来るので、嘔吐したから胃腸が原因とはならない。でもありがちで、つい言うかもしれない。後から結果がわかって「それは胃腸炎じゃない」と言うのも気が引ける。

　カンピロバクター腸炎のように、胃腸炎症状よりも発熱が先行して、受診時には発熱の原因が胃腸とはわからないこともある。翌日になって下痢・血便が出て、胃腸の問題と判明する。先々週29歳女性が、今週38歳男性がカンピロバクター腸炎で入院したが、この方たちは発熱と下痢はほぼ同時発症だったのでわかりやすかった。

　22日にコメントをいただいたが、当院内科は正確には「なんでも内科」であって、ホントの「総合内科」ではない。各専門科がそろっていて、さらに総合内科があるというのではなく、専門科がそろってないので仕方なく雑多な疾患を担当している。一時「なんでも内科診療日誌」にしたが、それも変かと思って「総合内科診療日誌」に戻した。若い先生方には、院内で教育できないので、各分野の学会・研修会に行くように勧めている。大学病院からの応援医師に相談することも多い。診断の幅は広くしているが、治療できる疾患の幅は狭いので、どの疾患をどの病院（先生）に紹介すべきかを常に考えている。最近若い先生は内分泌の専門医に直接相談できるようになったそうだ（Cushingの若い男性で）。優秀ですね。

 

MERS対策の会議

　昨日は県庁で感染症ネットワーク会議があり、MERS対策の話し合いがあった。県内に第一種感染症の指定医療機関がないので（それもどうかと思うが）、エボラ出血熱の対策は県外の施設にすぐに搬送するということで終わりだった。MERSは第二種感染症なので、県内の指定医療機関（病院）が招集された。県内の第二種の病床は合計26床だった。郡部には割と病床があるが、人口の半分を占める県庁所在地は8床のみと少なくて、そのうち重症対応は2床のみと言ったので会場は「なんだそれだけか」という雰囲気になった。飛沫感染なので、病床が足りなくなれば、指定と関係なく一般病床の個室管理になるそうだ。サージカルマスクでいいことになっているが、N95マスクを付けるのだろう。

　発熱・呼吸器症状を呈して、発症前14日以内に対象地域（アラビア半島又はその周辺地域＝要するに中東）に渡航または居住していた人、発症14日以内に地域を問わず（今だと、要するに韓国で）MERSが疑われる患者さんと接触（診察した、看護あるいは介護した、同居した）人が対象になる。韓国の実情がよくわからないそうだが、衛生面で相当問題があるらしい。

　MERSだと致死率は低いが、エボラ出血熱は致死率が高く、対応する医療スタッフも相当な危険を伴う。医療スタッフに対する危険手当の話が出て、大抵は数百円だという。国内の普通の保険では、国内にない感染症に罹患して死亡した場合、保険金が出ないそうだ。つまり、日本国内にエボラ出血熱の患者さんがいて、治療にあたった医師看護師がエボラにかかって死亡しても、何も保障はないことになる。国境なき医師団は、何かすごい保険に入っていて、危険な感染症で死亡したり、銃撃されて死亡すると、十分な保険金が出るらしい。この話が一番興味深かった。

　医師会の先生から、「2009年新型インフルエンザの時、保健所に問い合わせたら、時間外だったので電話に出た守衛さんから保健所のスタッフへの取り次ぎがなかった。今回はちゃんと保健所は対応するのか。」という発言があった保健所は「今回はそのようなことのないように。」という返事だった。今回会議に行ってみたら、何の表示もなく、場所が変わったので下の階に階段で行くようにとだけ言われた。

若い女性の急性膵炎

　昨日は内科の当番だった。午後9時すぎに当直の外科医から電話が来て、急性膵炎の32歳女性を入院させたいという。胆石はなく、アルコール性らしい。FOY（実際はそのジェネリック）を混合した点滴の指示をお願いして、内科で入院になった。病棟の看護師さんに鎮痛剤をまず1回静注して、腹痛が続けば朝方にもう1回追加してもらうことにした（1回で自制可だった）。

　内科消化器科クリニックに気管支喘息で通院していた。H2ブロッカーも処方されていた。飲酒量はビール3本か缶チューハイ4本のどちらかを飲むそうだ。数年前から何か月に1回か心窩部痛が出現して、1～2日続いてから治まる。ご本人は胃が悪いと思っていたというが、持続時間と、心窩部痛があって飲酒しないと治ることから、膵炎の症状と推定される。今回は前日（一昨日）に飲み会があって、普段の2倍以上飲んだという。昨日の午後から心窩部痛が出現したので、このタイムラグも膵炎らしい。

　今朝は昨夜より症状は軽減しているという。午後9時すぎの鎮痛剤注射で、12時間経過して心窩部痛が自制可だから、すくなくとも悪化はしてないのだろう。心窩部に圧痛は当然まだある。昨夜電話が来たときは、若い女性ということで水商売の方かと思っていたが、違った。2-3日は絶食（水分は可）で治療することをお話した。今回は中等症くらいで治まりそうだが、禁酒しないと慢性膵炎（すでになっていると思われる）としての困った人生になることもお話した。

　CT画像では膵頭部～体部にかけて膵腫脹と周囲脂肪織の炎症像・浸出液を認めた。石灰化もちょっとある（総胆管結石ではない）。

 

いつもの誤嚥性肺炎

　午前中救急当番の外科医から連絡が来て、施設中の87歳男性の誤嚥性肺炎だった。それまで何ともなかったが、急に高熱が出た。脳梗塞後遺症だが、普段は自力歩行可能なので、ちょっといやな予感はした。病棟に上がってすぐに点滴を抜いて血だらけで病棟の廊下を歩いていた。看護師さんに身柄確保？されて、ナースステーション近くの病室に移動となった。

　午後はまた別の施設入所中の78歳男性が急な高熱で受診した。胸部X線・CTで右下肺に浸潤影を認めた。3か月前に誤嚥性肺炎で入院して、嚥下が危ぶまれたが何とか経口摂取できて退院していた。こちらは自力歩行できないので、逆に安心？ということになる。

　誤嚥性肺炎で10日前に入院した84歳男性（施設入所中だった）は、肺炎の治療が終了したが、もう経口摂取は無理だった。脳梗塞の多発と慢性硬膜外血腫後で頭部CTを見るとびっくりするくらいの病変（後遺症）があり、むしろ今まで良く経口摂取できていたと思う。胃切除術後なので通常の胃瘻造設は出来ず、古典的な経鼻胃管からの経管栄養を開始することにした。

　当院では病棟稼働率（低い）が問題なっているが、今のところは順調に伸びている。内容は問わないことにする。

医学部学生の見学

　昨日入院した血圧低下の患者さんはご本人が言う通り、今日はすっかり良くなって退院した。午後は救急当番だったが、搬入はなかった。お昼に消化器科外来で診ている膵癌（体尾部癌）・多発肝転移の患者さんが救急搬入されていた。CA19-9が190000と著明な高値で腹水もあり、そのまま入院した。

　午後から大学医学部の6年生が病院見学に来た。大学病院の初期研修のコースに地域医療コースというのがあって、大学病院で半年くらい研修した後に、地域の基幹病院で1年ちょっと、さらに地域の中規模病院で3~6か月研修するコースだった、当院は後者に入っていた。昨年院長から大学病院から登録する様に通達が来たので、責任者として名前を載せるという話があったが、それっきり忘れていた。次年度から始まるコースだが、地域医療コースの希望者はあまりいないそうだ。

　2年間定評のある研修病院できっちりやった方がいいような気もするが、まあ3か月くらい違う病院で研修するのもありか。4か所の登録された病院から選ぶが、それぞれの病院を見学してから決めるので、当院に来るかどうかはわからない。大学病院から研修のカリキュラムを作成するようにという指示は特になかった。救急室と病棟をちょっと見てもらって、様々な分野にまたがった病気を担当していることと、外来研修もできることをお話した。

　研修医時代は遠い昔なので、ほとんど忘れてしまっている。当時としてはめずらしいスーパーローテイトで、内科・外科・整形外科・小児科を回らせてもらった。2年終わったところで、同級生と比べてあまりにできなかったので、自主的に2年延長して4年の初期研修だった。後期研修ではなく本当に初期研修で、内科の各科（循環器科・呼吸器科・消化器科）を2回研修した。積極性がない研修医にも、とにかくやらせる病院なので、自分には向いていて良かったのだと思う。

　今日は外来も病棟もあまり問題なくて、楽な月曜日だった。ベーリンガーのMRさんが市内で糖尿病の講演会をやりたいので座長を頼めないかと言ってきた。市内の講演会だと、それほど大物は呼べないので県内の病院の先生が隣県の先生になるが、あんまり呼びたい先生が思い浮かばない。

血圧が下がって救急搬入

　今日は日直で病院に出ている。隣町の温泉のホテルに宿泊していた64歳男性が血圧低下と、それによるふらつき・嘔気で救急搬入された。前日にだいぶアルコールを飲んだのかと思ったが、元々飲めない人でジュースを飲んでいた。朝の入浴後でもない。高血圧症と糖尿病で埼玉県のクリニックに通院している。仲間とバイクのツーリングで当地に来ていた。

　降圧薬が効きすぎているのかと思ったが、この症状（血圧低下してふらつき・嘔吐）は10年前からで、降圧薬を内服し始めたのは5年前からだった。これまで10回くらい起きていて、そのうち救急搬入はこれで3回目だった。軽度の時は自宅で1日寝て治す。翌日には治っているという。

　救急隊が到着した時、血圧70mmHｇ台だった。当院搬入時は血圧110mmHg台で症状は軽減していた。点滴で経過をみていたが、また血圧が70mmHg台になったりする。内服薬は今朝の分までしか持ってきていない（朝に全部飲んでしまった）。薬の名前は憶えていないし、薬手帳もない。日曜日なのでかかりつけ医に電話もできない（電話番号もわからない）。血液検査ではHbA1cが7.2％で、それ以外の異常はなかった（貧血もない）。胸部X線は異常なしで、心電図は100/分の洞性頻脈のみ。

　症状に慣れているので、明日まで入院にしましょうというと、明日になれば治りますと（きっぱりと）答えた。最初の救急搬入は埼玉医大だったが、何と言われたかはよく覚えていないそうだ。αブロッカー・βブロッカーが入っているかどうかなど処方薬の問題も否定できないが、そういう問題でもないのかもしれない。明日の月曜日までヴィーンＦ500mlの点滴を継続とした。

　めまいの高齢女性が同じく短期入院となったが、あとは外来治療で帰宅できる患者さんだった。先週、熱中症で一晩入院（急性腎前性じん不全もあった）した37歳男性が、今日もまた熱中症で救急搬入された。朝から草刈をしていたそうだ。今回は前回より軽度で、両手がつっぱっていたが普通に話はできた。ご本人も前回よりは楽だという。生食500mlの点滴を3本して帰った。

内科地方会教育講演会

　昨日は内科当番で、当直医が他の病院からの応援医師だったので、病院に泊まっていた。結果的には入院はなく、90歳女性が入浴中に心肺停止になって救急搬入されていた（心肺蘇生に反応なく死亡確認）。今朝当直医に伺うと、家族がAutopsy imagingは希望されず（正確には同意されず）、施行しなかったそうだ。死因は頭蓋内出血疑いとしたという。高齢者の浴槽内での急死はたまにあるが、原因は分からないことが多い。中学生のころに父方の祖父が浴槽内で亡くなったが、死因はどうしたのだろう。

　午後から内科地方会のッ教育講演会に行った。テーマは禁煙、新興感染症、皮膚病、気管支喘息、関節リウマチだった。産業医大・大和浩先生は禁煙指導を熱心に行っている。喫煙者が禁煙すると、非喫煙者と同じ状態に戻るまで15年かかるという。オリンピック開催の条件は屋内施設の全面禁煙化で、開催をきっかけにロシア・韓国・中国が屋内施設の全面禁煙化に踏み切っていて、北朝鮮と日本だけがまだ行っていない。喫煙できる喫茶店内のPM2.5は中国の大気汚染がひどい時と同じレベルになっている。

　福島医大呼吸器内科の棟方充先生が、ガイドライン2015が出た気管支喘息の最新の考え方と治療の話をされた。会場から、喘息の症状が消失して3～6か月経過した際に、治療をいったん中止できるかという質問が出た。個人的な考えとして、難治性喘息の方は最初からわかる、そうでなければ中止することはできるという回答だった。自分なら治療内容を漸減して継続すると思うが、たぶん患者さんが受診しなくなって、自動的にいったん中止（中断）になるのだろう。

　慶應大学リウマチ内科の竹内勤先生が関節リウマチと生物学的製剤の話をされた。関節リウマチは発症初期2年間の進行がその後の進行の5倍になる。まずはメトトレキサートの投与を行うが、寛解するのは3～5割くらい。寛解しない症例には生物学的製剤を使用する。関節リウマチに関連するサイトカインTNFαとIL6。生物学的製剤を使用しても全例が寛解には至らない。リウマチ膠原病（関連疾患も含めて）には疾患ごとに関連する（治療対象となる）サイトカインが異なるという話が興味深かった。そつなく流暢な講演はさすが慶應？。

　帰りにドトールに寄って、プライマリケア連合学会会場で購入した筑波大・前野哲博先生（学会長）の「症状対応ベスト・プラクティス」を読んでいた。パラメディカル用の本だが、ケアネットDVDの「みんなの症候診断」で前野先生が述べられている考え方を文章で見ることができる。