ST合剤による腎障害・高カリウム血症

　水曜日の午後に90歳男性が救急搬入された。高齢だが一人暮らしの方で、自分で車を運転して（！）近所の家に行った。具合が悪いので救急車を呼んでほしいと言ったそうだ。（自宅から119番できなかった？）

　救急隊が到着したが、自力歩行はできて話もできるので、どこが悪いのかと思われた。ただ話の内容が合わないので救急搬入となった。

　外科医（大学病院から）が救急を診ていた。血液検査でBUN 57.2mg/dl・血清クレアチニン4.51mg/dlと腎障害があり、血清カリウムが8.1mmol/Lと著明に上昇していた。それでも心電図では高カリウム血症の所見はほぼなかった。

　脱水症という判断で、その日の内科当番の先生に入院が依頼された。

 

　この患者さんは消化器科の外来に通院していた。3月に血液検査で炎症反応の上昇があり、CTで左肺の肺膿瘍と診断された。入院したくないということで、外来で抗菌薬内服が開始された（シタフロキサシン＝グレースビット）。

　治療に反応して炎症反応も軽快していた。画像でも改善していた。4週間弱継続されて、その後さらにST合剤（バクタ）に切り替えてもう1か月継続したいと判断したようだ。搬入されたのは、バクタが処方されて12日目だった。

　血液所見から血液濃縮らしくはなかった。担当の先生は、バクタによる腎機能障害・高カリウム血症と判断した。（併せて降圧薬のARBも休止）

　1号液（ソルデム１）の点滴とGI療法、さらに翌日に血清カリウムの下がりが悪いので、経口でロケルマ懸濁用散も開始された。

　胸部X線・CTで見ると、肺病変はすでにかなりの改善があり、シタフロキサシン投与後に抗菌薬中止でよかった。

 

喘息と強皮症

　強皮症で現在、当院のリウマチ膠原病外来（大学病院から出張）に通院している67歳女性は、何度か外来と入院で診ていた。

　2010年咳と痰が続くという訴えで内科外来を受診した。症状は30歳代からあったそうだ。胸部X線・CTで軽度だが下肺野背側の胸膜下に間質性肺炎像（網状影）と気管支拡張像があった。

　手指の腫脹とレイノー症状があった。膠原病の検査で抗核抗体（≧1260倍）・抗Scl-70抗体・抗セントロメア抗体が陽性だった。

　地域の基幹病院呼吸器内科に紹介したが、経過観察となったようだ。その後、看護師をしている娘さんから、膠原病で有名なクリニックを勧められて受診したが、限局性強皮症（CREST症候群）と言われて経過観察となった（と後で聞いた）。

 

　2013年に発熱・咳・喘鳴で受診したクリニックから当院に紹介された（クリニックには高血圧症などで通院）。胸部X線・CTでわずかに気管支肺炎像を認めて、炎症反応は軽度だった。

　抗菌薬とステロイド（デキサメサゾン）を投与して、すぐに解熱したが、咳・喘鳴の軽快には1週間以上を要した。もともと風邪症状がある時には、本人の話では喘鳴を伴っていたそうだ。長く話をすると、咳き込むという症状があった。夏に症状は軽減する。2010年の間質性肺炎の症状？としていたのも、喘息の症状だった。

　喘息の治療（ICS吸入とLTRA内服）を継続として、当院の呼吸器外来（大学病院から出張）に通院とした。1年ちょっと通院して、2015年には通院しなくなっていた。

 

　2020年にクリニックから肺炎で紹介されて入院した。喘息薬は休止のままになっていた。咳き込むと喘鳴が聴取された。抗菌薬とステロイドで軽快して、喘息の治療（ICS/LABAなど）を再開した。

　軽快後は呼吸器外来に通院して喘息の治療が継続されていた。2021年にも胸部CTで肺炎はなかったが、気管支喘息発作を来して入院した。デキサメサゾン投与で軽快して、ICS/LABA吸入継続とした。

　知人は地域の基幹病院を受診してすっかり良くなった（疾患は不明）ので自分も受診したいと希望された。紹介したが単に現在の治療継続となって、結局当院呼吸器科外来に通院していた。

　

　2022年6月から当院でも月2回（隔週）リウマチ膠原病外来（大学病院から出張）が開始となった。呼吸器科で診ている先生が、強皮症の評価がされていないのでご高診下さいと紹介した。

　手指のこわばりがありユベラが、レイノー症状があるのでリマプロストが開始された。目の渇きと口渇も訴えたが、抗SS-A抗体・抗SS-B抗体は陰性だった。胸やけがあり、以前からPPIを内服しているが、上部消化管内視鏡検査はやりたくないと拒否している。

　

　胸部CTは2021年に撮影されたもので、その後は胸部単純Ｘ線のみになっている。胸部Ｘ線では細かい病変はわかりにくいが、肺底部の硬さ？はわかる。

　今度は呼吸器科外来が少なくなり、通院している呼吸器科もその曜日の診療はなくなってしまう。次回からはリウマチ膠原病科で喘息の処方もお願いします、となっていた。

 

RF・抗CCP抗体陰性の関節リウマチ

　昨年から隔週（月2回）で大学病院リウマチ膠原病内科から外来診療に来てもらっている。リウマチ膠原病科のある病院まで行ってもらわなくて済むのでありがたい。

　不明熱で入院したANCA関連血管炎（GPA、MPA）やSLEの患者さんも相談できて助かっている。外来が開設されて10か月経過して、こんな検査はやっておいてほしいようだとか、専門科の雰囲気が少し分かってきた気がする。

 

　血液透析を受けている51歳女性も関節リウマチでこの外来に通院していた。2年前（2021年9月）に全身の関節痛が出現して、続いていた。

　最初は整形外科の外来に通院していた。その後、2022年3月に大学病院受診を希望されて、透析を診ている腎臓内科医から紹介となった。

　診療情報提供書には、「RF（リウマトイド因子）も抗CCP抗体も陰性で関節リウマチではなさそうですが」とあった。RFと抗CCP抗体は、リウマチ分類基準の項目のひとつであり、両者陰性はスコア０になるだけで必須ではない。

　RFは感度75.9%（特異度78.7％）、抗CCP抗体は感度78.5％（特異度95.9～97.9％）なので陰性でも除外はできない。そうはいっても、特に非専門医にとっては診断するのにやはりこれらの陽性がほしい。

　

　大学病院では関節リウマチと診断された。（指趾の関節を含む多発性関節炎＋半年以上＋炎症反応陽性＋他疾患除外）サラゾスルファピリジンで治療が開始されたが、症状は軽快していなかった。昨年7月からは当院でリウマチ膠原病外来が始まったので、当院外来で治療をしていた。

　10月からエタネルセプト25mg週1回が開始されて、症状が軽快した。その後投与間隔をあけることが検討されたが、症状が増悪して、週1回で継続されている。（脊椎関節炎ではない、と思うが）

 

　「RFや抗CCP抗体が陽性だから関節リウマチ」と診断してはいけない！　「RFや抗CCP抗体が陰性だから関節リウマチではない」と除外してはならない！　と、「そこが知りたい！　膠原病診療ハンドブック」にあるが、是非陽性であってほしい。

 

急性心不全

　火曜日は新任の整形外科医が当直をしていた。午後7時半ごろに発熱・脱力で90歳男性が救急搬入された。

　3日前からかぜ（と思われる）症状があったそうだ。日中にデイサービスに行って38℃台の発熱を指摘されている。帰宅してから様子をみていたようだが、トイレに行ってから立ち上がれなくなって要請したという経緯だった。

　患者さんは心筋梗塞の既往があり、慢性心不全で他院に通院している。心臓ペースメーカー植え込み術後でもあり、何らかの徐脈性不整脈があったのだろうが、詳細はわからない。

　酸素飽和度は80％後半で酸素吸入が開始されていた。飽和度が90％程度で、救急室の向かいにある放射線科に移動して、CTが施行された。

　CTから救急室に戻ると、酸素飽和度が60％に低下した。気管挿管を行って用手的に人工呼吸を行うと飽和度が改善した。人工呼吸器管理が必要なため、地域の基幹病院に連絡すると、受けてもらえた。院内にいた先生（現在は内科を診ているがもともと外科医）が同乗して搬送となった。

　

　この先生は、当院では初めての当直になる。前の病院では年齢と立場から当直はしていなかったようだ。翌日に事情を知った先生方から「大変でしたね～」と労われていた。

　撮影された胸部CTをみると、両側肺野に肺うっ血～水腫の陰影があり、胸水もある。いわゆる肺炎・心不全だが、感染をきっかけに心不全が増悪したようだ。

　日中であれば当院で人工呼吸器管理を開始することはできた。ただそういう患者さんがひとり入ると、病棟の看護業務が厳しいことになってしまう。

 

　整形外科医は県内有数の病院に勤務されていたが、ご本人の言によれば「セミリタイア」として当院に来たそうだ。手術はもうしないで、主に外来診療をゆったりとしたいという希望だったようだ（脊椎圧迫骨折や骨折後のリハビリは入院で診る）。

　実際は体制が整えば手術をお願したいということになって、転任の思惑とは違う方向に進んでいる。

　以前、長年当院の整形外科に勤務されて、定年退職後に小規模病院に行かれた先生がいた。定年前の数年間は手術は若い先生方に任せていて、リハビリだけを診ていた。行かれた病院では手術を期待されて思惑が外れた、ということだった。

 

 

関節リウマチ

　他院から関節リウマチの78歳女性が紹介されてきた。リウマチ膠原病内科と整形外科に通院していたが、ちょっと遠方であり、通院が難しくなったのだった。

　昨年車で送っていた夫が亡くなったという事情だった。当院ならばタクシーでも通院できる。

　整形外科は、両側膝関節置換術後のフォローで、こちらは6か月に1回の通院だった。リウマチ膠原病内科には毎月の通院で、当院内科宛の診療情報提供書が出ていた。当院は、昨年の後半から大学病院リウマチ膠原病科の先生に隔週で来てもらっているが、先方ではわかっていたのだろうか。

　診療情報提供書を見ると、メソトレキサート・イグラチモド・プログラフ・エタネルセプトを使用したが、関節炎のコントロールが困難で、JAK阻害薬のトファシチニブ（ゼルヤンツ）にしてから炎症所見が改善したとある。

　確かに検査結果をみると、炎症反応は陰性で経過しているようだ。ただ、リウマトイド因子は著増していて、抗CCP抗体（外注）は振り切れている。

　リウマチ歴18年で、X線を見ると、関節はかなり変形している。

　

　

　高血圧症・糖尿病の高齢女性は、隣りの市から当院に通院している。通院していた内科医院から糖尿病の治療目的で紹介されて、その後は当院にずっと来ていた。

　血圧と血糖の話しかしていないが、ある時にリウマチの話が出た。（多発）関節炎で近くの整形外科医院を受診したが、関節リウマチで有名なクリニックに紹介されたそうだ。トシリズマブ（アクテムラ）を使用して、症状は軽快している。

　メトレキサートの治療までは自院で治療している先生も市内にいる。当方も治療継続を依頼されたメトトレキサート規定量で安定していた高齢男性をしばらく診ていたことがあるが、その後症状が再燃して、結局数年前に専門医に紹介した。

　可能なら関節リウマチは専門医に通院するのがいいと思う。治療アルゴリズムはあるが、案外おおざっぱ？で、薬剤選択は経験がないととてもできない。

　

脳腫瘍

　高血圧症・高脂血症で通院している80歳女性は、一人暮らしだった。美容院を経営しているが、最近は少数のお得意さん（高齢者）だけが来ているという。

　いつも一人で外来に来ていたが、珍しく他県の妹夫婦がいっしょに来た。薬をなくした、と本人が言っているそうだ。それ以外にも物忘れが多くなり、認知症なのではないかという。本人は自覚していない。

　頭部MRIと認知症テストをすることにした。認知症テストはリハビリスタッフに依頼したが、長谷川式（HDS-R）は18点（/30点）だった。家族の希望で、認知症薬（ドネペジル）を開始することにした。

　頭部MRIは軽度の脳委縮があるが、思いがけず、頭頂部に腫瘤を認めた。脳実質を圧排しているが、浸潤はしていない。むしろ外側へ進展している。普通は髄膜腫だが、脳外科ではどうするのだろうか。

　腫瘍に関しては、地域の基幹病院の脳外科へ紹介することにした。

 

閉塞性肥大型心筋症

　4月15日に記載した70歳男性のその後。

　4月11日に転倒して後頭部を打撲して、外傷性くも膜下血腫・急性硬膜下血腫・脳挫傷を来した。心電図でV1-3のST上昇があり、Ⅰ・aVL・V5-6でST低下・T波陰転化があり、トロポニンIの上昇もあった。

　地域の基幹病院循環器内科に連絡して搬送となった。脳外科と相談して、頭蓋内出血の経過を1日みたそうだ。出血の拡大がないのを確認して、心カテが行われた。左冠動脈前下行枝に90％の狭窄があり、PCIが施行された。

　心エコーで全周性の左室壁肥厚があり、右心カテの結果、閉塞性肥大型心筋症と診断された。道路で倒れていたのは、それによる流出路狭窄からの失神が疑われるということだった。

　そこまではよかったが、不穏（暴言・暴行）があり、入院継続が困難となった。退院も考慮されたが、一人暮らしなのでそれも躊躇われたそうだ。結局、精神科医が介入して抗精神薬が投与された。こんどは過鎮静になってしまい、誤嚥性肺炎を来して治療が開始された。

　

　4月17日に連絡が来て、転院を相談された。大分ご迷惑をおかけしたので、病棟と相談して翌々日に転院とした（翌日は同院から他の患者さんが転院予定だった）。

　すると、尿カテーテルを引きちぎって、先端が膀胱内に残り、泌尿器科処置が必要なので、3日後の転院にしてほしいと連絡がきた。3日後の4月20日に転院してきた。

　転院時は傾眠傾向になっていた。呼びかけると簡単な返事はするが、また目を閉じてしまう。ロナセンテープが2回貼付されていたので、とりあえず1枚に減量した。

　体幹抑制はしていたが、夜間に点滴を2回引き抜いて、四肢抑制も追加されていた。当院の看護師さんは慣れているので？、夜間に連絡は来ない。

　それでも翌日ははっきり開眼して、会話もできるようになっていた。日中と夜間で抗精神薬の量を変更することにした。転院前は内服も困難だったようだが、少量はできるので、夕にトラゾドン（デジレル）を入れたりして経過をみることにした。

　

　頭部CTでは両側の硬膜下水腫があり、内服が可能であれば、先方の病院で処方された五苓散を再開したい。胸部CTでは右肺に肺炎像があったが、思ったよりは軽快していた。

　転院した日に、叔父にあたる方と他県在住の弟さんが来てくれた。患者さんは地域の仕事をしていたが、物忘れがあり、できなくなっていたそうだ。

　最初の搬入時に、頭部CTで年齢の割に脳委縮があった。認知症（アルツハイマー型）が発症していたのだった。

 

　

肩軟部腫瘍

　いわゆる悪性貧血（ビタミンB12欠乏性巨赤芽球性貧血）で通院している90歳男性は、今月初め（4月4日）に右肩の腫瘤で外来を受診していた。

　2020年に倦怠感などで受診して、汎血球減少症を認めて入院した。当時在籍していた内科の若い先生が担当したが、大球性貧血があり、巨赤芽球性貧血が疑われた。

　年齢を考慮して骨髄穿刺は行わず、血清ビタミンB12欠乏を確認して、補充療法を行った。治療に反応して、検査値が改善して、倦怠感も軽快した。

　その後、外来でビタミンB12（メチコバール）筋注を続けていた。その後に赴任した内科の若い先生が外来で診ていたが、別の病院に移動したので、当方が外来で診るようになった。（どちらも自治医大の義務年限）

　ビタミンB12は筋注から内服に切り替えても、血清ビタミンB12値は保たれて、貧血はなかった。心気症傾向があるが、年齢を考慮すれば、同じ年齢の人たち（あまり男性の同年代はいないが）よりも元気だった。

 

　外来で診た先生が整形外科に回していた。右肩が腫脹して、頂部の方は発赤して一部自壊して浸出液が出ていた。造影MRIでは腫瘍内部が造影されている（内部に造影されない部位を含む）。軟部組織腫瘍だが、組織は何だろうか。

　もともと5年前に器械扱っている時に右肩を痛めて、少し腫れていたそうだ。それが家族（息子さん）の話では3週間前から急激に？膨隆していたという。血腫ではないので、そんなに急に膨隆するとは考えにくいが。（内科外来は2月に来ていたが、まったく話はなかった）

　高齢ではあるが、大学病院整形外科に紹介となり、外来で生検を受けてきた。来週結果を聞きに行く予定となっていた。息子さんは、手術になるらしいですと言っていた。

 

顕微鏡的多発血管炎

　4月18日に記載した血管炎疑いの66歳女性は、MPO-ANCAが陽性だった（PR3-ANCAは陰性）。

　気管支喘息があるが、好酸球増加はない。喘息という点ではEGPAを考えたいが、たまたま喘息も別にあったということになるようだ。昨年から少しずつ進行している腎機能障害があり、直近では血清クレアチニンが2.65mg/dlになっていた。

　担当の先生が、大学病院リウマチ膠原病科から来てもらっている先生に相談して、ANCA関連血管炎と診断された。腎機能障害は急速進行性糸球体腎炎（RPGN）が疑われた。

　大学病院から交代で来てもらっている腎臓内科の先生が担当することになった。さっそく、ステロイドパルス療法が開始された。

　胸部CTで右肺下肺野背側に昨年からある浸潤影様の陰性があったが、再検したところ両側肺野にすりガラス様陰影というか、淡い浸潤影ともいえるような陰影が広がっていた。数日前の胸部X線ではなかった陰影だった。肺胞出血が疑われる。

　

　喘息もある、顕微鏡的多発血管炎（MPA）ということになる。ANCA関連血管炎では一番多い。皮膚病変はANCA関連血管炎の早期症状であり、血管炎が癒合すると蜂窩織炎様になる、と記載されている。昨年は蜂窩織炎？（紫斑もあった）で入院していて、経過としては合っている。

 

膵性糖尿病の透析導入

　先週大学病院の腎臓内科から、当院の腎臓内科に65歳女性が転院してきた。今年の1月に当院から、大学病院に透析導入を依頼していた。

　2010年に半月板損傷で当院整形外科（当時）で手術が予定された。ところが、未治療の糖尿病があり、いったん内科で血糖コントロールを行うことになった。インスリン導入で血糖か改善した後に無事手術が行われた。

　膵全体に石灰化があり、アルコール性慢性石灰化膵炎だった。夜間低血糖に注意してインスリン強化療法を行った。

　2011年には糖尿病の教育入院を行ったが、その後に中断した。何度か自宅に連絡したが、受診はしていない。

　2019年に急性腎盂腎炎で入院して、糖尿病治療が再開された。血中Cペプチドが0.26ng/mLとインスリン依存状態だった。

　2021年に中断して、何度も自宅に連絡した。半年後に全身浮腫になって、家族が連れてきた。ネフローゼ症候群になっていた。そのころ腎臓内科医が大学病院から4か月おきに交代で来るようになり、治療をお願いした。

　昨年腎臓内科医の常勤医が来て、担当していた。今年の1月に透析導入を要すると判断されて、以前から大学病院の先生と相談したそうで、大学病院での導入となっていた。

　

　治療を継続していれば、違った結果になったと思うが。