血液培養で真菌

　3月10日に記載した左肺炎の88歳男性のその後。

　一時は左肺の広範囲に陰影が広がり、発熱も続いていた。その後は解熱して炎症反応の軽減していた。そろそろ抗菌薬（ゾシン）を中止しようとした日の午後に、突然悪寒戦慄が出て体温は41.7℃に上昇した。

　ちょうど午後の分のゾシンを入れ終わった時だったので、薬剤熱も考えた。看護師さんの話ではその日の朝に喀痰が増えていたという。嚥下調整食も開始していたので、誤嚥して肺炎が再発再燃した可能性はあった。

　それにしても体温が高すぎる。肺炎再燃に薬剤熱が加わったのかもしれない。その日は点滴（補液）を増やすだけにして、抗菌薬を休止した。

　翌日の午前中は発熱がなかったが、血液培養2セットを提出した。採血では軽快していた炎症反応が再度上昇していた。ゾシンは使えないので、仕方なくカルバペネム（メロペネム）を開始した。

　朝のうちに喀痰培養は採取されていたが、多くは唾液でその中に吸引による血液が薄く混じり、喀痰らしいものが少量あった（検査室から不良検体としては返却されなかった）。尿混濁はなく（尿培養は提出）、入れていた抗菌薬からみても尿路感染症が別に起きるとは考えにくい。

　胸腹部CTで確認したが、左肺炎は一番進行した時と比較して、肺炎の悪化とは断定できなかった。その後も発熱が38℃から39℃が続していた。

　3月16日（土）に当直で病院に来たときに、病室に見に行くと、患者さんは大相撲中継を見ていた。（余裕？）左上腕から入っていた点滴刺入部が硬めに浮腫を呈していた。圧痛はなかったが、末梢静脈カテーテル関連感染症も否定できないので、抜去して、刺し直してもらった。

　血圧と酸素飽和度低下はなかったので（悪寒発熱時から酸素吸入は開始していた）、週明けの血液培養の結果を待つことにした。抗菌薬としてはMRSA（MRCNSも含む）を考慮して、バンコマイシンを追加しようかとも思っていた。

　3月18日（月）に検査室から、血液培養2セットで酵母様真菌が出ていると報告が来た。カンジダかアスペルギルスかその他かはわからない。

　抗菌薬は中止して、抗真菌薬（ミカファンギン）を開始した。（院内にある点滴静注の抗真菌薬はこれだけ）肺炎としての真菌感染なのか、それ以外なのか。

 

気管支肺炎

　3月11日（月）の新患に66歳男性が上気道症状（咽頭痛・咳）で受診した。当方が高血圧症で診ていて、3月4日に受診していた（特に変わりなし）。

　再来で出ていたので、ふだん診ている患者さんは回されるのだが（現に別のふだん診ている患者さんはその日回されている）、新患扱いになっていた。

　3月5日（火）から上気道症状（咽頭痛・咳）があり、市内の内科クリニックを受診していた。多分かぜ症状の時は以前からそうしているのだろう。症状が続いて、その週に再受診していた。コロナとインフルエンザの検査は陰性だった。

　同じ処方が追加されたが、症状が続いての当院受診だった。発熱外来扱いでコロナとインフルエンザの検査が行われてから（陰性）の受診になった。

　血液検査では白血球6000・CRP3.6と、ウイルス感染としてもいいような値だった。胸部CTが行われて、右上葉（S3）に粒状影が散在していた。左上葉（S1+2）にも若干同様の陰影があるようだ。（別の救急患者さんのCTを行っている時に、この患者さんのCTに気づいた）

　気管支肺炎として抗菌薬が処方されて、5日分の処方で再診予約となっていた。きれいな？気管支肺炎像は珍しいかもしれない。ウイルス性か、細菌性かといわれると何ともいえないが、日数的には細菌性併発？。

 

肺炎の経過

　3月1日（金）に内科クリニックから肺炎の88歳男性が救急搬入された。コロナとインフルエンザの迅速検査は陰性で、通常の検査を行った。

　胸部X線・CTでは、左下葉に浸潤影が散在していた。救急室で喀痰培養を提出しようとしたが、うまく出ない。吸引して培養に適さないほぼ唾液しか引けなかった。肺炎球菌とレジオネラの尿中抗原は陰性だった。レジオネラを示唆する症状・検査値はない。

　白血球16500・CRP20.2と炎症反応はかなり上昇していた。入院治療としたが、酸素飽和度の軽度に低下して、酸素吸入は1～3L/分で調整調整されていた。抗菌薬はスルバシリン（ABPC/SBT）で開始した。

　3月3日（日）に病棟から連絡があり、発熱（38℃台後半）が続いて、酸素化も良くないという（酸素吸入は3L/分継続で保ててはいた）。病棟がコロナで過敏になっていた時で、コロナの検査をもう1回してもいいですかといわれた。（陰性だった）

　まだ抗菌薬投与開始3日目なので、判断する段階ではないが、何かしないと病棟の看護師さんが不安な様子だった。抗菌薬をゾシン（PIPC/TAZ）に切り替えてもらった。

　3月5日の検査では、白血球9800・CRP21.4と改善とも悪化とも言い難い値だった。胸部X線（ポータブルでは左下肺野に陰影が広がっていた（無気肺もあるか）。

　発熱が37℃台になっていた。そのまま治療を継続すると、3月6日からほぼ平熱になってきた。嚥下訓練を昼だけ嚥下調整食3で開始した。

　3月8日の検査では、白血球7000・CRP6.7とはっきりと改善していた。食事摂取も嚥下調整食３を昼のみ→嚥下調整食事3を3食→嚥下調整食4と上げられた。

　肺炎球菌肺炎だと抗菌薬が効いても、臨床的な改善まで時間がかかることがあるが、今回は検査で証明できない。治れば何でもいいことにはなるが、理屈がほしい気はする。

 

レジオネラ肺炎

　2月15日（木）に感染管理ナースから、レジオネラ肺炎がありました、と報告がきた。2月14日（火）に入院した70歳男性だった。

　2月13日から40℃の高熱があり、悪寒もあった。咽頭痛、咳・痰があった。発熱外来でコロナとインフルエンザの迅速検査が陰性と判明して、内科外来に回された。

　高血圧症・糖尿病・高脂血症などで当院の内科外来に通院していて、担当医がちょうど外来に出ていた。血液検査で炎症反応の上昇（白血球11600・CRP）があり、画像検査で右肺炎を認めた。

　入院してセフトリアキソンが開始されたが、高熱が続いた。15日は呼吸器外来（大学病院から応援医師）があり、そこで相談していた。入院時にしていなかった肺炎球菌とレジオネラの尿中抗原検査を行うと、レジオネラが陽性だった。

　入院時の検査を見ると、筋原性酵素がCK 254で、肝機能がAST 65・ALT 60と上昇して、血清ナトリウムが133と低下している。腎機能はふだんも血清クレアチニンが1.15程度だが、1.51と上昇している。

　消化器症状は下痢などはなく、食事摂取もできなくはない。入院翌日に頭部CTを撮影したので、軽度の意識障害があると判断したのかもしれない。（高熱があるので、それだけの影響かもしれないが）

　一応レジオネラ肺炎を疑うヒントはあった、ということになる。画像に奇異な印象があると思っていたといっていたので、通常のβラクタムで数日診て効果がなければ、非定型肺炎の治療にはなったのだろう。

　抗菌薬をレボフロキサシン（点滴静注）とアジスロマイシン（経口）に切り替えて、レジオネラ肺炎の治療が開始された。患者さんは温泉には行っておらず、循環式のお風呂でもないそうだ。

 

　病棟で担当の先生に、レジオネラ肺炎はどのくらいありますか、と訊かれた。年に1例くらいでしょうか、とお伝えした。

　別の内科の先生は急性肺炎の患者さんは全部肺炎球菌とレジオネラの尿中抗原を出していて、それでレジオネラがひっかかったりしている。それをお伝えすると、私もそうしようかな、といっていた。

　

膿胸

　1月1日の日直の時に、76歳男性が救急搬入された。脱力で救急要請があり、体温が37.6℃あるということだった。感染症による脱力と思われたが、ちょっと経過が違った。

　高血圧症で市内のクリニックに通院している。一人暮らしだった。11月末から食欲が低下して10kgの体重減少があった。どこがが痛いということはなく、本人としては食欲不振としか認識していなかった。発熱には気づいてしない。

　その日息子が訪問して、動けないというほどではないが、やせてふらふらしていたので救急要請していた。通院しているクリニックを12月に受診しているが、話はしていなかったようだ。

　1か月以上前からの食欲不振だと、悪性疾患になるが、発熱がある。何だろうと思ったが、診断はすぐに付いた。胸部X線で左肺に膿胸があり、相当な大きさを呈している。胸部CTで確認した。

　これは胸腔ドレナージをしないと難しいだろう。地域の基幹病院に連絡すると、受けてもらえた。年末の連絡（病院宛のFAX）では病棟逼迫が解除されたというお知らせが来ていたのを思い出した。受け入れがダメだったら、呼吸器センターのある遠方の病院に当たるつもりだったので、助かった。

　確かに1か月以上の食欲不振で発熱があるとなると、膿瘍が当たはまるのだった。

 

低酸素血症

　1月1日（月）は病院の日直で出ていた。救急外来に出ていた看護師長さんから、12月30日の日直の時にあった低酸素血症から一時的に心肺停止になった患者さんの話が出た。

　前日29日の当直は新任の小児科医だった（それなりに年配）。救急隊からの搬入依頼が午前8時ごろに2件入ったらしい。搬入は午前8時半過ぎになり、その日の日直の担当になる。2件ともに受けたことをそのまま申し送った。日直は消化器科医だった。

　そのうち隣町の救急隊が搬入した67歳女性は、酸素吸入10L/分でも酸素飽和度が90％満たなかった。コロナとインフルエンザの迅速検査は陰性だった。

　点滴と血液検査を提出して、胸腹部CTを撮影した。両側肺に肺炎らしい陰影はあるが、著しい低酸素血症は説明できなかった。人工呼吸器管理を要するので、当院では手に負えないとして、地域の基幹病院に搬送する手配をした。

　ところが搬送前に、呼吸が弱くなり、徐脈になった。意識が消失して、一時的に心肺停止となったため、気管挿管をして用手的に人工呼吸を開始してアドレナリンを投与した。心拍と自発呼吸は戻ったが、意識は戻らなかった。

　用手的人工呼吸をしながら、救急車同乗での搬送となった。その日当直の内科医が病院に入院患者を診に来ていたので、もう1台の救急搬入の方を診てくれていた。普通の急性肺炎として入院になった。

　著しい低酸素血症の原因は何だったのだろうか。肺にそれほどの所見がなくて低酸素だと、肺血栓塞栓症になるが。

 

 

肺膿瘍

　11月26日（日）の日直の時に、施設入所中の32歳男性が職員に連れてこられた。精神遅滞と四肢の拘縮があり、ベット上では自分で動くことができるが歩行はできない。

　11月22日から発熱があったが、呼吸器症状はなかった。内科医院を受診して、アセトアミノフェンが処方された。発熱が続いて同院を11月２４ひに受診した。炎症反応の上昇があり、抗菌薬（レボフロキサシン）内服も処方された。

　それでも発熱が続いての救急外来受診だった。症状が長引いていて、炎症反応からは細菌感染症が疑われる。胸部X線を撮る方が難しいので、最初から胸腹部CTにした。

　右中葉に浸潤影があり、急性肺炎だった。ただ、陰影の濃さが気になった。日数はそれほど経過していないが、膿瘍の可能性を考えた。レボフロキサシンが効いていないのも気になったが、投与日数の問題かもしれない。

　体格は良いいが、末梢静脈が見えにくい。喀痰培養はとれず、血液培養もあきらめた。ふだん明らかなムセはないそうだ。家族は遠方で来院はしないという。

　入院でスルバシリン（ABPC/SBT）を開始した。3日目から解熱して、炎症反応も軽減した。炎症反応は増加しているが、白血球数11000・CRP3.9と所見の割に上がっていない印象があった。

　少し長めの10日間投与とした。点滴が何度か抜けてしまって指し直しを要した。自己抜去というより、ベット上で動いてしまい、何故かうつ伏せスタイル（両膝は曲げて拝むような恰好が好みらしい）になっている。

　体格が良く、看護師さんが仰向けにしようとしても頑として動かない。ポータブルＸ線撮影に来た技師さんもいったん帰って、仰向けになるのを待つしかなかった。末梢静脈からの点滴が難しく、看護師さんからはもうできません、といわれた。

　解熱後は平熱が続き、炎症反応も軽快して（0.6）退院とした。ところが、施設で迎えに来る日に微熱があった。

　気になったので、胸部CTで確認すると、浸潤影は縮小しているが、内部に液体とエアーを認める。大きくはないが、膿瘍化しているようだ。

　抗菌薬内服（AMPC/CVA＋AMPC＝オグサワ）で経過をみることにした。退院後の夕方に施設から発熱38℃という報告があったが、抗菌薬の効果はすぐには評価できないので、そのまま経過をみてもらうことにした。

　その後は37℃台になり、平熱になったので、予約していた1週間後に外来に受診した。血液検査ではCRP0.0となっていたが、そもそもこの患者さんはあまり炎症反応上がらない体質らしい。

　胸部X線正面では陰影は大分薄くなっていたが、側面で見るとまだ残っている。

　抗菌薬をあと10日間継続して、外来を再受診とした。

 

急性肺炎

　11月21日の午後に76歳男性が発熱外来を受診した。症状はその日からの発熱（38℃台）・咽頭痛・咳だった。息苦しさも訴えていた。

　発熱外来担当は腎臓内科の若い先生（大学病院から半年交代で来ている）だった。コロナ（SARS-CoV-2）とインフルエンザウイルスの迅速検査を行って、両者とも陰性だった。対症療法の処方で帰宅としていた。

　11月22日の夜間に再受診した。当直は内科の年配の先生だった。体温39.7℃と高熱があった。妻がインフルエンザA型に罹患したという話があった。

　再度迅速検査をしたが、やはり両者とも陰性だった。肩で息をしていることと高熱であることから、画像検査・血液検査を行っていた。（酸素飽和度は酸素吸入するほどの低下はなかった）

　白血球3100・CRP17.2と炎症反応の上昇を認めた（時間外は簡易検査）。胸部X線で左下肺野に陰影を認めた。胸部CTでは両側肺野にすりガラス陰影が散在している。左肺下葉には浸潤影を認めた。

　両側肺に散在しているふわふわしたすりガラス陰影は、ウイルス性肺炎の陰影のようにもとれる。インフルエンザとそれに伴う細菌性肺炎として、個室入院としていた。

　11月24日にまた迅速検査を行ったが、やはり両者陰性だった。さすがにここまで陰性だとインフルエンザは否定的となる。それにしても、両側肺のふわふわしたすりガラス様陰影も細菌性肺炎としての陰影なのだろうか。

　上気道症状がそろっていて、その点は最初にウイルス感染が起きたと判断される。どうみてもインフルエンザなのに、なぜか迅速検査が何度も陰性ということはたまにある。

　担当の先生は大部屋でもといっていたが、病棟では週末ということもあり、そのまま週明けまで個室でとなった。（インフルエンザとしての隔離期間が過ぎてからの方が無難だと思う）

 

急性肺炎

　8月23日水曜日の午後に発熱外来の当番をしていた。迅速検査で5名がコロナ陽性で、1名はインフルエンザＡ型だった。コロナとインフルエンザのキットなので、インフルエンザと判明する患者さんが散見される。

　若年・中年の患者さんは明らかに上気道症状で重症でなければ、コロナ陽性でもそれ以外（のウイルスかコロナの偽陰性）でも検査と処方だけ行うことが多い。

　高齢者の場合は細菌感染症の可能性があり、迅速検査陰性の後に院内に入ってもらって、胸部Ｘ線や血液・尿検査を行っている。

　

　56歳男性はコロナ・インフルエンザ両者陰性だったが、経過が気になった。19日土曜日に咳・痰が始まって市内のクリニックを受診した。21日月曜日に39℃の発熱があったが、22日には解熱したようだったが、夕方には37.5℃あった。

　車に乗っている状態で電話で迅速試験の結果を説明して、症状を訊いた。咳・痰が続いていて、痰は喀出すると黄色・緑色だという。どうも肺炎が疑わしい。

　胸部X線（正面・側面）を撮影すると両側下肺野に軽度だが浸潤影があるようだ。血液検査では白血球12400・CRP13.7となかなかの（中等度の）上昇を呈していた。

　食欲がないというので点滴を開始していたが、セフトリアキソンを点滴静注することにした。会社に訊かないと入院できないというので、その日は帰宅として翌日に来てもらうことにした。

　

　今日は入院の準備をして来院した。昨日は遅くまで仕事をしてある程度片付けてきたという。入院して、そのままセフトリアキソン継続でいくが、前日の検査で肝機能障害を認めていたのが気になった。

　AST 102・ALT 161・ALP 291・γ-GTP 627・総ビリルビン1.5と中等度の肝機能障害だった。今回の肺炎と関係があるかが気になった。

　10年前から健診で肝機能障害を指摘されていたそうだ。受診したクリニックを2回二次検査で受診して、脂肪肝といわれていた。それにしては高いし、胆汁うっ滞もあるようなパターンだった。（20代のころに大きな胆嚢ポリープがあり、胆嚢摘出術を受けている）

　アルコールは週3回くらい、ビール350mlかハイボールを1杯飲むくらいが、お盆のころには数日もっと飲んだという。栄養性脂肪肝＋アルコール性肝障害？。

　CKは正常域で、血清ナトリウムも正常域だった。尿中抗原検査は肺炎球菌もレジオネラも陰性だった。前日セフトリアキソンを入れた影響をみたいのと、肝炎の外注検査提出もあるので、肝機能を検査した。前日より少し軽減している（少なくとも悪化はない）。

　肺炎像と肝胆道系確認のため、胸腹部CTも行った。肺炎の浸潤影は右肺下肺野背側、左肺舌区・下肺野背側に軽度にあった。肝胆道系は問題ないと思われる（CTで脂肪肝と言い難い）。

　セフトリアキソンを継続して、週明けに再検予定とした。