また緩和ケア週間

　内科の若い先生方が休みなので、今日はひとりで新規入院と病棟を診ていた。昨日の夜に入院した91歳女性は発熱が続いて内科医院で点滴を受けていたが、発熱が続いて救急外来を受診した。内服はグレースビットが出ていた。胸部X線・CTで肺炎があるようないような。尿路感染症や他の発熱をきたす疾患はなさそうだった。誤嚥による気道感染としてユナシンで経過をみることにした。先月も発熱で入院して1週間で治って退院していた。婦人科病棟を借りての入院だったが、前回も同じ病棟で、看護師さんからはこの方はムセるからと言われた。

　内科の若い先生が外来で緩和ケアを行っていた肺癌の83歳男性も食欲不振で昨夜入院していた。先月に食欲不振・体重減少で外来を受診して、右肺癌と判明した。県立がんセンターに紹介となったが、PSの悪さから治療は無理と判断されて、緩和ケアで経過観察となった。ステロイドの投与でも食欲はあまり改善したかったようだ。とりあえず今日明日の点滴を出しておいた。

　私が外来で経過をみていた肺癌・癌性胸膜炎の82歳男性も食欲不振で入院した。昨年秋に大学病院泌尿器科で膀胱癌の手術を受けた。入院中に右肺癌があることがわかり（術前にわからなかったのだろうか）、呼吸器外科に回された。胸水が増加して、胸水細胞診で癌細胞（扁平上皮癌）が検出されて手術適応なしとなった。肺線維症の変化も軽度にあり、一見認知症はなさそうに見える方だが、入院中に認知力低下を指摘され、化学療法もしない方針となった。その後、当院内科へ経過観察・緩和ケア目的で紹介された。今月中旬から胸水が増加して、ステロイドと利尿薬を処方した。一時的には効いたが、1週間前から食欲が低下していた。

　さっき循環器科医が急性間質性肺炎の女性が呼吸困難で受診して、大学病院に搬送されたという話をしていた。大動脈解離と大動脈弁閉鎖不全で大学病院で手術を受けて、週1回大学から応援に来る心臓血管外科医が外来で経過を見ていた。胸部CTで両側肺野全体にスリガラス様陰影が広がっていた。酸素６L/分で酸素飽和度が80％台で増量したぞうだ。前のCTでわずかに間質性の変化があるようにも見えるが、明らかというほどでもない。今月に痔核に漢方薬（乙字湯）が処方されていた。関係あるのだろうか。通常ならば、当地の基幹病院呼吸器科への転送だが、心臓大動脈の術後ということで、手術をした大学病院（呼吸器科）への転送となった。

　3日前にひどい脳梗塞で入院した76歳女性が亡くなった。若い先生の担当だったが、今日は不在なので変わりに看取った。この方は海辺の市から当地の温泉に来ていた。夕食の時から言語障害が発症していたが、そのまま様子を見ていたらしい。翌日早朝に意識障害が進行して救急搬入された。結局意識が戻らないままの死亡となった。家族との話でDNRの方針となっていて、遠方から来た家族はいったん戻っていた。電話で連絡すると、病院まで来るのに3～4時間はかかるというので、時間確認と処置を行うことになった。同じ県内ではあるが、首都圏から来るのと同じだけの時間になってしまう。

まあまあの日直

　今日は日直で出ていた。内科の入院はBPPVの高齢男性のみだった。内科クリニックから、昨日から腹痛・腹部膨満が続く60歳代男性が紹介されてきた。虫垂切除術後・臍ヘルニア術後の既往がある。腹部単純X線できれいなニボーを認めた。腹部造影CTでは回腸末端で腸管壁肥厚を認めて、周囲の脂肪織の炎症像が軽度にあった。腹水が少量あるが腸間膜リンパ節の腫脹はない。日直の外科医に見てもらたところ。術後癒着性イレウスでないとも言い切れないが、回腸の炎症が原因ではと言われた。ただ発熱はなく、下痢はない（昨日から排便がない）。その部位で回腸は閉塞しているのかというと、そうも見えない。結局、外科で入院してもらうことになった。

　外科では、20歳代女性が新幹線の駅で線路に落ちたと救急搬入された。台湾からの旅行者だった。ホームで写真を撮るのに夢中になって線路に落ちてしまったそうだ。肋骨骨折（ヒビがはいった程度に見える）があって、気胸になっていた。外科医が胸腔ドレーンを入れて入院となった。外科では胸部打撲の高齢女性、やはり胸部打撲で肋骨骨折と軽度気胸（経過観察）の女性も入院したので忙しそうだった。

　地域の当番医の先生が小児科は診ない先生なので、小児科の受診が多いかと予想したが、喘息発作などで5人くらいの受診だった。神経内科に認知症で通院している70歳代男性が喘鳴・咳で受診した。発熱はない。喫煙歴があり、COPDの感染症併発による増悪かと思われた。胸部X線・CTで気腫性変化は目立たず、粒状影が多少あるくらいだった。白血球数が増加してCRPも５だった。酸素飽和度は正常域。点滴中、家族が付き添っていないと動いてしまう。気管支肺炎としてセフトリアキソンの点滴静注とステロイドを少量（デカドロン（1.65mg)入れて、抗菌薬内服で外来治療とした。連休に入るので、明後日に外来で診て、治りが悪ければ入院治療の方針とした。

　病棟ではS状結腸癌・多発性肝転移の76歳女性が食欲がないと連絡が来た。まるっきり食べられない状態ではないはずだが。点滴を追加して経過をみることにした。

なんとか透析へ、S状結腸癌・肝転移、肺結核再燃疑い

　一昨日に救急搬入された消化管出血から誤嚥性肺炎をきたした64歳男性（糖尿病性腎症・腎不全で透析）は、入院後も血圧が上がらず、慎重に点滴量を増やしたり輸血をしたりして、何とか血圧100mmHgになった。実際はもっと点滴をぐっと増加させた方がよかったのかもしれないが、反応を見ながらの漸増になった。まだ人工呼吸は継続しているが、酸素濃度35％で酸素飽和度が98％と良好だった。抜管もできそうだ。今日が定期の透析日で、透析担当の先生に昨日から相談はしていた。血圧をみて決めることにしていたが、なんとかやれそうということになった。低流量で回すという話だったが、さっき無事できましたと報告があった。抜管してみないと意識障害の把握が難しい。

　昨日食欲不振で受診した76歳女性は、腹部造影CTで肝両葉に多発性転移を認めた。ふだんは脳梗塞後遺症（中大脳動脈領域）・血管性認知症・糖尿病で通院していた。肝機能障害としてはLDHのみが上昇していた。貧血はなく、CEAが８と軽度上昇でCA19-9がは正常域だった。S状結腸の壁肥厚と造影効果が指摘され、今日S状結腸までの内視鏡検査で進行癌が確認された。S状結腸の屈曲がひどく、内腔の狭窄の程度はわからないということだった。腸閉塞には至っていない。さて治療はどうしたものだろうか。もう少し若くて、あるいは同年齢でも認知症がなければ、手術して癌化学療法だろう。家族と相談だ。

　昨日内科医院から紹介された100歳男性は内科の若い先生が担当になった。2週間前から発熱が続いていて、クラビットが処方されていたが、効いていない。胸部X線で両側肺尖部に病変があり、胸部CTで見ると空洞性病変だった。戦後か戦中に結核といわれたことがあるらしい。肺結核の再燃が疑われた。しかし紹介された日もクラビットを内服している。今朝喀痰検査を提出したが、抗酸菌塗抹は陰性と出た。明日は休みなので、明後日とその次の日にも抗酸菌塗抹を提出する。喀痰自体は評価に値する痰だった。抗酸菌が陽性にならなかった原因は、抗酸菌感染症の症状ではない（抗酸菌の結果が出るまでセフトリアキソンの投与で経過をみる）、クラビット内服のために診断しにくくなっているだが、後者と思われた。

両下肢の壊死

　昨日の日曜日の夕方、日直の外科医に救急隊から搬入依頼の連絡がきた。50歳男性で、自宅でずっと動かずにいたという。そのうちに、両側下肢（下腿遠位から足）が壊死に陥って、崩れた組織が布団に密着して一体化しているという報告だった。母親と二人暮らしだという。医療機関にはかかっていない。

　外科医は大学病院からの応援医師だった。対処に困って内科の日直をしていた私に相談された。最近食欲が落ちてやせてきているというが、数か月かけての変化で緊急性はないと思われた。といって、救急隊が出動してれっきとした病気がある以上、平日に改めて要請して下さいというわけにもいかない。地域としては当地の基幹病院の地域だが、そこに連絡したところ、圧挫傷の患者さんが搬入されて処置中なので、受け入れできないという返事だったそうだ。当院で受けることになった。

　来てみると、話は普通にできた。精神疾患と予想されたが、よくわからなかった。両下肢は下腿遠位から足が炭のように真っ黒に壊死していた。その上の部分は脂肪組織が溶けている。骨がむき出しになっていた。なにり異臭がひどい。搬入後から救急室内に異臭が充満した。検査では貧血と炎症反応の上昇があるが、腎機能は正常域だった。糖尿病もない。

　痛いですかと訊くと、痛くはないと答えた。いったいどうやったら、こんな状態までなるのか。当番の外科医が呼ばれて外科病棟の個室に入院した（異臭で大部屋には入れられない）。明日両下腿の切断術が予定された。

消化管出血で誤嚥

　今日（日曜）は日直で病院に出ている。糖尿病腎症の慢性腎不全で透析をうけている64歳男性が吐血と意識障害で救急搬入された。昨夜食物を嘔吐して、今朝はコーヒー残差様というより黒色胃液の嘔吐を繰り返した。意識が低下して血圧も70mmHgに低下していた。搬入時の血液検査では、普段のHb9～10mg/dlが11mg/dlになっていて、むしろ血液濃縮状態だった。輸液を嘔吐した分だけ早めに入れた。CTで拡張した胃内に胃液が大量に貯留していて、肺には誤嚥性肺炎と判断される陰影があった。

　消化器科医がたまたま病院に来ていた。血液検査の結果からは、このまま新鮮な出血がなければ、胃液が流れてから内視鏡検査をする方がいいだろうということになった。NGチューブで胃液を抜くべだか、それにしても意識と血圧が上がらないと処置しにくいと言っていたら、また黒色の胃液を嘔吐して、酸素飽和度が下がった。また誤嚥したようだ。呼吸も弱くなり、気管挿管して人工呼吸を開始した。自発呼吸はあるのでそれに合わせた。

　補液量の調整が難しい。酸素飽和度は正常化したが、血圧がなかなか上がらなかった。点滴速度を少しずつ上げて経過をみることにした。昨日に透析を受けていて、明後日が入院後最初の透析日になる。まず明日内視鏡検査ができるかどうか。そして明後日に透析ができるかどうか。

　ふだんもPPI（オメプラゾール）を内服していたが、出血してしまった。ラクナ梗塞と下肢閉塞性動脈硬化症からの下肢潰瘍・化膿を繰り返していて、入院回数は20回を超えていた。名前は病棟中で知られている。消化器科病棟のHCUに入院したが、内科病棟の看護師さんも画面で入院したのがわかったらしく、病状を訊かれた。

バイオシミラー

　消化器病学会の3日目（最終日）。モーニングセミナーに出てみた。演題が「炎症性腸疾患とバイオシミラーBiosimilar」とあったので、新たな生物学的製剤のことかと思っていた。バイオシミラーは生物学的製剤（先行バイオ医薬品）のジェネリックに相当するものだった（知らなかったのはけっこう恥ずかしい）。通常の医薬品のジェネリックと違って、バイオ製剤の場合が高分子製剤なので、同一性を証明できないため同質性を証明するそうだ。今回はインフリキシマブのバイオシミラーの宣伝だが、そういえばインスリングラルギン（ランタス）のジェネリックをリリーで発売するという話を聞いたことがあった。正確にはこれもジェネリックではなくて、バイオシミラーだった。同質性を証明する試験を行う必要があり、値段は先行薬品の70％になるそうだ（通常のジェネリックは先行薬の60％）。

　その後は、ポストグラデュエイトコースを午前午後と聴いていた。消化器の各分野を20分ずつなので、駆け足での講義になる。たとえば肝臓病の話に限って1日講義を受ければ相当詳しくなるのに、そうはいかないらしい（各臓器の専門家がいるから）。それでも何コマかはいい講義があった。

　逆流性食道炎は、嚥下を伴わないLES弛緩（一過性LES弛緩）による。胃酸暴露の主な原因は食道運動障害による胃酸の上部食道への上昇と胃酸排出遅滞だそうだ。１日の胃酸暴露の時間は、健常者で4％、軽度食道炎で4～10％、重症食道炎で10～30％になる。PPIを倍量にするよりは標準量を２回にわけて投与するほうが効果的で、1回ならば夕食前（PPIが聴くまで少し時間がかかり、夕食が一番摂取量が多いから）がよい。PPI抵抗性NERDは、上部食道の知覚過敏が関係していて、やはり胃酸の問題なので心因性と決めつけてはいけない。

　虚血性大腸炎・大腸憩室疾患と胃炎の話も、テーマとしては地味だがよかった。大腸憩室は腸管内圧の上昇で大腸の脆弱部分（直動脈の貫通部位）から大腸粘膜が外側へ脱出するので、憩室出血が起こりやすいのだった。憩室出血は右側大腸に多い。大腸憩室炎は高齢者では左大腸に多く、穿孔などの合併症を伴いやすい。ランチョンセミナーも機能性ディスペプシアの話で、今回は消化管の機能性疾患をちゃんと勉強しようと思った学会だった。

　まあまあ楽しめた学会だった。5月は学会出張はないので、4回の休日日直（連休中2回）をこなす予定だ。

学会場で３食、稲森正彦先生

　消化器病学会の２日目。朝早くからモーニングセミナーを聴きに行った。昨日の機能性ディスペプシアのワークショップで横浜市大の稲森正彦先生の発表を聴いた。おっとりとした感じの朴訥な話し方がよかった。今日のモーニングセミナーの講師とわかったので、ぜひ聴きたいと思った。テーマの過敏性腸症候群について、定義から治療まで約1時間じっくりと伺うことができた。案外上の立場の先生ではという気がしていたが、准教授だった。

　過敏性腸症候群は人口の15％の1200万人くらいいると推定されるが、病気ではなくて、そういう体質と思って病院を受診しない人が圧倒的に多い。結構な数だ。便秘型、下痢型、混合型、分類不能に分けられる。ブリストル便形状スケールが有用だという。稲森先生はこのスケールの（絵ではなく）実写版を作りたくて自分のお子さん（小学生の娘さんたち）に便を写真に撮った。ただ、正常の便しがなくて病的な便が撮れなかったそうだ。腸の動きが悪い、痛みの耐性が低い、知覚過敏があるなど、生理学的な異常がある（この辺の詳しいところは聴いてもよくわからない）。

　診断はRomeⅢに従って行う。大腸癌や炎症性腸疾患など器質的な疾患の除外が大事だ（アラームサイン）。なぜ過敏性腸症候群を治療するかというと、QOLが悪いから。学校や仕事を休んでしまうのは社会的なマイナスだ。治療薬としては、コロネル、セレキノンなどがあり、男性下痢型ではイリボー（セミナーのスポンサーの商品）を使用する。便秘型で使用する酸化マグネシウムは高齢者・腎機能障害者では高マグネシウムに注意を要する。刺激性下剤のセンナは耐性で効果が低下して増量してしまう傾向があり、あまり好ましくない。

　医学書コーナーで「消化管の機能性疾患」診断と治療社という本を見つけた。稲森先生も編集者の一員だったのと、素人にもわかりやすく記載してあるので購入した。ついでに、肝胆膵の「自己免疫性膵炎　20年の軌跡」も購入。

　稲森先生の講演を聴けたのが一番の収穫になりそうだと思いながら、午前中はあまり聴きたいものがなくて、ビデオセッション「術後腸管症例に対する胆膵治療内視鏡」を見ていた。新たにできた展示館に初めて入ったことになる。トイレが現代的できれいだったが、講演を行うには声が拡散してしまい、隣の会場の声が聞こえてくるのであまりよくない。胃切除後（ビルロートⅡ法、全摘）・膵頭十二指腸切除後・先天性胆道閉鎖症術後に対する、シングルバルーン・ダブルバルーン・大腸内視鏡などを用いたプロの技を眺めることができた。

　ランチョンセミナーは｛B型肝炎」を聴いた。会長講演（早期慢性膵炎）を中継で見て、ちょっとコーヒーを飲みながら1時間ほど岩田先生の本を読みながら休憩した。午後は何を聴くか迷ったが、「AIH・PBC」にした。夕方終わった時に案外疲れていなかったので、イブニングセミナーの「C型肝炎」まで聴いてから帰ってきた。学会場で３食食べたのは初めてだ。

　

消化器病学会

　午前中から昼のランチョンセミナーまで消化器病学会に行ってきた。午後は他の先生がそれぞれの事情で不在なので、病院に戻ってきた。病棟では癌終末期の92歳女性が亡くなっていた。CMLと思われる93歳男性は少し酸素投与量を減らすと飽和度が下がり、またもとの量に戻されていた。

　間質性肺炎の86歳男性は酸素飽和度がなかなか上がらない状態だった。担当医が基幹病院呼吸器科に相談したが、高齢ということで、当院でステロイドパルス療法を行うことになったそうだ。先々月あたりから息切れがゆっくり進行していたらしい。今日胸部CTを再検していたが、間質性陰影（蜂窩肺とスリガラス様陰影）が両側肺全体に広がってきている。IPF（UIPパターン）でステロイドの効果はどうだろうか。

　午前中は機能性ディスペプシアのワークショップを聴いていた。何人かの専門家がお互いをほめたり、けなしたり？しながら議論していた。横浜市立病院の先生が、「病名がわかりにくい、うさんくさい。」と表現していたので笑ってしまった。、内視鏡検査で異常がないことを伝えるとそれだけで症状が改善する患者さんがいる（3割くらいという本郷先生の論文がある）こと、治療はあるが効果があるかどうかは試してみないとわからないこと、すっきり治るこるはないこと、などを伝えると良いという。まあ実際にやってますね。生理学的な検査や消化管運動の検査は難しくて専門の施設でないとできない。今日は時間がなかったが、機能性ディスペプシアの本を一冊買ってみることにした（木下芳一先生の本はあったかな）。そういえばアコチアミドは処方したことがない。

　ランチョンセミナーは便秘（機能性便秘）の話を聴いた。便秘もちゃんと診療しているのかというと、酸化マグネシウム・センノシド・ピコスルファート（ラキソベロン）・ビサコジル（テレミン）で何となくやっているだけだ。モサプリド（ガスモチン）を便秘によく処方している（適応は慢性胃炎）。アミティーザは最近処方し始めて、あまり数は出ていない。同じ効果の新薬も出ているらしい。講師の先生は学生の頃、ボブ・ティランの歌をよく歌っていたのを思い出した。

特発性拡張型心筋症

　一昨日の月曜日は内科の若い先生が当直だった。心臓センターのある病院に特発性拡張型心筋症で通院していた59歳男性が、呼吸困難で救急要請をした。数日前から症状はあったが、我慢していたらしい。いよいよ苦しくなっての要請だった。

　その心臓センターは、通常は他院からの紹介を快く引き受けてくれる。ベットが満床でも無理矢理ベットとベットの間にさらにベットを入れて診てくれるという評判だった。救急隊が搬入依頼をすると満床で断ったそうだ。他院の紹介ではなくて、自分の病院に通院している患者さんのことなので、これは珍しい。無理しても入院させられないほどの状況だったのだろう。

　患者さんの家から近い当地域の基幹病院に搬入依頼すると、これも受け入れできなかった。当院に搬入依頼があり、若い先生は引き受けた。来てみると血圧が低下して酸素飽和度は上がらない。もともとの内服薬を見ると、もうこれ以上は追加のしようがないというほどの処方が出ていた（サムスカと経口強心薬と利尿薬複数など）。心臓センターに直接電話するとやはり受け入れ困難だった。当院の循環器科当番の先生に連絡すると、とにかく一晩は自分で頑張れという。途方にくれる思いだったようだが、なんとか朝まで引っ張れた。

　朝に循環器科医が、再度心臓センターに連絡すると、その日に退院する患者さんのベットが空くのでそこに入院させるという返事が来た。一晩頑張った先生が救急車に乗って搬送した。胸部X線・CTと血液検査を画面で確認すると、心不全の悪化（心拡大・肺浮腫・胸水貯留）があり、炎症反応上昇・凝固系の異常・腎障害が著明だった。感染症併発による心不全の悪化だろうと判断された。これは搬送先でも厳しいかもしれない。

　その他にも、肺炎・喘息発作・膵癌終末期の患者さんが入院したので、大変な当直だった。

慢性骨髄性白血病でしょう

　93歳男性が内科クリニックからの紹介で救急搬入された。先月から食欲不振・痰のからみ（酸素飽和度低下あり）で、往診をしていたそうだ。点滴を断続的にして、血液検査をしたところ著明な白血球増加があり、芽球も混じっていた。

　搬入された時、リザーバー付き酸素マスク10L/分で何とか飽和度が94％まで上昇した。胸部X線・CTで両側に胸水貯留があり、浸潤影もあるようだが胸水のため確定しがたい。白血球数は10万弱で様々な成熟白血球と芽球を認めた。発症時期は不明だが、慢性骨髄性白血病がある。心不全・肺炎を併発したものと判断されるが、状態が悪いので、骨髄疾患の精査どころではないし、家族も希望しなかった。自宅で看取るつもりだったが、呼吸困難になって見ていられなくなり、往診してくれた先生に依頼して入院治療を希望された。家族は自宅にいた時よりはましになったと喜んでいたが、酸素投与10L/分投与の分、酸素飽和度が上昇しただけだ。数日診て、病状が落ち着けば骨髄穿刺をしたいが、その余裕はないかもしれない。

　その他には、施設に入所している86歳女性が誤嚥性肺炎（両側）で救急搬入された。午前中、内科新患を診ていて、その間に上記2名が救急搬入された。病棟の悪性リンパ腫の80歳代女性にCVカテーテルを挿入したが、思ったより時間がかかってしまった。会議があったりして、一日中慌ただしく過ごすことになった。3か月以上37℃台の発熱が続くという女性が新患で受診したが、時間をとって診る余裕がなかった。あるとすれば亜急性心内膜炎と思われ、まず心エコーを予約した。