1型糖尿病の血糖変動

　3月31日に記載した1型糖尿病の83歳女性のその後。転院後2週間経過した。

　基本的には先方の病院の糖尿病専門医の指示で継続している。持効型インスリン（トレシーバ9単位）を昼に固定した単位で皮下注する。超速効型インスリンは朝＝昼＞夕（ヒューマログ8-8-4-0単位）と単位が調整してあった。それをさらに食事摂取量が少ない時は減量する（食直後に皮下注）

　朝の血糖が75～117mg/dLで持効型はそのまま継続とした（一時朝が高めでトレシーバを2単位増量したが、また戻した）。昼・夕・就寝前に血糖は115～202mg/dLで推移していた。

　4月4日に発熱があり、膝関節炎らしかった（肺炎・尿路感染症はなかった）。偽痛風かと思われたが、膝関節内に石灰化はなかった。転院時から高尿酸血症があり、治療を開始していたがまだ高値だった。NSAIDs（セレコキシブ）を開始して、解熱して膝痛も軽快した。

　4月7日（日）の就寝前が血糖422mg/dLと高値で、8日（月）朝も450mg/dLで、昼はHi（血糖600mg/dL）と出てしまった。（意識低下はなく、食事摂取も普通）

　血糖高値の時は2単位増量としていたが、あまりに高いので病棟看護師からどうしましょうと連絡がきた。高い時（＞300m/dLは2単位増量、さらに高い時（＞400mg/dL）は4単位増量とした。夕は412mgdL、就寝前は287mg/dLとしだいに低下してきて、9日の朝は168mg/dLとまだ高いが改善してきた。

　外注検査では抗GAD抗体陰性で、血中Cペプチドは測定感度以下だった。抗GAD抗体は最初から陰性で劇症1型だったのかもしれない。

 

　「糖尿病診療ハンドブック」第6版（Ver.6）が出た。初版から購入しているが、第5版ではなんでもかんでも記載という大分厚い本になっていた。第6版はそれを反省してか、大事なことだけ記載するというわかりやすいすっきりした内容になった。

 

高齢の１型糖尿病

　3月27日（水）に右大腿骨頸部骨折の83歳女性が地域の基幹病院から転院してきた。先方の整形外科から当院の整形外科への紹介だが、骨折は保存的治療となっていた（整形外科としてはあまりやることはない？）。

　1型糖尿病で先方の病院の糖尿病科に通院している。インスリン強化療法をしているが、それでも血糖の上下が極端だった。内科に血糖コントロールを依頼された。

　経過は2月13日から発熱があり、翌日にCOVID-19と診断された。その後、自宅で転倒骨折が起きたが、受診を控えていた（受けてもらえなかった？）。隔離解除の2月下旬になって、病院に連絡して、2月28日に入院となった。

　当初は手術を予定していたそうだ。しかし、血糖が40～600mg/dl以上と変動していたこと、もともとのADLが自宅でやっとトイレに行くことから、保存的治療となった。

　

　問題の1型糖尿病は2017年に発症していること、自己インスリン分泌能が高度に低下していわゆるブリットルな血糖変動、と記載されていた。食事量も不安定なので、食後に超速効型を使用していた。

　76歳の1型糖尿病というのは何だろうか。1型は急性発症、緩徐進行型、劇症とあるが、どれに相当するのか。本人に訊いても、若い時は糖尿病がなかったらしい、ということしかわからない。発症の経緯も、どこの医療機関を受診してきたかも覚えていないという。

　可能性としては緩徐進行型で、インスリン依存状態になってから受診して、糖尿病専門医へ紹介されたということではないか。

　息子と二人暮らしだが、日中は一人になる。昼のインスリン注射はヘルパーさんの手助けでしているという。単位だけ合わせて本人に手渡すのだろうが、押す力がないと注射できない。本人の手を添えてヘルパーさんが押しているのかもしれない。

　抗GAD抗体と血中Cペプチド測定を外注で提出した。

 

CTでコロナと診断

　2月13日の午後に地域包括ケア病棟の看護師長さんから、入院している86歳男性がコロナ（COVID-19）を発症した、と報告が来た。

　別の内科の先生が1月9日から入院治療をしていて、すでに1か月以上入院している。13日にリハビリ病棟でコロナ罹患と判明した患者さんはずっと家族の面会がないが、こちらの患者さんは時々家族が面会に来ていた。

 

　1月9日は尿路感染症として入院した。抗菌薬投与（セフトリアキソン）で解熱軽快して、炎症反応も軽快していた。明らかな肺炎像がなく、胆道感染症なども否定的で、除外診断としての尿路感染症だった。

　CRPが入院時の26.4が、10前後に低下したが、その後横ばいとなったのを気にしていたようだ。尿培養はコアグラーゼ陰性ブドウ球菌（MRCNS）が検出されている。多分コンタミで起炎菌とはし難いが、疑心暗鬼的になり、バンコマイシン投与を開始していた。

　平熱～微熱で推移して、改めて感染症の有無を検索しようとして、2月13日に胸腹部CTを行っていた。すると、胸膜直下に散在する、いかにもコロナ（COVID-19）という陰影が描出された。

　SARS-CoV-2の迅速PCR検査を提出すると陽性だった。食欲低下もあり、抗ウイルス薬はレムデシビル点滴静注を開始した。

　右肺に胸水貯留があり、無気肺像を伴っている。心不全というよりは感染症（肺炎・胸膜炎）が疑われる。炎症反応がくすぶっていたのは、これが原因だったのかもしれない。こちらは誤嚥性肺炎に準じた抗菌薬投与となる。

 

　別な病棟で関連はない。それぞれの病棟スタッフで発熱など症状がある人はいない。無症状感染者は検査をしないと把握できない。（厳密には全員検査になってしまう）

　2か所の病棟でCOVID-19の患者さんが出ると、入院が制限されて困ったことになる。

 

非結核性抗酸菌症疑い、その後

　1月27日に記載した「非結核性抗酸菌症の疑い」の86歳女性のその後。

　呼吸器外来に来てもらっている先生に相談して、基礎に非結核性抗酸菌症（NTM）が疑われる、ということだった。ただ、画像からは通常の細菌性肺炎の併発があるかどうか判別できない。

　まずは細菌性肺炎の治療で経過をみることになった。スルバシリン（ABPC/SBT）の投与を開始した。解熱して炎症反応も軽減した。経過からみて通常の細菌性肺炎があったことは間違いない。（喀痰検査ができなかった）

　白血球は24100→10600→8900、CRPは11.3→1.7→0.6と軽快した（1月25日、1月29日、2月1日）。悪化してないかみるために、2月1日に胸部X線をみたが、単純X線でも陰影の軽減を指摘できた。

　2月7日（2週間後）に胸部CTを再検査した。初診時（1月25日）と比較して、陰影は軽減していた。

　放射線科の読影レポートには「ご指摘の非結核性抗酸菌症などの慢性気管支炎の所見があり、陰影は軽減している」とあった。肺陰影があるので、気管支炎ではなく何らかの肺炎だが。

　抗菌薬投与は10日間行った。食事摂取は思った通り、ちゃんと目の前に食事があれば食べられる。四肢の筋肉、とくに下肢の筋肉は極端にやせ細っているが、リハビリも開始した。

 

　Tスポットを提出すると陰性だった。そういえば、NTMの血液検査もあったと思い出した。肺MAC症の検査として、キャピリアⓇMAC抗体 ELISAがあった。

　すでに2011年から保険診療で使用できたが、出したことはなかった。下記は亀田総合病院呼吸器内科の中島啓先生が「亀田流呼吸器道場」に書かれていた。　

　

非結核性抗酸菌症（MAC）の抗体診断：キャピリア®MAC 抗体 ELISA

投稿日: 2015年2月10日 呼吸器アップデート

中年以降の女性が、慢性的に咳嗽や喀痰などの呼吸器症状があり、胸部CT上、中葉舌区に気管支拡張や小葉中心性粒状陰影を認める場合は、肺MAC（Mycobacterium avium complex）症が疑われます。
喀痰で菌が検出されず、気管支鏡で確定診断をつけにいく場合がありますが、気管支鏡でも菌の検出は必ずしも容易ではなく、高齢者のため気管支鏡が躊躇されるケースがあります。

そのような場合に、血液検査でMACの補助診断が可能になりました。
2011年8月からキャピリア®MAC 抗体 ELISA として保険診療で使用することができます。

亀田総合病院でも、外注で使用できるようになっており、まとめてみました。

概念

・キャピリア®MAC 抗体 ELISAは、非結核性抗酸菌の細胞壁を構成する糖脂質抗原であるGPL(Glycopeptidolipid)の部分において、結核菌やM.kansasii菌以外の非結核性抗酸菌が共通に持つGPL-coreを抗原とする血清中のIgA 抗体を測定する方法である。

GPL（Glycopeptidolipid）とは？

・GPL は従来、MACの血清型を規定する抗原であることが知られてきた。MACの血清型はSchaeferらの分類によると28種類あるとされており、地域的な分布の差異や、病原性の違いが報告されている。
(American Review of Respiratory Disease. 1965 ; 92 (Suppl.) : 85_93.)

・血清型は共通部分であるGPL-coreのスレオニン残基に結合する各血清型特異な糖鎖によって規定される。GPL-coreは血清型やM.avium, M.intracellulareの菌種にかかわらず共通した抗原性をもつことかが確認されている。

・結核やM.kansasiiの細胞壁には存在しないが,M.abscessus,M.chelonae,M.fortuitumなどの迅速発育菌にGPLを有する菌種が存在することには注意が必要である。

成績

・本邦の多施設共同研究では、肺MAC患者70名、肺結核患者、37名、その他の肺疾患患者45名、環境からの混入と考えられた者18名、および健常者76名を対象とし、血清抗体価は肺MAC症群で有意に上昇しており、カットオフ値を0.7U/mLとすると肺MAC症の診断的有用性は感度84%、特異度100%であった。
(Am J Respir Crit Care Med. 2008 ; 177 : 793_7.)

・本邦で行われた関節リウマチ患者の気管支病変とMAC症との鑑別に関する研究では、63名の関節リウマチ患を対象とし血清抗GPL-core IgA抗体価が測定された。対象の内訳は、肺MAC症 14名、MAC以外のNTM症 3名、気管支拡張所見を有する患者 16名、胸部異常所見のない患者 30名で、カットオフ値を0.7U/mLとすると、感度47%、特異度100であった。

（Mod Rheumatol. 2011;21:144-9）

・米国で行われた検討では、肺MAC症 100名、健常ボランティア 52人を対象とし、カットオフ値 0.3U/mLでは感度 70.1%、特異度 93.9%であった。一方で日本で使用されているカットオフ値 0.7U/mLを当てはめると、感度51.7%、特異度93.9%と感度が低値であった。著者らは、カットオフ値 0.7U/mLの感度が低くなった原因として、対象とした患者の菌種の違い、疾患活動性、異なる人種で行った事を挙げている。

（Eur Respir J. 2013 Aug;42(2):454-60.）

最後に

・キャピリア®MAC 抗体 ELISAは、特異度は高いが、感度は十分に高いとは言えず、たとえ, 検査が陰性でもMAC症を否定できるものではなく, あくまでも補助的診断と位置づけるべきである。また、環境中のMAC暴露による偽陽性の報告もある。

・菌種の同定や感受性検査のためにも、基本的には、喀痰培養や気管支鏡検体による培養が重要と考えられる。

参考文献

北田清悟ら。3.MAC症診断における血清診断法（妥当性と臨床データ）。結核　第87巻　, p439-441; 2012年

血糖コントロール係

　当院には糖尿病専門医はいない。当地域（当地の医師会）にもいない。院内では内科で分担して診ている。

　整形外科で血糖コントロールの悪い手術予定の患者さんがいて、病棟看護師さんに内科の誰に頼めばいいか訊いたところ、当方がいいと言われたそうだ。そこから整形外科に入院する患者さんの血糖コントロール係になっている。

　内科で一番古いので、糖尿病の血糖コントロールで入院する患者さんを診てきた。古い看護師さんはそれを知っているので、当方を推薦したらしい。

　

　前の小規模病院にいた時に、消化器の特別な検査治療もしなくなり、生活習慣病を診るだけになっていた。一般医の勉強にちょうどいい「糖尿病の進歩」によく行っていたこともあり、糖尿病学会に入ることにした。

　糖尿病学会は入会時に評議員の推薦状が要る。糖尿病外来に来てもらっている先生は評議員ではなかった。大学病院にいた時にサブでついていた先生が評議員だったので、依頼して推薦状を書いてもらった。（ビール券だけ送った）

　その先生はその後、他大学の大学教授になられた。昨年入会している学会を整理することにして、資格に関係ない学会は辞めた。糖尿病学会は推薦状を書いてもらった手前、退会するとわかるので、そのまま継続としている。

 

　整形外科に大腿骨頸部骨折で入院した82歳女性は、隣りの隣の町の内科医院（糖尿病専門医）に通院していた。処方はDPP4阻害薬（リナグリプチン＝トラゼンタ5mg1錠分１）・メトグルコ1500mg分３・グリニド（レパグリニド＝シュアポスト0.25mg３錠分３）。HbA1cが9.0％だった。

　骨折の影響もあるのだろう、食後血糖が300mg/dl台になっていた。インスリン強化療法を開始して、血糖を良くするのに最大量（超速効型＋持効型）が50単位にもなった。

　無事手術が終わって、血中Cペプチドは十分出ていたので、インスリン量を漸減した。入院して強制的に食事量が守られることもあり、順調に減らせた。それぞれのインスリンが4単位ずつになったところで、まず超速効型を中止して、その後持効型も中止できた。

　グリニドの代わりにSU薬少量（グリクラジド20mg/日使用、可能なら10mg/日）にした。術後に尿カテーテルがなかなか抜去できず、やっと抜去した。残尿が多そうで尿路感染症が危惧されて、SGLT2阻害薬は避けた。

　患者さんは認知力低下で、到底これまでの一人暮らしは継続できない。回復期リハビリ病棟で施設入所待ちだった。少量でもSU薬よりは持効型インスリン（多分少量で賄える）の方が好ましいが、施設だとインスリンができないところもあるので、できるだけ経口血糖降下薬だけの方がいい。

　高齢者はできるだけDPP4阻害薬だけにしたいが、HbA1cが8％台でもうちょっと下げたい時に、グリクラジド10mg/日（HA錠の半錠）を追加したりしている。（下限値HbA1c7.0％）SGLT2阻害薬が尿路感染症になりやすくて使用し難い時に使用する。やり方が古い気はするが。

 

陰嚢腫瘍

　1月23日（火）の時間外になってすぐに、コンビニで一過性意識消失（眼前暗黒感・失神）をきたした55歳男性が救急搬入された。店員さんがあわててかけよって、救急要請していた。

　当直は小児科医だった。搬入時は意識清明で会話は普通にできた。血糖が380mg/dlと高値だった。健診で高血糖を指摘されていたが放置していたそうだ。尿ケトン体は陰性だった。（時間外は簡易検査しかできない）

　昨年同居していた母親が死去して、一人暮らしをしている（妹さんの話では、生活が乱れているようだと。）そのまま帰宅とし難かった。入院で点滴をして翌日、その日内科当番の先生に引き継ぐ方針となった。

 

　頭部CT・頭部MRIでは両側の大脳・小脳に小梗塞が多発していた。心電図は洞調律で心房細動はなかった（発作性は否定でできず）。会話は普通にできる。

　HbA1cは10.8％だった。（Cペプチドは十分出ていて、抗GAD抗体陰性）通常ならば脳梗塞と糖尿病の治療を開始してとなるが、そうはいかなかった。

　陰嚢に腫瘍があり、自壊していた。これも放置していたのだった。CTで右肺に軽度肺炎様（瘢痕？）があり、肝右葉に腫瘍か膿瘍を疑う低濃度域があった（体温は平熱～微熱で肝膿瘍らしくはない）。

　また入院時から血圧が80～90mmmHg台と低下していた。肺うっ血・水腫や胸水はなく、浮腫もない。心電図では前壁中隔梗塞の既往があるような形だった。食事摂取は進まず、持続点滴を行っていた。

　担当医が皮膚科医に依頼して、陰嚢腫瘍の生検が行われた。睾丸由来なのか、皮膚由来なのか自壊していてわかりにくい。組織診待ちになった。

　問題が多数あり、高次医療機関に紹介するにしても何科になるのかわからない。目につくところから対症的に治療をしていいたが、週末に急変してしまった。

　腫瘍によるトルソー症候群を来したのかなど、可能性を考えてみたが、確定はできなかった。

 

23歳の糖尿病、その後

　12月22日に記載した糖尿病の23歳男性のその後。

　12月27日に外注検査の結果をみるために、外来予約していた。診察前に腹部エコー検査を入れていた。結果は脂肪肝があった。膵臓は少なくとも腹部エコーで見える範囲では異常はない。

　外注検査の結果は、血中Cペプチドは2.37ng/ml、抗GAD抗体は陰性だった。年齢を別にすれば普通の2型糖尿病のように見える。

　当方の外来としては年末最後でいつもより予約数が少なかった。改めて家族歴を訊いた。小学校1年の時に両親が離婚していた。離婚した父親は、連絡先もわからないという。それでも糖尿病の家族歴を訊かれていたので、母親に訊いてみた。すると、父親は血糖が高いといわれていたそうだ。父親の方に糖尿病の家族歴があるのだった。

　DPP4阻害薬だけ1週間分処方していたが、メトホルミンも初期量を追加して、1か月後に外来予約とした。食事も多少は気を付けているそうだ。

　次回の検査でHbA1cを見て、SGLT2阻害薬も追加することにした。DPP4阻害薬からGLP-1受容体作動薬へ切り替えるのもある。消化器系の副作用がなければメトホルミンも漸増していく。

　週1回大学病院の糖尿病科から外来に来てもらっているので、人数的に大丈夫であれば、若年発症例としてそちらに回すのもある。

 

23歳の糖尿病

　12月18日（月）は内科再来を診ていたが、内科新患が混んでいるということで2名の患者さんが回ってきた。そのうちの一人は健診で高血糖を指摘された23歳男性だった。

　1週間前の12月11日の健診で、血糖（随時）309mg/dl・HbA1c13.6％だった。普通健診結果は1か月後に出て、異常があれば二次検査となる。あまりに悪かったので、すぐに受診するよう指示されたらしい。

　症状を訊くと、7月くらいから口渇・多飲があったそうだ。もともと身長171cm・体重99kg（昨年、BMI 33）だったが、現在は85kg（BMI 29）になっている。

　両親は糖尿病ではなく、親戚（おじおば、祖父母）にもいないという。尿検査では尿ケトン体陰性だった。血糖（昼近いが空腹時）は262mg/dl・HbA1c12.8％。

　特にソフトドリンクを大量に飲んだりはしていない。甘いもの好きではなく、飲むのは水かお茶だという。若干の肝機能障害（ALT 49、たぶん脂肪肝）と高コレステロール血症（LDL-C 159）はあるが、明らかな血液濃縮を示す値はない。

　年齢的には1型糖尿病を考えるが、違うようだ。入院は仕事の都合もあり、難しいという。仕事は高速道路のサービスエリアにある飲食店に勤務している。受診するよういわれたので来た、というだけだった。

　1週間後なら来れるというので、外注の血中Cペプチドと抗GAD抗体を提出して、値によっては連絡して入院にすることにした。とりあえず、DPP4阻害薬1剤だけを1週間分処方した。

　その後確認すると、血中Cペプチド2.37ng/mL・抗GAD抗体陰性だった。肥満による2型糖尿病相当になる。12月27日に受診する（はず）ので、その時また相談することにした。腹痛はなく、再診時に腹部エコーを入れているが、膵癌発症も考えにくい。

 

高浸透圧高血糖症候群

　11月24日（金）のお昼に意識障害の87歳女性が救急搬入された。救急当番は非常勤の外科医（大学病院から応援）だった。

　病棟はCOVID-19の患者と、感染した職員の自宅静養で新規入院は難しい状況だったが、連絡はいっていなかったようだ。その日3件の救急搬入があり、2つの病棟に分けて入れたが、もう無理ですといわれて気づいたようだ。

　

　糖尿病で市内の内科医院に通院している。処方はグリクラジド40mg/日とDDP4阻害薬（サキサグリプチン5mg/日）だった。認知症があり、室内は歩行できるが、横臥している時間が長いそうだ。前日までは食事もとっていたが、その日は朝食をごく少量とっただけだった。午前10時半に家族が自室を見に行くと、反応が悪かった。

　血糖が885mg/dlで、HbA1cは10.5％だった。ふだんも血糖コントロールは悪いのだろうが、さらに急性に悪化している。

　末梢血も濃縮していて、BUN 117.3mg/dl・血清クレアチニン2.16mg/dlと腎前性腎不全を呈していた。血清Na 157・血清K 4.2だった。尿ケトン体は陰性。

　高浸透圧高血糖症候群として、生理食塩水の点滴とインスリン点滴静注が開始された。生食は80ml/時（2000ml/日）で、生食50ml＋速効型インスリン50単位（0.5ml）が3ml/時（血糖測定で減量調整）だった。（カリウムの補充はなかった）

　その日の当番（救急外来からの入院を診る）は内科の年配の先生で、内分泌の得意な先生だった。ちょうど翌日の土曜日は日直になっているので、その時に指示を出す（変更する）としていた。

 

術前血糖コントロール

　11月13日（月）整形外科医に、大腿骨頸部骨折の80歳代女性の血糖コントロールを依頼された。11月11日の夜間に救急搬入されていた。当直の腎臓内科の若い先生が入院させていて、月曜日に整形外科に申し送られたばかりだった。

　隣の隣の町内にある内科医院（糖尿病専門医）に通院している。時間外は血糖しか測定できないので、週明けに13日に検査してが、HbA1cが9.0％だった。

　HbA1c はすぐには下がらない。2週間で食前血糖を100mg/dlにして下さいという。整形外科は無菌手術なので、結構血糖コントロールの要求は厳しい。そこまで下げると、低血糖も出てしまうので、140mg/dl以下でどうだろうか。

　内科医院の処方は、DPP4阻害薬（リナグリプチン5mg１錠分１）・メトホルミン（250mg４錠分２）・グリニド（レパグリニド0.25mg３錠分３だった。グリニドは中止した。（リナグリプチンと、手術まで間があるのでメトホルミンは継続）

　入院後の血糖は、空腹時が200mg/dl台で、昼夕の食前血糖が300mg/dl台と高かった。骨折の影響でふだんよりさらに高いのだろう。インスリン強化療法（持効型＋超速効型）で開始した。それぞれ3単位で開始（超速効型は血糖高値の時は増量）した。

　翌14日にも血糖はほとんど変わらず、それぞれ4単位（超速効型は血糖高値の時増量）に増量した。尿カテーテル留置もあり、SGLT2阻害薬は追加し難い。

 

　術前血糖コントロールの目安は、空腹時血糖140mg/dl以下（100～140mg/d）、食後血糖200mg/dl以下（160～200mg/dl）、尿糖（１＋）以下、尿ケトン体陰性になっている。

　手術延期の基準は、空腹時200mg/dl以上または食後血糖300mg/dl以上、尿ケトン体陽性なので、今はまさにその状態だ。（尿ケトン体は陰性）

 

　別の糖尿病の患者さん（60代女性）は膝関節の手術を希望していたが、膝外来に来ている専門医（別の整形外科専門病院から応援）にHbA1c6.4％以下にしないと手術しないといわれた。

　何とかして下さいといわれた。直近のHbA1cは6.9％でそう悪くない。そのままでもHbA1c＜7.0％の基準は満たしている。（インスリン強化療法にGLP1受容体作動薬・SGLT2阻害薬で治療している）

　薬剤調整で6.7％（1か月弱の変化）になったところで、このままいけば6.4％以下になる見込みとして、手術日程が決まったそうだ。