高血圧症・痛風（高尿酸血症）で通院している74歳男性が、10月末に両側下腿の浮腫を訴えた。通常の予約日の受診だった。労作時にも息切れ・動悸はないという。喫煙と飲酒について、できれば禁煙すること、飲酒も量を減らすように言っていたが、「いやー、なかなか難しくて」と、やめる気・減らす気はなかった。痩せていて、話しぶりは調子が良くて、亡くなった自分の叔父（ビールととタバコの人だった）と良く似ていると思って診ていた。
胸部X線・CTで見ると、気腫性変化を認めて、スパイロでは1秒率74％だった。病院の中を早足で歩いているが、息切れはないという。BNPは97と上昇していた。画像上（US/CT）は肝硬変とは言えない。腎機能は正常だった。心電図は洞調律で虚血性変化はない。心雑音もなかった（聴取できないだけ？））。
心エコーで見てもらうと、三尖弁閉鎖不全があり、推定肺動脈圧が高値で、右心不全ということだった。そういえば、COPD患者さんの右心不全の評価は、これまであまりしていなかった。利尿薬（ダイアート）投与で浮腫は軽減してきた。今後はCOPD患者さんに心エコー検査を入れる様にしよう。
7月から11月初めまで入院していた79歳男性が、今日外来を受診した。アルコール性非代償性肝硬変で、腹水・浮腫と肝性脳症がある。利尿薬とサムスカ（7.5mg）を使用して、腹水が減ると肝性脳症が悪化する。微妙なバランスを取らなければならないが、、腹水はコントロールできなかった。何度か誤嚥性肺炎にもなった。今回は退院の見込みがないこと、できるだけの治療をするが、肝不全（肝性脳症による昏睡）でどうしようもない時にはDNRとすることにしていた。何とか、腹水があるものの、食事もとれて肺炎にもならない期間が続いて、患者さん待望の退院になった。すぐに再入院だろうと予想していた。
独身の娘さんと二人暮らしで、元気な時は車で娘さんの送り迎えをしていた。朝に駅まで娘さんを送り届けると、昼からちょっと飲酒する。午後7時ごろ、本人が言うには酒が切れた頃に、また駅まで娘さんを迎えに行く。夜はまた飲酒する。やめるように何度言っても、他に楽しみがないといってきかなかった。
先週せき込んで１日だけ発熱があったが、その後はないという。予約は２週間後だったが、気になって今日早めに受診してきた。訪問看護師さんといっしょだった。腹水は悪化してないというが、見ると明らかに悪化していた。胸腹部CTでみると、今まであまりなかった胸水もある（それも大量に）。絶対入院の所見だが、患者さんはせっかく退院できたので入院したくないという。娘さんも、食欲もあるので、入院させたくないという。発熱があったので、外来で内服薬を追加してもらえばいいくらいの気持ちで来たようだ。この画像をみて帰宅して良いとはいえない。
画像を見せて相談したが、結局外来で経過をみることになった。みることになるといっても、すぐに救急搬入になるかもしれない。娘さんには、自宅で急死しても仕方ないという覚悟がないと無理とも言ったが、やはり内服追加で帰りたいという。利尿薬は現在ダイアートとアルダクトンAで、サムスカは休止していた。サムスカを追加してみるが、呼吸困難・意識障害・発熱などがあれば、すぐに来院するよう伝えた。いっしょに来た訪問看護師さんも、入院にならないと聞いて、「よかったねえ」と喜んでいた。いや、そうじゃないんだけど。
先週の23日（祝日）の日直の時に88歳女性が食欲不振で受診した。内科クリニックの処方をみると、認知症薬・喘息薬が処方されていて、PPIも入っていた。1か月前から食べられないというが、栄養状態は良好に見えた。難聴があり、大きな声でマイペースで良くしゃべっていた。食べられないというよりは、食べにくいということかと思った。
点滴と血液検査を行ったが、検査では全く異常がなかった。貧血もない。腫瘍マーカー（CEA・CA19-9）は正常域。食べるとつかえるようなことも言っていたが（たぶん）、食道癌よりは逆流性食道炎かと思った。翌日上部内視鏡検査をすると、食道裂孔ヘルニアがあり、Grade C相当の逆流性食道炎を認めた。胃癌はなかった。PPI（パリエット）が処方されているが、薬の管理は自分でしていて、まったく内服してないわけでもないが、思い込みで飲んでいた（胃薬を飲むとかえって胃に悪い？と）。
内視鏡検査の前に腹部エコーも入れていた。膵頭部に腫瘤を認めると報告が来ていた。造影したかったが、喘息があり（ちょっと喘鳴があった）、まず単純ＣＴで確認すると、確かに膵頭部に腫瘤がある。腫瘍マーカーは正常域だが。
この患者さんは2年前に膀胱癌でＣＴ検査（単純）を受けていた。当院の泌尿器科から基幹病院泌尿器科へ治療のため紹介になっていた。その時のＣＴ読影では指摘されていないが、そのつもりで見るとその時にも膵頭部に腫瘤はあった。大きさはあまり変わっていないことになる。
今日はＭＲ検査を入れていたが、膵頭部の腫瘤は膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN、分枝型）だった。初診日からPPIに変えてP-CAB（タケキャブ）を処方していたが、効いているらしい。年齢と認知症を考慮して、膵腫瘍の検査はここまでにすることにした。
通院している内科クリニックに検査の報告を書いて、家族に持たせた。可能なら逆流性食道炎の処方をPPIからP-CABに変更してほしいこと、IPMNはこのまま経過観察とすること、を書いた。
11月6日に脳梗塞で基幹病院に紹介した30歳女性は、脳血管造影の結果、もやもや病だったと返事が来ていた。脳外科管理になるという。
今日は初めて総合診療スキルアップセミナーに参加した。参加費48600円也。山中克郎先生のケースカンファランス、安藤哲郎先生の神経疾患の講義、吉永健太郎先生の血液疾患の講義。午前9時開催で、朝早い新幹線で間に合うが、さすがに眠い。
山中先生の症例は、１例目が脊椎関節炎（反応性関節炎または乾癬性関節炎）で、足趾～足底の疹・足関節炎・アキレス腱付着部炎を呈していた（皮疹は乾癬と確定できないそうだ）。２例目が前皮神経絞扼症候群anterior cutaneous nerve entrapment syndrome（ACNES）。左下腹部がpinpointの疼痛（右下腹部・右上腹部の順で多いそうだ）を呈していた。神経が腹直筋内で絞扼されて生じる。治療は1-2％キシロカイン5-10ml局注が著効する（なぜか効果が持続）。診察手技の実演もあった。モデルになった初期研修医の先生が裸になって、マジックで何本も色とりどりの線を描かれていた。
午後は講演で、そんなに参考になるというほどではなかった。ケースカンファランスだけの方がいいんじゃないだろうか。今月は学会出席もなく、当直のない休日だったが、毎月の出席は難しい。年配の開業医の先生も何人かいて、熱心なものだと思った。
糖尿病・心不全で外来通院している67歳女性が、金曜日に2日前から続く呼吸苦と浮腫で外来を受診した。内科新患担当の先生が検査を出していて、結果が出るころに連絡がきた。
胸部X線でも心不全の悪化とわかるが、胸部CTで確認すると両側肺に肺うっ血（水腫）と胸水があった。血圧は145/67mmmHgでむしろ高めで、室内気で酸素飽和度が80％台だった。酸素２L/分でも92％程度。
この方は今年5月末に心不全で入院した。これまで心不全としての治療はしていないので、利尿薬でいけると思っていた。利尿はついても酸素飽和度は一向に上がらず、画像所見も改善しなかった。翌日にあわてて心臓血管センターのある専門病院に救急搬送した。
感染症の併発があったそうで、心カテでは冠動脈末梢に狭窄があるが、PCIを施行するほどの血管には狭窄はなかった。紹介状の返事には、今後はmedical controlとあった。１か月ちょっとして、心臓リハビリ目的として戻ってきた。入院中は循環器科で診ていたが、外来は内科でまとめて診てくださいということになった。利尿薬にサムスカも内服していて、けっこう外来で診るのは気持ち悪かった。糖尿病はインスリン強化療法で血糖コントロールはよかった。脳出血後遺症で認知力低下があり、薬の管理はインスリン注射も含めて夫がしていた。治療の中断はない。
サムスカ内服での悪化なので、専門の循環器科で治療を受けてもらうことにした。前回入院した病院に連絡して救急搬送した。搬送前にミオコールとラシックス静注射のみ行った。1名になった当院の循環器科医は他県の自宅に帰っていて今週末は不在。この病状で心拍数60台/分（洞調律）というのは、糖尿病による自律神経障害なのだろうか。
昨日の昼過ぎに69歳女性が胸が苦しいと内科外来を受診した。8年前に肺癌の手術を受けて、そのフォローで呼吸器科外来に通院していた。呼吸器科外来の担当は常勤医から非常勤医に変わっている。ふだんは降圧薬とスタチンを処方されている。
午前6時に胸骨下から心窩部の疼痛が出現して、持続していた。診察では胸部は異常なく、腹部は平坦・軟で圧痛なし。急性心筋梗塞（下壁高速）を疑った。胸部X線は2か月前と変わりなかった。午後2時に施行した心電図はV5-6で軽度のST低下を認め、Ⅱ・Ⅲ・aVFが気になったが、明らかなST上昇はなかった。バイタルは異常なしだった。発熱もない。
トロポニンTは陰性。CK-MBは０だった。白血球数12000、CRP2と炎症反応が上昇している。循環器科医に心電図を診てもらって、心臓エコー検査をしたが異常なしだった。心臓ではないようですと言言われた。胆嚢結石の既往があるので腹部エコーを行うと、結石が2個あった。sonographic Murphy signは陰性。胆嚢炎の所見はなく、肝機能障害もない。
Dダイマーは正常域だったが、大動脈解離も否定できずで、造影胸腹部CTを施行した。大動脈解離はなく、左肺下背側に単純CTで充分わかる肺浸潤影があった。胸膜にかかっているので、吸気時痛（胸膜痛）があってもおかしくないが、背部痛ではない。
炎症反応上昇は肺炎として説明できるが、発熱がなく、圧痛のない心窩部痛だった。肺炎だけで説明できる気がしなかったが、肺炎として経過をみるしかない。アセリオ500mg点滴静注で、ずっと訴えていた疼痛は消失した。関連通？、胸骨下端～心窩部正中だが。
入院で経過をみることにしたが、今日は発熱もなく、疼痛の訴えもない。CTで見える冠動脈は石灰化が目立つので、心臓CTはしておこう。
昨日の日直の時に、88歳女性が1か月前から食べられないという訴えで受診した。難聴で、耳元で話しても聴こえていない。看護師さんに耳元で大声で伝えてもらってなんとか通じた。認知力低下もあるらしく、その場の会話は成り立つが、あとは自分の言いたいことだけ一方的にしゃべっていた。
それほどやせたようでもなく、元気にしか見えない。食べられないといっても、その程度はひどくないのだろう。腹部は平坦・軟で圧痛はなかった。どうも食べるとつかえるということを言いたいらしい。食道癌も否定できないが、逆流性食道炎が疑われた（根拠は癌らしくない元気さから？）。
今日絶食で来てもらって腹部エコーと上部消化管内視鏡検査を行った。内視鏡では、食道裂孔ヘルニアがあり、Grade Cの結構目立つ食道炎の所見があった。胃は胃底腺ポリープのみだった。ここまでは予想通りだった。
腹部エコーで膵頭部に低エコーの腫瘤があると、担当の検査技師から連絡がきていた。内視鏡検査後に、日を改めて造影CTを行なおうとしたが、この方は喘息で通院している。造影検査をできなくはないが、まずは単純CTで見ることにした。やはり膵頭部に腫瘤がある。
てっきり膵頭部癌と思ったが、2年前に膀胱癌の検査の時にCTが行われていた。その時の読影レポートには指摘されていないが、すでにその時から膵頭部に腫瘤があった。今回のと比較すると、大きさは不変か若干増大しているかというところだった。2年間でほぼ不変なら、膵頭部癌ではないようだ。放射線科の先生に相談して、来週にMR（MRCP）を行うことにした。
内科クリニックからPPIのパリエットが処方されていたが、薬は自分で管理していて、胃に悪い？と飲んでいないらしい。アルロイドGは好んで飲んでいるそうだ。P-CAB（タケキャブ）を処方して、直接朝に家族に目の前で飲ませてもらうことにした。膵頭部の病変はな何なのだろうか。IPMN？。腫瘍マーカー（CEA・CA19-9）は正常域で肝機能検査は異常なし。
今日は日直で病院に出ている。インフルエンザは小児の１例のみだった。咳はほとんどなく、高熱と咽頭痛だったが、母親がインフルエンザの子供と接触したので検査希望ということだった。迅速試験を行うとインフルンザA型陽性と出て、母親が診断したという形になった。
ほとんどは小児の嘔吐・発熱・下痢で、一人だけ外来で点滴をしたが、後は水分はとれますという子が多かった。経口摂取できるかどうか、不安な子3人は、制吐剤を坐薬か内服で使用して院内の点滴室で1～2時間経過をみたが、嘔気が治まって水分も少しとれて帰宅した。いくつかの保育園で流行っているそうだ。
昨年はインフルエンザに対して、吸入できない小児以外はほとんどにラニナミビル（イナビル）吸入を処方した。ただ、効果はプレセボと同等とある（日本でローカルドラッグ？）。実際は、オセルタミビル（タミフル）内服やザナミビル（リレンザ）吸入の方が、症状緩和の短縮や死亡率・入院率・肺炎のリスク低下のエビデンスがある。食欲低下があって、外来で点滴をする患者さんや入院患者さん（点滴あり）では、ペラミビル（ラピアクタ）点滴静注をしていた。効果はオセルタミビルと同等とのこと。
今年は抗インフルエンザ薬をどうしたものか。処方しないという選択はなかなか取りにくいし。自分がインフルエンザになったら、タミフル+麻黄湯にするつもりだ。（リレンザは小児科でイナビルに交換してしまって、院内処方にはすでになかった）
先週の土曜日に井齋偉矢先生の「サイエンス漢方」の講演を聴いた。今月5日には当院でもインフルエンザ（A型）第一号が診断されて、日曜日にはノロウイルスによると思われる感染性（胃）腸炎の小児・成人が多数受診していた。
漢方のインフルエンザ治療の第一選択である麻黄湯は当院（院内処方）にはなかったので、入れてもらうことにした。また、ノロウイルスの感染性（胃）腸炎にお勧めの、桂枝人参湯もできれば入れておきたい。夜間休日は院内処方しか出せないので、新規薬として申請しなければならない。
新規薬採用は、原則一増一減、つまり何か１剤を新規で入れる時は、すでに院内に入っている１剤と交換になる。種類はなんでもいいが、とりあえず院内採用の漢方薬が正確にわからないので、薬局で一覧票にしてもらうことにした。今さら麻黄湯というのも、相当遅れているようだが。
胃癌・バイパス術後で通院していた90歳男性が、1週間前から食事摂取できなくなって入院した。バイパス術は5月末に行った。10月半ばに胃穿孔をきたして、腹腔内遊離ガスが大量にあったが、うまくふさがって退院していた。今日のCTで遊離ガスは吸収されていた。単純CTなのでぼやっとしているが、胃癌が増大して腹水もある。外来で見ると、老衰の雰囲気だったが、点滴を開始して病棟に上がると表情がよくなった。大津流でステロイド（デカドロン2mg）をちょっと混ぜてみる。バイパス術をする時に半年持てばと言ったが、ちょうど半年になった。
内科クリニックから75歳男性が紹介されてきた。紹介状に胸部打棒・肺炎疑いとある。この方は脳梗塞後遺症で左半身不全麻痺がある。一昨日の土曜日に自宅で転倒して左肩をポットにぶつけたそうだ。そのまま様子をみていたようだ。今日はケアマネージャーが連れてきてくれた。肩関節が痛いかと訊けば答えるという風で、自分からは訴えない。といってちゃんと会話はできる。単に遠慮深いのだろうか。
左肩から左前胸部にかけて皮下の内出血が目立ち、前胸部は全体的に盛り上がっていた。検査では白血球数増加（10000弱）とCRP増加（18,5）があり、CK2500と筋原性酵素も上昇していた。胸部X線・CTで肺炎はなく、危惧された肋骨骨折・血気胸もなかった。確かに炎症反応が上昇しているが、骨折と血腫形成そのものによるのではないか（何か隠れている可能性もあるが）。
整形外科に回したが、炎症反応上昇がいやだったらしく、当面は内科で経過をみて、検査値が改善したら転科ということになった。病棟は整形外科の病棟にして、骨折で内科入院。
昨日は面白そうな医学書を２冊購入した。「HIV診療のリアルを伝授します」と「上部消化管内視鏡検査マル秘ノート」。
