年末まで働きました

　今日は日直で病院に出ている。嘔吐・腹痛・下痢（・発熱）の患者さんが多いが、インフルエンザはいなかった。入院は2名。1週間前から発熱・咳が続いた85歳女性は右肺炎を認めた。元気なので外来治療もできそうだったが、ご本人と家族は入院を希望した。

　ここしばらく食事をとらずにウイスキーだけ飲んでいたらしい75歳男性も肺炎で入院した。妻と二人暮らしで、様子を見に行った息子夫婦が弱っているところを発見して救急要請した。救急隊が酸素５L/分で搬入してきたが、PaO2が58mmHg（PaCO２は32mmHgと高炭酸ガスではなかった）と低く、10L/分リザーバー付きにしてやっと酸素飽和度が94％になった（入院後漸減）。両側肺野に気腫性変化が著明で、まだ喫煙を続けていた。右肺野に浸潤影と肺炎随伴性胸水もあり、1週間以上くすぶらせた肺炎のようだった。摂取不足からの低蛋白血症を呈している。内科の若い先生が外来で高血圧症に治療をしていたが、5月で中断していた。腫瘍マーカー高値（CEA・CA19-9）があり、胆道系の癌が疑われていたが、そのままになっていた。胆道系の拡張があり、肝左葉の肝内胆管の拡張が特に目立つ。病状次第だが、年明けに腫瘍マーカー再検と造影CTを施行したい。

　年末まで働いたが、明日元旦も日直で病院に出てくる。ICD認定の通知がきていた。年明けに認定料を振り込めば手続き終了となる。とりあえず定年になるまでは更新していく。

 

後腹膜腫瘍

　28日59歳男性が下痢が続いて消化器科を受診した。腹部エコーを行うと、腹部腫瘤を指摘された。腹部造影CTで確認すると、後腹膜腔から境界明瞭な腫瘤（腫瘍）が広がっていた。腫瘤内を血管が走行していて、癌腫ではなく、リンパ腫が疑われた。当然上がっていると思われたLDHは正常域で、炎症反応の上昇はほとんどない。可溶性IL2受容体は外注なので、結果は年明けだ。

　生検できそうな表在リンパ節の腫脹はないが、CTで胃壁が不整肥厚している。上部消化管内視鏡検査を行って、数か所から生検したそうだ。ひょっとしたら（リンパ腫などの組織診が）出るかもしれないという。それで証明できないと、直接腫瘤から生検するしかないので大変だ。県立がんセンター消化器科に以前いた病院の後輩がいるので、今日すぐに電話して年明けに転院させてもらうよう手配したと言っていた。これはリンパ腫以外の病変ということはあるだろうか。IgG4関連疾患？。　γグロブリンの上昇はなく、IｇGは低下していた。

 

 

腸管嚢胞状（様）気腫症その後

　昨日の午後に74歳男性が倦怠感・食欲不振で救急搬入された。消化器科の若い先生が外来でタケキャブを処方していた。タケキャブはまだ14日処方なので、2週間おきに取りにきている。食道狭窄で内視鏡的バルーン拡張術を施行した既往がある。鉄欠乏性貧血もあった。搬入後に検査したが、貧血の程度も同程度でこれといった問題はない。

　この患者さんは有名人だった。どう有名かというと、自宅がいわゆるゴミ屋敷で、市の方でそのゴミを撤去したという。3か月前に入院していたが（食べられなくなる）、その後に入浴していないようだった。昔さんまさんの番組に出たホームレスの男性によく似ている。市の職員がいっしょに来ていて、どうも救急要請はそちらでしたようだ。最近は食事もあまりとっていないので衰弱しているという話だったが、ご本人に食べ物が目の前にあれば食べられるか訊くと、食べられるという。買い物に行く気力体力がないようだ。生活保護の方かと思ったが、そうではなかった。市役所でかかわっていたが、年末でもあり、ここは病院に入れてしまおうということのようだ。帰すに帰せないので入院とした。消化器病棟に上がると、病棟では慣れたもので、さっそくベットに横になる前にシャワーに連れて行った。

　1月初めに消化器科の外来予約があるので、それまで入院の予定だが、以前に気に入らないことがあると自分で退院していた。病棟看護師長に、退院を希望した時は退院してよい旨をカルテに記載しておいてほしいと言われた。ところで、さんまさんの番組に出ていた男性は今どうしているのだろう。

 消化器科に入院していた腸管嚢胞状（様）気腫症の79歳男性は、高圧酸素療法と便秘の治療をして軽快した。腹部CTで比べてみると、きれいに治っていた。（左が治療前、右が治療後。経過は10日間。）

餅が詰まった

　今日は仕事納めだが、年末年始も出るので、半分休み半分仕事になる。年末年始は最大で9日の連休になるが（28日土曜～5日日曜）、今年は最短の6日間なので、日当直を組む立場としてはありがたい。

　午前中内科の若い先生が救急当番をしている時に、心肺停止の90歳男性が搬入された。心肺蘇生を頑張ったがダメだった。気管チューブを抜去した時に先端に餅がついてきたそうだ。喉頭展開では見えなかったが、AIとしてのCTで見ると、食道と気管支に餅が詰まっていた。挿管して送気できたので、隙間から空気は出入りしたと思われるが、その前に喉頭～気管支で詰まっていたのだろう。家族が気づいて、救急隊が到着するまでに15分以上はかかるので、詰まってしまえば間に合わない。肉の塊のようなものなら、外れることもあるかもしれないが、餅ではべっとりと張り付いてしまう。餅を食べるのが（時期的に）早すぎた、と病棟の看護師さんが言っていた（ハイ不謹慎です。すみません）。

今日は胃腸炎が多い

　今日は日直で病院に出ている。出だしは少なかったが昼前から夕方まで受診が続いた。嘔吐・下痢・腹痛（・発熱）の患者さんが多く、おそらくはウイルス性胃腸炎と思われる。処方のみの方、外来点滴と処方の方、結局短期入院になった方（２名）と程度によっていろいろだった。

　金曜日に56歳男性が嘔吐と心窩部痛で救急搬入された。糖尿病・糖尿病腎症・ネフローゼ症候群で外来に通院している。しているはずだが、先月の予約日には来院してなった。インスリン（強化療法）はなくなっている計算になるが、訊くとまだあるという。あまり問いただすと、怒り出すので強くは言わなかった（けっこう気難しい）。相当な高血糖かと思うと、384mg/dlとそれほどでもなかった。アシドーシスではない。高血糖高浸透圧症候群に準じて治療を開始して、血糖は200mg/dl前後で推移している。

　今日もまだ嘔気があって食事はできないという。前々回の入院（前回はネフローゼの浮腫で入院）の時も今回とまったく同じ症状だった。上部消化管内視鏡検査をすると、嘔吐による逆流性食道炎の所見が軽度にあるだけだった。それまでけっこう嘔気を訴えていたのが、内視鏡が終わると案外食べ始めたのだった。今回は内視鏡をしないことも考えていたが、年末最終日でもあり、明日やってみることにした。

　この方は首都圏でしていた仕事をリストラされて地元に戻ってきた。HbA1c13％から始まり、治療すると改善したが、仕事の場所が遠くになると中断するというのを繰り返した。年齢的に、仕事を選んでいられないのだろう。8年経過して初診時の顕性尿蛋白・血清クレアチニン0.9mg/dlから血清クレアチニン2mg/dl台でネフローゼを呈するようになった。近い将来の透析導入が見えているが、少しでも遅らせたいと思っている。すこし貧血があるので割り引いて考える必要があるが、入院時のHbA1cは7.3％だった。

「ケトン体は人類を救う」

　今日は「ケトン体は人類を救う」という糖質制限の本（光文社新書）を買ってきた。江部先生のブログで紹介されていた。著者は産婦人科医で赤ちゃんはケトン体で生きているそうた。妊娠糖尿病の治療を産婦人科医から頼まれたことがあったが、普通に教科書通りにインスリン注射で治療していた。糖質制限にすればよかったのかもしれない。

　学会ではまだ認めていないが、微妙に糖質の割合を減らしてきている。学会よりも先に、食品会社やコンビニが糖質制限食を販売し始めている。ビールも糖質オフだ。実際に、糖質制限で血糖コントロールが改善して、体重も減少する。α-GIやSGLT２阻害薬は、糖質制限にすれば不要な薬になってしまう。全国の糖尿病専門医はどう考えているのだろうか。むしろ専門医の方が、踏み切れないのかもしれない。それにしても、題名は売れそうなちょっと過激な感じに付ける。うまいものだと思う。

　｛ICU/CCUの薬の考え方、使い方」ver.2が出たので、さっそく購入した。まさに「大幅改訂でボリューム倍増！」と帯にある通り、初版より一気に厚くなった。さっそく読ませていただくが、これを読むのにどのくらいの時間がかかるのだろうか。すごい先生がいるものだ。ICUに住み込んでいる？

困った人たち

　先月若い外科医が当直の時に、三つの市町を隔てた地域の救急隊から、30歳代後半の男性の搬入依頼がきた。10数箇所の病院から搬入を断られていた。主訴は全身浮腫で動けないというものだが、家庭内暴力で警察沙汰になった人だった。外科医は引き受けた。

　結局、糖尿病・糖尿病腎症・ネフローゼ症候群だった。かなりの肥満があるところに全身浮腫が加わっていた。動けなくなってから、すでに日数が経過して背部に褥瘡ができていた。身体的な病状以外に、言動が問題だった。動けなくなって、家族は暴力を振るわれなくなったので、その点では幸いだった。しばらく放置していたが、さすがにまずいと思っての救急要請だった。家族の希望は、あまり動かれると危険だが、せめて自力でトイレまで行ってほしいというものだった。糞尿の扱いに困っての要請だったようだ。

　内科系に主治医を頼むのを遠慮したのか、そのままその外科医が主治医で診ていた。利尿剤などの治療で浮腫は軽減してきた。現在よりもさらに肥満がひどく、相当に血糖が悪化した時期があったのだろうが、数年でネフローゼになるのかがわからなかった。腎臓内科医（大學病院から応援）に相談したが、一次性糸球体病変があるようではないという（正確には腎生検だろうが）。今は主に褥瘡の患者さんになったので、診療科外科にふさわしくなってしまった。糖尿病の治療としてはほとんど食事だけになっている。

　精神科的にはどうかというと、統合失調症ではなく、人格障害相当と思われた。地域の精神科病院に診療依頼をすると、いろいろ理由をつけて断られた。県内で一番大きな精神医療センターに紹介してくださいという返事だった。そこも単科病院なので、手のかかる身体疾患があれば、対応はできない。また精神科で診て良くなるというものでもないのだろう。

　このまま当院で治療を継続するしかないと思われる。浮腫と褥瘡が良くなった時に自宅に戻すことになるが、家族がどういってくるか。その家庭としては、今つかの間の安らぎを味わっているはずだから。怪我だけではすまなくなりそうな兄弟げんかをして、警察沙汰になったことが何回かあったそうだ。

　内科外来に通院している60歳代後半の女性も、夫の家庭内暴力で悩まされていた。先月末に外来に来たときも顔に傷があった。警察を呼ぶことになったそうだ。以前から夫の暴力で何度も警察を呼ぶので、近所では有名になっているらしい。それで離婚するのかというと、考えてはいるが、実際に離婚の手続きをしているわけではない。内科外来なので、話を聞くのも長くて5分で、それも一方的にこんなことがあったと話すのを聞くだけで、何かアドバイスできるということはない。息子さんは理解があるというが、具体的に夫と別れて生活することを考えると経済的な問題もでてくる。結局、今の生活を続けていくのだろうか。

肺炎、肺炎、また肺炎

　昨夜は82歳男性が肺炎で入院した。当直医の神経内科医にセフトリアキソンを1回入れてもらっていて、今日は解熱してきた。年末に退院できるかどうかだが、たぶん家族は年明けまでの入院を希望するだろう。

　今日は基幹病院呼吸器科から誤嚥性肺炎の85歳男性が転院してきた。今月初めに誤嚥性肺炎で入院して、いったん治癒したが、食事開始とともにまた誤嚥性肺炎を起こした。退院させる見込みがないので入院継続をお願いということだった。今日来てみると、内服処方にアベロックスが入っていて、まだ治療途中だった。食事摂取してまた肺炎、治療して食事摂取してまた肺炎という繰り返しになりそうだ。

　内科新患担当の先生（大學病院からの応援）から肺炎の82歳男性の入院治療依頼がきた。先週から発熱が続いて、実は今週月曜日の当直帯に受診していた。消化器科の若い先生がインフルエンザ迅速試験陰性、胸部X線異常なしとして帰宅にしていた。この患者さんは過去2回の入院で胸部単純X線ではわかりにくく、胸部CTで浸潤影がわかるという肺炎で入院していた。今日の検査でもそのパターンだった。高齢者の場合、それほど遠慮しないでCT検査を行ってよいと思う。

　やはり昨晩に下部消化管出血で入院した80歳代男性は、これまで5回くらいS状結腸憩室出血で入院していた。外来で当直の外科医が診て（内科系が神経内科のため外科医が診たらしい）、入院依頼の連絡が来ていた。その時の検査では貧血の進行はなかった（Hb11g/dl）。腹部CTでは、それほど腸管内に出血している像はなかった。入院後は血便がなく、今日はHb9.8g/dlと下がっていた。明日また採血して貧血が進行しなければ、大腸内視鏡をしないで経過をみて（これまで何度もしている）、来週の月曜日には退院にするつもりだ。甘くみていると。急に大出血して慌てるかもしれないが。

　一昨日からCareNeTVで「カスガ先生の精神科入門　負けるが勝ち」を見返していた。三澤美和先生の「これからの常識！プライマリケアでインスリン導入」もわかりやすい。You tubeでブラタモリを見るのも楽しいけど。

ミヤBM、想定内の再入院

　今日は日直で病院に出ている。当番医が御夫婦（夫が内科で妻が小児科）で診療している内科小児科クリニックのためか、小児科の受診が2名のみだった。内科の受診も少なく、珍しく救急車も来なかった。消化器科医が出てきていて、月曜日の早朝に胃腸炎で入院した患者さんはノロウイルスだったという（迅速試験が陽性）。先週金曜日に入院した腸管嚢胞状（様）気腫症の患者さんは高圧酸素療法を始めたそうだ。

　整腸剤のミヤBMを院内に入れたのが、この消化器科の先生だった。理由はそれまでの整腸剤が、ラックBとビオフェルミンRで粉薬のため、錠剤の整腸剤がほしいという単純な理由だった。入れてみると大きさが小さくて飲みやすい。胃酸にも胆汁にも抗菌薬にも不活化されずに大腸に届くのだった。つまり、Rの付いた（抗菌薬で不活化されない）整腸剤と同等だった。同じクロストリディウムなのでディフィシルと拮抗する働きもあるらしい。今日の治療薬には、ピロリ菌除菌時の下痢・軟便の予防のため除菌薬に併用されることが多い、とある。実際、消化器科では時々だが併用している。個人的には、広域抗菌薬を投与する時に併用したりするが、CDI予防のエビデンスはないそうだ。

　ミヤBMはミヤリサンという、ほとんどこれだけ作っているような会社の製品だ。院内に入れた時に、説明会（弁当付きの）を開いてくれた。その後、使用量が多いためか、数年後にまた説明会を開いた。病院全体としてミヤBMをこれだけ使う病院は少ないのかもしれない。定期薬にはならないので、数日間の投与になるが（まれに下痢型過敏性腸症候群で少し長く使う）、当院の頻用薬になっている。あと、ガスモチンも当院では使用量がむやみに多いはずだ。この消化器科の先生と私がガスモチン好きで、PPIだけで症状がとれにくい逆流性食道炎や高齢者の便秘（マグラックスと併用）、さらにはオピオイドの消化器症状防止で良く使っている。

　昨日、気管支拡張症・慢性呼吸不全（HOT中）の69歳男性が呼吸苦と食欲不振でまた入院した。8月に肺炎併発（緑膿菌）で紹介入院になったが、その時血便（数か月前からあった）から直腸癌（肝転移・肺転移あり）と判明した。外科に相談して手術適応はなく、マイルドな化学療法は食欲不振ですぐ中止となった。今月初めに腸閉塞となって外科に入院した。腹膜播種だと治らないかもと思ったが、保存的治療（イレウス管挿入）で治った。

　一人暮らしのHOTなので、そのまま内科で引き取って入院継続でよかったが、自宅の方が気楽らしく退院を希望した。3日目に呼吸苦となり、発熱はないものの酸素飽和度の低下と炎症反応上昇があり、肺浸潤影があった。いつ再入院してもおかしくないので、予想された再入院ではあった。いったんは退院するので、その都度新規入院扱いとなり、DPC病院としては理想的な？患者さんだ。癌が進行した時は、書類は作成しないが、DNRの方針とする予定でいた（身寄りがなく、責任者は福祉課の人）。前回外科医がご本人に署名してもらってDNRの書類を作成していた。当院では中高年の癌終末期の患者さんや超高齢の誤嚥性肺炎の患者さんでDNRの書類を作成するが、患者さん本人が署名することはほほない。

戻ってくるのはいいが

　11月30日に小脳出血（出血性梗塞疑い）の80歳代女性を、当地域の基幹病院脳外科に転送した。すっかり忘れていたが、今日脳血管障害の専門病院から当院の地域医療連携室に転院依頼のFAXが来た。転送先の病院に入院中に、今度は右内頚動脈が閉塞したそうだ。血管内治療の目的で、その専門病院に転送されたが、すでに左大脳半球の大部分が梗塞に陥っており、専門的な治療の対象にはならなかった。結局、右完全麻痺・全失語で寝たきり状態になった。現在は経鼻胃管が挿入されている。当院リハビリ病棟への申し込みだったが、神経内科医がリハビリの適応がないため、内科で胃瘻造設目的の入院（転院）にしてほしいということだった。数日中ということではなく（年内はもう胃瘻はしない）、年明けでいいそうなので、こちらで引き受ける旨の返事をしてもらった。胃瘻にして療養型病床への申し込みになる。

　あとはいつもの基幹病院呼吸器科から、誤嚥性肺炎を繰り返している85歳男性が自宅退院にできないので、転院で診てほしいという依頼が来た。これは定番の下請け業で、さっそく明後日の祝日明けに引き取ることにした。先週末から入院数が減少しているので、むしろありがたい。

　MRさんから、社内で糖尿病の話をお願いできませんかと頼まれた。専門医ではなし、この地域の専門医に依頼したほうがいいと思うので、そちらに声をかけてみることを勧めた。何故私にと訊くと、実地医家の話を聞きたいからという。確かにその先生よりこちらの方が話は面白いが（下世話な余計な話を入れるから）、なにしろパワーポイント素人なので準備に3か月はかかる。お金をいただく講演をする資格はないが、院内勉強会で話をする機会はありそうなので、糖尿病の話をスライドにまとめてみることにした。