心不全～肺性心？

　水曜日の外来に、前立腺癌で通院している83歳男性が泌尿器科から紹介されて受診した。

　血清PSAは正常域で、前立腺癌はコントロールされている。2月から両下肢浮腫（顔も腫れている？）が出現して、胸部X線で両側胸水が（胸部単純X線としては）軽度に認めるようになった。

　泌尿器科医がダイアート（アゾセミド）30mgを処方して経過をみていたが、改善がみられなかった。すぐに内科に回さなかったのは循環器科が2月で閉科となったという事情がある。

　こういうのは内科に回していいんですか、と訊かれた。程度によるが、いったん診せてもらって、対応を決めます（当科で診るか、他院紹介とするか）と返答した。

　胸部CTで確認すると、両側胸水貯留と肺うっ血（水腫？）を認めた。バイタルは問題なく、酸素飽和度は95％（室内気）だった。

　心電図ではⅠ°房室ブロックがあるが、正常洞調律で虚血性変化は認めない。心エコーを行うと（当院の生理検査の技師さんは優秀）、EFは68％と良好で左室の動きは悪くない。弁膜症としてはMRとTRがあり、右室系が拡張して目立つ。

　2019年に胸部CTが撮影されていて（発熱があり肺炎検索）、両側肺野に気腫性変化を認める。現在も1日20本喫煙していた。慢性閉塞性肺疾患（肺気腫）だった。

　他に心不全の原因はないので、肺性心ということなのか。患者さんは横臥しても特に呼吸苦はないそうだ。地域の基幹病院循環器内科に紹介することにした。

　翌日に予約をとりたかったが、その日はいっぱいで翌々日の予約になった。受診までの分として、フロセミド40mg/日を3日分処方した。心不全をずいぶん泌尿器科外来でひっぱったものだ。

 

びまん性汎細気管支炎

　火曜日に70歳女性が発熱外来を受診した。型通りCOVID-19が行われたが（陰性）、この方は緑膿菌肺炎だろうと予想された。

　カルテ記載を見ると、2013年から当院の呼吸器外来（外部の医師担当）に、びまん性汎細気管支炎（DPB）で通院していた。副鼻腔炎があり、耳鼻咽喉科で手術を受けた既往がある。

　手術したのは県庁所在地にある病院だが、耳鼻咽喉科が有名なところなのかはわからない。現在は耳鼻咽喉科には通院していないが、呼吸器外来でクラリスロマイシンと去痰剤が処方されているので、受診しても吸引をするくらいだという。

　それなりに安定していたようだが、今年になって2回肺炎、それも緑膿菌肺炎で入院していた。内科の若い先生（2人の女性医師）が担当していて、抗菌薬はゾシン（PIPC/TAZ）が使用されていた。

　喀痰培養から有意な菌は緑膿菌だけが検出されて、耐性はなく、通常の抗緑膿菌用の抗菌薬に感受性があった。入院・抗菌薬投与が頻回になると感受性の変化（耐性化）が危惧される。

　胸部X線・CTで両側肺野にびまん性に粒状影が多発していて、一部に浸潤影があった。両側下肺野には気管支拡張もある。

　酸素飽和度は89～90％（室内気）で、酸素吸入１L/分を開始して入院とした。食欲も低下しているので、500mlの点滴も使用する。

　前回の緑膿菌の感受性検査ではPIPCも効くが、通常の肺炎として（他の肺炎を来す菌種を考慮すると）PIPC使用はないので、第4世代セフェム（当院はセフェピムがなく、セフォゾプラン）で開始した。今回の喀痰培養で感受性のある緑膿菌が単独で出れば、PIPCにde-escalationするのもありだ。

 

化膿性脊椎炎

　火曜日に整形外科クリニックから腰痛・発熱の65歳男性が紹介されてきた。発熱があるので、救急当番だった内科の若い先生が担当していた。

　10日前から誘因がなく腰痛があり、37℃台の発熱もあった。月曜には38℃の発熱があり、NSAIDsで腰痛は変わりなかった。

　クリニックからの診療情報提供書には、「腰椎X線では発熱の原因になるような所見はなく、発熱の貴科的な原因がないかご高診下さい」とあった。

　ということは、腰痛と発熱は別の原因と考えたのだろう。しかし、この腰痛は安静時痛であり、両足を広げてかがんで歩くくらいの痛みで、腰痛そのものだ。他の原因による発熱の随伴症状ではない。発熱と腰痛を来す疾患になる。

　腰痛・発熱が一元的なものならば、化膿性脊椎炎になる。X線やCTでは診断できず、MRIを要する。若い先生は血液検査・血液培養・他疾患否定のための胸腹部CTの後に、腰椎MRIを入れていた。

　相談された時は、MRI検査が始まったところだった。放射線室に行くと、ちょうど脂肪抑制T２画像を撮像していた。第２・3・4腰椎に高信号を認め、化膿性脊椎炎だった。（放射線科の読影レポートでは腸腰筋に炎症波及を指摘された）

　地域の基幹病院整形外科に紹介してもらうことにした。感染性心内膜炎チェックのために心エコー検査もすべきだが、それは先方にお任せすることにした（心雑音はない）。

　CTガイド穿刺による培養検体採取は整形外科でもしないかもしれない。抗菌薬は、起炎菌の頻度からブドウ球菌の可能性が高いので、CEZ＋VCM併用（腸内細菌も考慮してCEZをCFPMに変更？）で開始するのだろうか。

 

Brugada症候群疑い

　月曜には外部の若い先生が当直だった。外部の先生の場合は午後6時半か7時に来てもらうことになっているが、午後6時には病院に到着していた。

　当直を始めてすぐに、37歳男性がランニング中に胸部苦悶？で動けなくなり、救急搬入された。

　県の北にある市内から、隣り町にある温泉施設に研修できていた。午後4時ごろにランニングを始めたが、10分くらいで胸が苦しくなったそうだ。胸痛というよりは呼吸が苦しかったという。

　しゃがみ込んだところに後ろから走ってきた同僚が駆け寄った。同僚の肩を借りて、100mlくらい先にあるベンチまで歩いて横になった。その後車で施設まで戻ったが、症状が続くので救急要請した。

　搬入時も症状が続いていたが、診察を受けているうちに平常に戻った。検査ではCKが軽度に上昇していたが、CK-MBは正常で骨格筋由来と判断された。

　心電図は正常洞調律だが、V1-2でSTが上昇していて、それは心筋梗塞の形ではなく、Brugada症候群の波形だった。症状は治まっていたが、トロポニンが軽度に上昇していたこともあり、当直医は循環器センターのある病院に電話で相談した。

　一晩経過をみてもいいだろうと言われて、当院入院とした。（当方が内科当番だった。入院の確認で連絡が来たので、入れてもらった。）入院後は特に症状はなかった。

　翌火曜日に当直医が入れてくれていた検査を確認した。CKはまだ高かったが、トロポニンは正常域だった。心電図変化もない（というか同じ）。一晩の心電図モニターでも異常は見られなかった。　

　心電図は確かにBrugadaに見える。当直医が気にしていたのは、この患者さんの父親が地元の病院に心臓病で通院していて、心室細動で死亡したという家族歴だった。（亡くなったのは若年ではない）

　患者さんの話によれば、父親は薬でみるか、手術をするか検討していたそうだ。やはりBrugada症候群で心室細動に一時的になって戻ったか、失神の既往があったのではないか。

　病院来たのはいっしょにランニングをしていた同僚ではなく、上司だった。同僚は過呼吸ではといっていたそうだ（当院搬入時の血液ガスは正常域）。暑い日ではあったが、水分もとっていて、山の上の方にあるのでそれほど暑くは感じなかったとも言っていた。

　もうろうとしていたが、明らかな失神ではないらしい。今回は不整脈の問題ではなく、たまたま家族歴と心電図波形の問題があるだけなのかもしれない。

　研修は4日間だが、研修参加は中止して、自宅に戻ってもらうことにした。翌々日に地元の総合病院循環器内科の予約がとれた。翌日は自宅静養として、翌々日に外来受診とした。

　今回のエピソードと、父親が通院して心室細動で死亡しているという内容の診療情報提供書を出した。外来でホルター心電図と心エコーをするくらいで、異常がなければ経過観察になるのだろうか。

 

COVID-19～陰影の変化

　7月22日に記載したCOVID-19の54歳男性の胸部CT画像の変化。

　7月13日に発症して7月15日に当院感染病棟に入院した。入院日は微熱だったが、16日・17日と38～39℃台の発熱があり、レムデシビルを開始した。

　週明けの19日の胸部CTでは、両側肺野の胸膜直下にすりガラス陰影が多発していた。いかにもCOVID-19らしい淡い陰影だった。

　微熱になっていたのと、週末のぐったりした様子はなくなり、元気になっていたので、デキサメサゾンは使用しないで経過をみていた。微熱が数日続いたが、4連休のところでは平熱になっていた。

　21日の血液検査でCRPが少し上がり、遅れての変化（CRPは3日遅れて変化する）とは思ったが、26日に血液検査を画像を確認して退院にすることにした。

　26日の胸部CTでは、19日のすりガラス陰影がそのまま残り、浸潤影様の濃い陰影に変化していた。炎症反応も下がり、退院とした。

　この陰影がどのくらいで消えていくのか興味があるが、1週間で消えるとは思えないので、２～4週間くらいかかるのだろうか。多少瘢痕として残るのかもしれない。

 

低ナトリウム血症

　間質性肺炎で入院した100歳女性は、入院時から低ナトリウム血症（118mEq/L）もあった。4か月前の3月の検査では血清ナトリウムは正常域だった。その後の低下したスピード（日数）はわからない。

　普通に会話ができるので、急性の変化ではないのだろうと思った。気持ち悪いが、食事摂取できるので絶食にするのも変だ。

　水分貯留は特にみられなかった。SIADＨとして水分制限をすると、血圧が低下しそうだ。鉱質コルチコイド反応性低ナトリウム血症（mineralocorticoid responsive hyponatremia of the elderly：MRHE）なのだろうか。

　生殖の点滴では改善しなかったので、高張食塩水（3％NaCl）で治療を開始した。血清ナトリウム123mEq/Lに上がってきて、ちょうどいい感じだった。そのままゆっくり上げて行くことにして外注検査を提出した。

　（3％の高張食塩水は、生食400ml＋10％塩化ナトリウム6A（120ml）で作成して、10～20ml/時で調整とした）

　フルドロコルチゾンは院内にないので、取り寄せることにした。と思っていたら、食事中にむせって、一気に酸素飽和度が低下してしまった。

　酸素量を上げて、絶食・点滴・抗菌薬で治療開始した。しかし間質性肺炎＋誤嚥性肺炎は改善することなく、連休中の日曜日に亡くなってしまった。　

　入院時に病状急変時にはDNRの方針となっていた。誤嚥した時にも病状が悪化したことを説明していたので、心肺蘇生はしなかった。

　もっと血清ナトリウムが正常に近くなるまで、絶食にすべきだったのかもしれない。当直で診た外科医が普通に食事を出していて、内科としても問題なく食べているので、ほしがることもあってそのまま食事を出していた。

 

「みんなの脳神経内科」

　「みんなの脳神経内科」山本大介著（中外医学社）を購入した。著者はあの湘南鎌倉病院に勤務する脳神経内科医だ。

　若い研修医に指導している最低ここだけは押さえてほしいという内容がわかりやすく書かれている。研修医向けだが、ベテランの非専門医にも役に立つと思う。（これは買いです）

　CareNeTVでも山本先生のてんかんの講義がスタートした。自分のことを「三軍」と自称しているが、外見は今どきの髪型でさっそうとしている。

 

　

　13.パーキンソン病患者さんが急病での入院時の、治療薬の対応

　内服ができなくなたったときの対応

　「内服のL-ドパを、L-ドパ静注に置換する」

　L-ドパ/DCI配合剤100mgにつき、L-ドパ50-100mgを1～2時間かけて点滴静注

　

　例）ネオドパストン（またはマドパー）（100mg）３錠分３で内服しているパーキンソン病の患者さんが、誤嚥性肺炎で入院。絶食で経口薬が中止になった場合

　ドパストン１A（50mg/20ml）＋生食100ml　１日３回　1回1～2時間かけて静注（この場合はL-ドパ静注150mg/日）

　（点滴静注で入れないと、嚥下や四肢の動きが悪くなり、肺炎が治りにくくなる。他のパーキンソンン薬は中止にするしかない。）

 

 

顎骨壊死

　火曜日にリウマチ性多発筋痛症（PMR）で診ている95歳女性が受診した。一見して下顎が腫脹して発赤が見られた。

 

　昨年2月に整形外科クリニックから、PMRではないかと紹介されていた。プレドニン10mg/日で開始して反応が今一つで、15mg/日にして症状が軽快した。

　その後、外来で漸減していたが、2～3か月前から今年の炎症反応が軽度に上昇した。入院時にはできなかった両上肢の挙上は問題なかったが、両下肢帯の痛みを訴えていた。合わない所見と思いながら、プレドニン漸減を休止して経過をみて、少し増量したりしていたが、炎症反応が改善していなかった。

　ふだんは親戚の女性が連れて来ていて、たまにしか一緒に来ない息子さんが来ていた。地域の基幹病院の口腔外科で渡された説明書を取り出した。

　1か月半か2か月前くらいから、歯・歯肉の痛みを訴えて歯科医院に通院していた。特に所見がなく歯科医も不思議に思っていたそうだ。先週下顎の腫脹と発赤（皮膚の問題ではなくその内部の炎症を反映）が出てきた。

　歯科医院を受診すると、その日の午後に口腔外科に紹介された。そして、口腔外科で顎骨壊死と診断された。

　内科クリニックからビスホスホネート製剤（ミノドロン酸水和物）が処方されていた。それは10年以上前から処方されていて、さらにぞの前は別の内科医院で開始されたものだった。

　当院処方のステロイドのそれに悪影響を及ぼした可能性がある。炎症反応は別の疾患の潜在を示していたらしい。ステロイドは炎症反応が変に上がり始めた時に戻していくことにした。

　

　口腔外科では処置はないが、次回の次回予約が入っていて、また受診することになっている。顎骨壊死は有名だが、これまで見たことはなかった。

 

骨髄異形成症候群～輸血頻回

　81歳男性は、退職した腫瘍内科医の外来から回ってきて、当方の外来に通院してきた。汎血球減少があり、病名は再生不良性貧血とされていた。

　汎血球減少症はあるが、2006年から処方された蛋白同化ステロイドのプリモボランで、ある程度安定した病状だった。

　一昨年から汎血球減少の程度が進行して、一度がんセンターの血液内科で診てもらうよう勧めていた。しかし受診に同意せず、毎回どうですかと訊くということを繰り返していた。

　昨年貧血に対する輸血を要するようになり、やっと受診を承諾した。骨髄検査をしないと正確にわからないと説明していたが、骨に針を刺すということが相当嫌だった。昨年7月にがんセンター血液内科を受診した。

　一度外来を受診した後に骨髄検査が予定されたが、受けたくないとこちらの外来を受診してきた。ちょっと痛いが、それをしないと今後の方針も立たないと説明して、しぶしぶ検査を受けることに承諾した。

　がんセンター血液内科から返事が来た。骨髄検査の結果は、再生不良性貧血というよりは骨髄異形成症候群が考えられるということだった。

　治療は同じ治療の継続でいいが、断続的な輸血が必要になるので、それは当院で行ってほしい、とあった。その後輸血は、3か月に1回から、2か月に1回になり、最近は1か月に1回になってきた。

　あとどのくらい頑張れるのだろうか。白血病化することはなさそうだが、MDSの血球減少自体で悪化すると見込まれる。

 

 

COVID-19~糖尿病・高血圧症放置

　先週の木曜日（7月15日）にCOVID-19で入院した54歳男性は、糖尿病と高血圧症を10年以上放置していた。

　7月13日に頭痛・めまいで発症して、14日に37.3℃の微熱があった。15日に保健所の指示で入院したのは、糖尿病・高血圧症を10年以上放置していたという既往にあったようだ。

　実際にはさらにアルコール性肝障害（自称ビール３L/分）と結節性甲状腺腫もあった。在宅での仕事（株取引）なので、朝から飲酒をして、午後3時に閉会するとさらに飲むという生活だった。

　入院時の検査では、白血球4900・CRP0.1と炎症反応は陰性で、重症化指標はDダイマー0.6・LDH242（アルコール性の影響大）・血清フェリチン3508とフェリチンだけが目についた。

　胸部CTでは右肺背側に限局性のすりガラス陰影のみだった。

入院日は平熱で、酸素飽和度は正常だったので、そのまま経過をみることにした。ただし発症3日目なので、1週間みないと何ともいえない。

　翌日から発熱があり、わずかだが肺炎像もあって進行する可能性がある。レムデシビル点滴静注を開始しようとしたが、注射はいやだという。血糖測定とインスリンを使用していたので、特に血糖測定で刺されるのは充分痛いはずだが、点滴したくないというのがわからない。

　翌日も発熱があったら、点滴をするという約束？にしていた。17日（発症5日目）はベテランの病棟看護師が担当で、「熱が続いたら点滴するって言ったでしょう」、ということでレムデシビルが開始された。

　週明けの19日（7日目）に検査した。白血球4300・CRP2.2で炎症反応の上昇は軽度だった。重症化指標はＤダイマー0.7・LDH201（禁酒で軽快）・血清フェリチン2963と何故か軽快していた。

　胸部CTでは両側肺野にすりガラス陰影が多発していた。

　肺炎像は目立つが、レムデシビルが効いたか自然経過かわからないが（効いた気がする）、病状は軽快していると判断される。デキサメサゾンは使用せず、このまま軽快していくと見込まれた。（血糖３検でヒューマログで補正していたので、ステロイドを入れたくないというのもある）

　酸素飽和度の低下はないので、中等症Ⅰで治まりそうだ。もう1回血液検査をするのと、週明けに肺炎像の推移（軽減）を確認して退院にしたい。