心原性脳塞栓症

　先週末は内科当番だった。現在もう一人の内科医と内科当番を組んでいるので、週末の当番（金曜～日曜）は通しで同じ人が当番になる。

　金曜日の夜間に80歳代女性が急性腎盂腎炎で入院していた。当直は外部の病院の先生で、来るようになってから5年くらいは経つ。入院当日から翌日の指示（点滴）を出してくれるので、土曜日に患者さんを診に来た。

　ちょうど患者さんが点滴を抜いてしまって血だらけになったところだった。穿刺したところから抜けば皮下出血でおさまるが、点滴ラインの途中を外されると、そのまま血液が外に流れるので危ない。

　入院時に尿培養と血液培養２セットを提出してくれていた。血液培養２セットからグラム陰性桿菌が検出されていた。通常は大腸菌だろう。セフトリアキソン点滴静注で3日目の今日は解熱していた。

 

　土曜日は外科医が日直で、急性腎盂腎炎からショックになった80歳代女性を自分が主治医で入院させていた。当直は皮膚科医で特に入院はなかった。

　日曜日は消化器科医が日直で、新型コロナのPCR検査を受診した家族5人分を行っていた。家族の中でCOVID-19罹患者が出て、家族が濃厚接触者になった。コールセンターに連絡したところ、家族のPCR検査を病院で受けるようにという指示だったそうだ。

　通常は週明けの行政検査（保健所）になるはずだが、家族が日曜に当院を受診していた。当院では迅速PCR検査が1回に2人分できるが、5人だと1時間以上かかる検査を連続3回したことになる。

　その間、他のことはできないので、救急外来を止めている。この家族以外の受診が1人（家族が受診する前）だけだったのはそういう事情だった。

　これまで休日にどうしてもPCR検査が必要な時は、県庁所在地で行っていた。感染管理ナースを通して保健所に報告してもらうことにした。

　

　日曜日の当直は神経内科医で、月曜日の午前8時半に左片麻痺・構語障害の91歳男性が救急搬入されていた。ふだん専門以外の救急はことわると言っているが、実際は救急隊から「貴院かかりつけの患者」といわれたりして、とっている。今回は専門分野そのものだった。

　朝起きてこないのに家族が気づいて、見にいくと麻痺と言語障害があった。発症時刻は就寝後のどこかとなる。心房細動で他院に通院していた（抗凝固薬の処方はなかったらしい）。

　頭部CTでも皮髄の境界があいまいで、ぼんやりと範囲がわかるが、頭部MRI拡散強調画像ではっきり梗塞巣が描出された。

　夜間休日の脳卒中は、救急隊が地域の基幹病院にまず直接連絡しているようだ。今回も連絡したが、発症時刻がはっきりしないことと（血栓溶解の適応外）、超高齢であることから、断られたそうだ。（脳神経の医師は当院1名、基幹病院7名）

　脳委縮があり、生命には支障がないことと、急性期を過ぎても食事摂取できないと見込まれることから、当院向きの患者さんではある。

 

　救急隊は病院で誰が日直・当直をしているか知っているらしい。どのくらい受け入れる能力（やる気？）があるか、わかっている。知らないところで、いろいろ言われているのだろう。

　

小脳星細胞腫

　火曜日に眼科医から連絡がきた。（当院は眼科常勤医は不在で、大学病院からバイト）右眼瞼浮腫で外来を受診した81歳男性の頭部MRIの結果で相談したいという。

　「神経内科医に相談しては」と答えたが、その後また連絡がきた。お昼過ぎで、その日神経内科医はコロナワクチンの問診で出かけるから診れないといわれたそうだ。

　どんな画像かと、MRIの結果を見た。左小脳に嚢胞性腫瘤があり、その周囲に浮腫を伴っていた。きれいな嚢胞ではなく、壁の一部に不整があるようだ。

　患者さんは地域の基幹病院脳神経内科への紹介を希望した。問い合わせると、新患の予約は2週間後になるといわれたそうだ。（病変としては脳外科の問題だが）

　当院神経内科に新患日は水曜日だが、祝日にあたる。木曜日は大学病院から脳神経内科医が来るので、そこで診てもらってはと勧めた。

　右眼瞼浮腫とは直接関係ないので、その点では偶発腫瘍incidentalomaになる（実際は神経症状があった）。たぶん、眼科医が心配するような緊急搬送の対象ではない。

　

　火曜日の午後に放射線科医が読影に来るが、がんセンターの先生だった。読影レポートは「左小脳腫瘍・星細胞腫疑い」。

　患者さんは木曜日に眼科から神経内科の外来に紹介された。神経所見をとると、左側の運動失調が軽度にあると診断された。大学病院脳外科の外来予約を取っていた。

 

　教科書的には、星細胞類似の腫瘍細胞からなり、星細胞腫・退形成性星細胞腫・膠芽腫の順に組織学的な悪性度が高くなり、悪性度の低い星細胞腫であっても完治を期待することは難しいとある。

 

　ところで、当院では診療科名を「神経内科」にしているが、この名称は患者さんが誤解しやすい（神経科、心療内科と間違う）。地域の基幹病院では、「脳神経内科」を一時「神経内科」にしたが、その後また「脳神経内科」に戻していた。

　

夜間のコロナ

　木曜日の午後は新型コロナワクチンの問診で、会場まで出かけた。2月中旬から市内の3回目接種が始まっていた。

　3時間半くらいで90数名の問診を行う。主に高齢者で、1回目・2回目ともそれほどの副反応は出ていない人が多い。注射部位の痛みとあっても1日微熱が出たというくらいだ。

　同じファイザーのワクチンで、一般には3回目は2回目接種と同程度の副反応とされている。訊かれれば、そう答えていた。病院の看護師さんでは2回目はさほどでなく、3回目で高熱が出た人もいたが。

　当方は1月末の3回目接種では、2回目と同じく37.6℃の発熱が1日だけあったが、2回目より出現が早かった（2回目は翌日に発熱＋倦怠感、3回目はその日の夜に発熱があった）。

　病院から交代で問診に出る。手当が出るので毎週行く医師もいるが、疲れるので1週おきにしていた。その日も、COVID-19の新規入院が午後にあり、病院に戻ってから指示を追加した（画像と血液検査、点滴の指示はあらかじめ出しておいた）。

　

　その日はそのまま当直に入った。外来受診の患者さんをみているうちに、救急隊から搬入要請がきた。日中PCR検査を受けて、結果待ちだった80歳代男性が発熱・呼吸困難で救急要請をした。家族の半数がCOVID-19 に罹患して濃厚接触者というより、ほぼ罹患確実な状況だった。

　当院の感染病棟は全部埋まっていた。来ても入院はできないが、診断確定しないと行先が決まらない。酸素吸入を要していたので、入院治療が必要だった。

　救急隊が到着して、そのままこちらから救急車に乗り込んで、抗原定性検査を行った。検体を提出するとすぐに検査からコロナ陽性と報告がきた。

　保健所に連絡して、入院先を当たってもらった。時間がかかってどうなるかと思ったが、幸いに地域の基幹病院で受け入れてくれて、そのまま救急車で向かってもらった。

　当地域で入院できないと、県のコロナ本部に連絡して調整してもらうことになる。しだいに入院が逼迫しているので、それぞれの地域で何とかすることになってきているらしい。

　夕方に確認した時は先方の病院も感染病棟はいっぱいらしい、と訊いていたので難しいかと思っていた。隔離期間が過ぎても退院にできない高齢者がいて、という話もあったので、別の病棟に移動させたのかもしれない。

　夜間に搬入先が決まらないと、最悪外来扱いで酸素吸入と点滴をして診ることになったかもしれない。感謝です。

（金曜日は午前中救急当番をしながら、健診の上部消化管内視鏡検査を受けた。午後はいつもの保健所依頼のコロナのPCR検査。）

 

扁桃周囲膿瘍

　木曜日（2月24日）、耳鼻咽喉科クリニックから当院耳鼻咽喉科に、扁桃周囲膿瘍の18歳男性が紹介になった。

　2月13日から発熱・咽頭痛があり、14日に当院を受診した。発熱外来担当は耳鼻咽喉科医だった（週1回半日担当）。コロナの抗原定性検査は陰性だった。

　診察で咽頭の発赤があったが、腫脹や膿はなかった。急性上気道炎として処方されていた。アモキシシリン（750mg/日を4日分）も入っていた。

　その後、微熱が続いていたようだ。咽頭痛・頸部痛がひどくなって、クリニック受診という経過だった。

　喉頭鏡の所見が電子カルテに張り付けてある。確かに右扁桃が腫脹して、口蓋垂を体側に偏移させていた。腫脹が目立つが、気道は保たれていて、喉頭蓋の腫脹などはなかった。

　頸部CTでみると低濃度に膿瘍がよくわかる。外側から切開することになっているそうで、外側から切開したがあまり膿瘍の排出はなかった。CT画像をみて、内側を切開すると大量に排膿された。

　入院して抗菌薬点滴静注（セフトリアキソン）が開始された。白血球15800・CRP10.2と炎症反応が上昇して、ASOが402（＜240）だった。

　これは、初診の時にどうすればよかったのか。当初は上気道炎で、その後に細菌感染併発？。

 

 

多発性化膿性肝膿瘍

　2月11日に不明熱（肝膿瘍疑い）のその後。

　血液培養２セットからKlebsiella pneumoniaeが検出された。感受性のある抗菌薬投与になっていたが、発熱が4日くらい続いてから解熱傾向となった。平熱～微熱で推移してやっと解熱してきた。

　腹部単純CTで低濃度に描出される部位があり、前回のCT読影レポートの結果もあり、入院時に肝膿瘍疑いとしていた（家族に説明）。

　腹部造影CTで確認すると、2か所（S5・S8）に膿瘍が描出された。前回の病変（S6）は縮小している。読影レポートは「多発性肝膿瘍」とあった。

　多発性肝嚢胞があるが、そこは異常がないようだ。胆嚢摘出後だが、CTで見る限り胆管には問題がない。念のため、MRCPでも確認することにした。肝機能検査がまったく正常域なのが、不思議だった。

　血液培養で検出されなくても、嫌気性菌カバーが必要で、抗菌薬投与期間は4～6週間になる。

 

mycobacterium chelonae

　先週地域の基幹病院循環器内科からリハビリ目的で転院してきた78歳女性は、同院皮膚科からの診療情報提供書も来ていた。

　診断は「左上肢皮膚非結核性抗酸菌感染症」だった。左上肢に多発する膿胞・皮下結節で皮膚科に紹介になり、皮膚生検・培養検査が行われて、皮膚から非結核性抗酸菌が検出された、と記載されている。

　RFP＋LVFX＋CAMで治療を開始したが、その後にmycobacterium chelonaeと推定されたそうだ。抗菌薬は、大学病院から感染症の指導に来ている先生の指示でMFLX＋CAMに変更された。

　治療は約6～12か月の内服が必要なので、入院中は継続して下さいとある。アベロックス（MFLX）もクラリスロマイシン（CAM）も院内にあるので問題はない。

　治療で左上肢の病変は改善しているが、小結節の多発や皮膚の色調変化がまだらにある。現在は痛みやかゆみはないそうだ。

　mycobacterium chelonaeといわれても、Runyon分類のⅣ群（迅速発育菌）で、皮膚軟部組織感染症を来すことが多い、ということくらいしかわからない。感染症の学会に行った時は、極力結核と非結核性抗酸菌症（NTM）のセッションを聴くことにはしていたが、MAC以外はそうそうお目にかからない。（一応NTMの本は持っている）

　

　ステロイド依存性気管支喘息でプレドニン15mg/日なので、このような感染が起きてもおかしくはないのだろう。診療情報提供書になかったが、入院時のHbA1cが6.7％で軽度だがステロイド糖尿病にもなっている。

　ニューキノロンとマクロライド長期投与になるので、この患者さんが肺炎を来した時に効く抗菌薬はあるのだろうか、と心配になる。

 

腹腔動脈解離

　昨日記載した腰椎圧迫骨折72歳女性は、6年前に腹腔動脈解離で入院していた。当時は高血圧症の66歳女性になる。

　心窩部痛で受診して、外科医が造影腹部CTで腹腔動脈解離と見事に診断して、当時いた血管外科医に治療を依頼した。

　CTの画像も放射線科が工夫して描出している。

　幸いに血流は保たれて、保存的治療で症状軽快した。疼痛に対して、医療用麻薬のフェンタニル持続静注を使用していた。フェンタニル静注は当院で使い始めのころだった。造影腹部CTのフォローでは動脈瘤化もなく推移して、2年目前にフォローも終了した。

　当院では、腹腔動脈解離脳症例はこの1例だけだと思う。上腸間膜動脈血栓塞栓症（心房細動）は以前には年に1例くらいあって、血管外科で対応していた（血栓除去術）。

　

　以前は血管外科医がいて、腹部大動脈瘤や下肢の閉塞性動脈硬化症に対して、グラフト・バイパスなどの手術を行っていたが、もう移動してしまった。一人残った外科医も3月いっぱいで移動するので、4月から常勤の外科医はいなくなる。（大学病院からバイトで外来には来るそうだ）

　

腰椎圧迫骨折

　先週の木曜日に病棟の看護師長さんから、自分の母親の話をされた。火曜日から腰痛があり、近くの整形外科医院で腰椎圧迫骨折（L1）と診断されたという。疼痛がひどく、動けないのでできれば入院させてほしいという。

　診断が確かなら（多分確かなのだろう）、保存的に診るだけなので、内科入院で構わないと答えた。さっそく金曜日に入院となった。前に勤務していた病院の時にお世話になった元看護師さんだった。

　

　転倒して尻餅をついたのではなかった。椅子に座っていて、右側に身体をひねった時に、腰のあたりで音がしたという。その後から腰痛がひどくなった。

　近くの整形外科医院を受診して、第一腰椎の圧迫骨折と診断された。NSAIDs（エトドラク）が処方されたが、痛みがひどくて動くのが大変だという。翌週にいわゆるコルセットをつくるための採寸に受診することになった。

　病院なので腰椎MRIで確認することにした。放射線科の技師さん2名が手伝って、何とか撮影できた。（何度も動くのが大変なので、通常のX線は取らなかった）

　確かに第一腰椎の上面が変性・変形を来している。T2脂肪抑制で白、T1で黒に描出されていた。そのまま急性期病棟の個室に入院してもらった。

　NSAIDs（セレコキシブ）とアセトアミノフェン（2000mg/日）の処方なので、大した処方でもないが、1～2週間で良くなると見込まれた。

　週明けの今日は、痛みは入院時より軽減していた。排便時に、椅子を杖代わりに使用して、個室のトイレまでやっとだが歩いたそうだ。（娘さんの希望もあり、1週間は尿カテーテル留置としていた）

　

　前にも外来の看護師さんから圧迫骨折の母親を入院させてほしいといわれて、内科入院で診た。（当方の外来に糖尿病で通院している患者さんだった）やはり入院時は疼痛がひどかったが、1週間後には軽減して、トイレまで何とか歩いていた。

　看護師さんの話では、内科入院だと硬膜外ブロックなどをすることもなく、ただ鎮痛薬でみるだけなので、かえって安心？なのだという。

 

　CareNeTVで札幌東徳洲会病院救急科・増井伸高先生の「骨折ハンター」の講義が始まった。本（「骨折ハンター」中外医学社）は持っているが、画面で見るのでわかりやすい。

　

抗体製剤

　金曜日に、地域の基幹病院循環器内科から78歳女性がリハビリ目的で転院してきた。

　2月初めに転院依頼は来ていたが、虚血性腸炎を発症して延期になっていた。心不全で処方された薬の影響で、脱水症（血液検査で血液濃縮）になったのが影響した、と判断されていた。

　ダイアート（60mg/日）・エンレスト・セララをいったん休止して、転院直前にダイアート（30mg/日）のみを再開したと記載されている。今度はうっ血性心不全の増悪が危惧される？。

　もともとはステロイド依存気管支喘息で同院呼吸器内科に通院していた。現在プレドニゾロン15mg/日だが、20mg/日の時もあったらしい。転院時も安静時に喘鳴が聴取された。

　ICS/LABAはフルティフォームエアゾールをスペーサーで吸入していた。さらに喘息の抗体製剤のデュピクセント皮下注（抗IL-4/13受容体抗体）が使用されていて、次週が注射予定日だった。当院にはないので、臨時薬として取り寄せになる。値段が高く、入院費3日分に相当する。

　ステロイドの影響と廃用で、両下肢の筋力はかなり低下していた。もともと入院前もシルバーカーを押して、夫が後ろから支えてやっと歩いていたそうだ。約1か月リハビリはするが、介助で車いす移乗で終わるかもしれないと夫（内縁らしい）に伝えた。

 

　当院の呼吸器外来に通院している49歳女性は咳喘息で通院していた。外来は大学病院から来ている先生（呼吸器専門医・感染症専門医）が診ている。

　症状がひどくなって、3回入院した時に当方が担当した。咳が続いて呼吸困難になるが、喘鳴は聴取されない。気管支喘息発作に準じてステロイドで治療した。症状は軽快するが、断続的に咳はある。

　その後、外来の先生が抗体製剤ヌーカラ（抗IL-5抗体メポリズマブ）を使用して、症状は落ち着いていた。しばらく入院していない。こちらも高額な薬だが、本人の負担が少なくなるよう手続きをしてくれていた。

　

　どちらも専門医が使用する薬で、自分が直接処方することはないが、とくかく値段が高い。

 

99％狭窄

　昨年の9月に、糖尿病で通院している85歳女性を、不安定狭心症疑いで地域の基幹病院循環器内科に紹介した。

　9月9日から胸部不快感が出没して、市内のクリニック（循環器科医）を受診していた。ミオコールスプレーが処方されて、使用すると症状は軽快していた。

　9月13日に当院を受診した。症状がない時の心電図は完全右脚ブロックのみで、心原性酵素の上昇もなかった。専門医に紹介になるが、患者さんの希望で先方の病院に紹介した。翌9月14日に外来を受診して、入院精査の予約となった。

　10月5日に心臓カテーテル検査が行われた。左冠動脈＃6に99％の高度狭窄を認めて、薬剤溶出性ステントが留置された。右冠動脈にもびまん性に動脈硬化を認めたが、治療介入は不要と判定されたとある。

　退院して外来フォローをしていたが、たびたび胸痛があった。ステント留置後の冠攣縮と判断されて、血管拡張薬を追加して軽減した。今後は貴院で治療継続を、と当院に戻された。

 

　右脚ブロックは虚血性変化があれば、描出されるはずだが、少なくとも症状がない時の心電図でST-T変化はなかった。先方でも外来受診後、心カテは20日後に施行していた。よく心筋梗塞を来さなかったものだと思う。フォシーガ5mgやエンレスト100㎎0.5錠が出ていて、まさに今どきの処方になっていた。

　

　この患者さんの息子さんと娘さんも糖尿病で当方の外来に通院している。息子さんは当院唯一の好酸球性胃腸炎の患者さんだ。娘さんは入院した時に末梢静脈からの点滴ができず、やむなく中心静脈カテーテルを挿入したことがある（点滴は末梢用）。