久しぶりにハンプ使用

　60歳代後半の女性が、先週の金曜日に低血糖で救急搬入された。糖尿病・糖尿病腎症もあるが、心不全の増悪で心臓血管センターのある病院に３回救急搬送されている。脳梗塞後遺症・認知症で、インスリン強化療法の自己注射は夫がしている。その日は午前中に循環器科外来（外部の応援医師担当）を受診していた。

　超速効型は食直後になっていたが（食事摂取が不安定なので）、その日は帰宅してから昼食をとらなかったのに昼の分を注射してしまったそうだ。搬入時に血糖20mgdlだったが、救急当番の外科医がグルコースの静注をして、すぐに回復していた。低血糖のこともあるが、全体に浮腫が目立っていた。連絡が来て救急室に診に行った。

　胸部X線・CTで確認すると、肺うっ血が以前救急搬送した時ほどではないが、いい時よりは目立つ。酸素飽和度は室内気でも良好だった。この方は水多飲で低ナトリウム血症にもなった。今回も血清ナトリウム120で低下している。低血糖の治療、低ナトリウムの補正（水多飲をやめるとすぐ良くなる）、心不全の経過をみるのに入院とした。

　その日の夕食は全量摂取で低血糖は回復した。なにしろ内服薬はサムスカを含めてこれ以上追加のしようがないくらい出ている、ハンプの持続点滴静注を行っていたが、1日３Lに排尿があって、今日は浮腫はほとんど消失していた。当院の治療で何とかなりそうだ。

　今回HｂA1cが6.0％と良好すぎる値になっていた。無自覚性の低血糖がけっこうあるはずなので、インスリンは全体的に減量する。

「外来で診る不明熱」

　今日は「外来で診る不明熱」國松淳和著（中山書店刊）を読んでいた。国立国際医療研究センター病院なので、他の病院であるいは他の大学病院で精査して診断の付かない症例が紹介されている。PETによる不明熱研究の窓口としての不明熱外来でもある。診断がついた疾患として一番多いのが、自己炎症性疾患だそうだ。不明熱といっても高難度な症例で、一般病院の症例とは全然違う。

　当院だと、クリニックで診断がつかない症例が紹介されてくるので、CT・MRIの画像であっさり診断がついたりする。クリニックで気づきにくいものとしては、心内膜炎・亜急性甲状腺炎・菊池病・リウマチ性多発筋痛症などだろうか。偽痛風（普通に膝関節・手関節が多いが、頚椎も）も時々ある。機能性高体温症もあった。

　診療レベルが違いすぎて（難しすぎて）参考になりにくいが、トップレベルではそんなことが行われているのかと知るのもいいかもしれない。症例としては椎間関節偽痛風（胸腰椎）が興味深い。「ステロイドで治療する病気」に、菊池病・結節性紅斑・亜急性甲状腺炎・リウマチ性多発筋痛症でのステロイドの使い方が具体的に記載されていて、これはすごく参考になる。三森先生は岩手県立中央病院で診療されていて、内科学会東北地方会で講演を聴くことができた。

初めてのAED

　病棟で高齢の患者さんが心肺停止に陥った。病棟にいたもう一人の医師といっしょに心肺蘇生を開始した。急いで心電図モニターを装着すると、心室細動だった。二人で「除細動器」と叫んだが、病棟には除細動器はなく、AEDが置いてあった。

　AEDを装着して、除細動を行うと心拍が再開した。脈拍も触知できる。その後、もう一人が気管挿管をした。自発呼吸も出たが、補助的にバッグの人工呼吸をした。

　実際の患者さんにAEDで除細動をしたのは、初めてだった。急性心筋梗塞の患者さんが心室細動になって除細動を計5回行って心拍再開したことがある。確か３回心室細動になったと記憶している。緊急でPCIのできる地域の基幹病院まで搬送する時に救急車内でAEDを付けたが、搬送中幸い心室細動にはならなかった。

　やれやれと思ったところで、また心室細動になった。またAEDで除細動をして心拍は再開した。その後すぐにICUのある病棟へ移動となり、後は主治医とそちらの担当医師にお任せとなった。心電図モニターではST変化はないが、12誘導を見ないとわからない。

　病院内にAEDが数か所に設置されているが、病棟は除細動器を置いてほしい。以前AED設置の前に、意見を聞かれた。リハビリ室や放射線科にはAEDでいいが、病棟には除細動器を置くべきと言ったが、結局半分の病棟に除細動器が置かれて、他の病棟はAEDになっていた。

 

　夕方糖尿病で、何度も心不全の悪化で心臓血管センターのある病院に転送している60歳代後半の女性が、意識障害で救急搬入されていた。救急当番の外科医が対応すると、低血糖（20mg/dl)だった。グルコース靜注で意識は回復していた。患者さん自身は脳梗塞後遺症・認知症で、インスリン強化療法と内服薬の管理は夫がしている。昼食を食べなかったのに超速効型インスリンをしたらしい（食事摂取を確認して、食直後皮下注にしていた）。

　その日の午前中に循環器科外来（院外の応援医師担当）を受診して、降圧薬を調整されていたが、いつもより浮腫が目立った。胸部X線・CTで肺うっ血も救急搬送した時ほどではないが、いい時よりは悪化していた。その割に酸素飽和度は良好だったので、当院入院で低血糖の治療をしながら、心不全の経過をみることにした。

 

深部静脈血栓症

　火曜日の当直は外科の先生。ちょっと離れた地域の医院から左下肢腫脹の80歳代後半の女性が紹介されてきた。

　こういう時の、頭足を逆にしたいつもの造影CT検査（胸部～下肢）が行われて、左総腸骨静脈から末梢の静脈までの血栓を認めた。Dダイマーは127μg/mlと著明な高値を呈した。幸いに、CTでわかる範囲では明らかな肺血栓塞栓症は認めなかった。

　当直帯に入って間がなかったので、まだ院内にいた若い血管外科医が担当した。さっそくヘパリン投与が開始された。教科書的には、ヘパリン5000単位を静注して、その後はAPTTが２倍前後になるように10000～20000単位/日と持続点滴静注とある。実際には3000単位を静注して15000単位/日を1日入れて、その次の日から8000単位/日になっていた。順調にDダイマーが低下してきている。

　当院はたまたま血管外科医がいるので診てくれるが（肺血栓塞栓症でも診てくれる）、いなければ何科で診る疾患なのだろうか。

腫瘍があった

　前々回の日曜日、日直の時に90歳代初めの女性が心窩部痛で救急搬入された。まず心電図をとったが、異常はなかった（下壁梗塞はない）。胸骨裏から心窩部が詰まったようだという。

　胸腹部CT(軽度腎障害あり単純）をみると、中部~下部食道に食物がたまっていた。食道末端～胃に明らかな狭窄は認めなかった。血液検査では鉄欠乏性貧血があり、追加した腫瘍マーカーでCEAが軽度に上昇していた。

　その日は外来で点滴をして、水分を少しずつとってもらって、症状は軽快した。他に入院になる患者さんがいて忙しかったのと、患者さん自身が入院を希望しなかたので、外来で消化管精査とした。

　さっそく行った上部消化管内視鏡検査では出血をきたすような病変はなく、萎縮性胃炎のみだった。ガスモチン、六君子湯と鉄剤を処方していたが、食物が詰まる症状はなくなっていた。次は下部消化管の検査だが、以前他院で受けた時に入りにくいと言われたそうだ。当院の先生は上手だからやってみましょうと勧めた。

　下部消化管内視鏡を行った消化器科医から、S状結腸まで入ったところで挿入できなくなったと報告があった。腫瘍かどうか見えないので、腹部CT（単純）を行った。放射線科の読影で、「consistent with S状結腸癌」と診断された。前回CTの同じ部位をそのつもりで見返したが、今回のような腫瘍らしくは見えない（見る人が見ればわかるのだろうが）。

　続いて注腸造影が行われて、全周性の狭窄が描出された。入院で経過をみて、手術できるか検討することになった。高齢の割には元気で、しっかり歩いてはきはきと会話している。明らかな転移巣もないので、手術できそうだ。

中年女性の両側肺炎

 先週の土曜日に他の病院から、50歳代半ばの女性が肺炎で救急搬送されてきた。胸部X線・CTで両側肺に浸潤影を認めた。紹介元の病院は小規模な個人病院で、紹介した先生はたぶんバイトなのだろう。事情はわからないが胸部X線は撮れなかったという。症状は発熱・咳・痰で、白血球数１８０００と出たので、肺炎と診断された。

　入院させて抗菌薬を開始したが、酸素吸入３L/分でもSpO2が93％と上りが悪かったので、週明けまでそこで診るのはまずいと判断されたのだった。抗菌薬はタゾピぺというゾシンのジェネリックが投与されていた（搬入時はその点滴が終わるところだった）。

　胸部CTで見ると、右中葉と下葉、それに左下葉に浸潤影があった。鼻汁・咽頭痛が先行していて、その後に発熱・咳・痰が出現している。二次的に細菌感染をきたした経過だった。痰を出してもらうと、灰色がかった汚い痰が出た（汚水という感じ）。肺炎球菌とレジオネラの迅速試験は陰性だった。白血球17400、CRP27.1と初期像ではなく、数日経過したことを示していた。

　抗菌薬は肺炎球菌ねらいで、セフトリアキソンでいいのかもしれないが、基礎疾患があるのではと思われて、そのままゾシン投与とした。喫煙歴はなく、喘息の既往もない。明らかな副鼻腔炎の既往はないが、あるとすれば副鼻腔気管支症候群・気管支拡張症。気管支が末梢側まで追えるようだが、周囲の肺胞が炎症でつぶれているのでそう見えるだけなのか。

　肺炎の浸潤影が消えた後にCTで確認すればいいのだろうが、退院後1か月くらいに外来にきてもらうことになるから多分しない。入院後は解熱して食欲良好だった。心配だったので、2日後の昨日炎症反応を確認したが、白血球6700・CRP13.4と改善している。悪化してるかどうかと見たかったが（横ばいで御の字）、ぐっと良くなっていた。

　喀痰検査は、グラム染色ではグラム陽性陰性の球菌桿菌が全部出て、高齢者の誤嚥性肺炎のようなパターンだった。培養ではブドウ球菌（MSSA）が検出されていた。気管支拡張症でいいのか。

ああ勘違い

　午前7時前に病院から連絡が来て、誤嚥性肺炎で入院していた70歳代後半の男性（もともと精神遅滞あり）が心停止したという。ちょうど起きた時間だったので（目覚ましは6時30分）、モニターでFlatになった時刻を記録してもらって病院に向かった。1か月半の入院だった。

　家族（妹と弟）に、「先生が病院に来た時からお世話になって」と言われた。確かに今の病院に来たばかりのころに肺炎で入院していた。12～3年前で、患者さんは実家で生活していた。独身の弟さんが世話をしていて、仕事に行っている平日日中は妹さんが通いで世話をしていた。糖尿病があって、混合型朝夕の注射を弟さんがしていた。

　弟さんが定年になって世話を続けていたが、しだいに介護がつらくなって、「いっしょに死んだ方がましだ」と言うこともあった。もう限界という時に、うまく施設入所ができてほっとしていた。兄の世話が必要だったことも、独身で来てしまった原因になるのだろう。

　外来の看護師さんから、「地域の基幹病院に転送になりました」と報告が来た。「聞いてないけど、誰の話？」と言うと、「あれ、そうでしたか」。画面で確認すると、内科新患（大学病院からバイトの先生担当）を受診した80歳代半ばの女性のことだった。髄膜炎疑いとして、すでにそちらの神経内科に転送していた。

　3日前から微熱があり、食事がとれなくなって会話もできなくなったようだ。頭部ＣＴを確認すると、シルビウス裂など脳表面に出血像があり、くも膜下出血だった。放射線の読影室に行って放射線科医に訊くと、「脳表が造影されるので髄膜炎疑い」と言う。「先生、これは単純ＣＴです」と伝えると、「アッ」となった。その前に造影ＣＴが続いたので、造影頭部ＣＴと思い込んだらしい。単なる勘違いだった。「これはくも膜下出血」とあっさり言われた。

　新患担当の先生はくも膜下出血と判断したようだ。放射線科医が髄膜炎疑いというので、変だとは思いながらも、そうとして転送の交渉をした。その後にやっぱり出血としか思えないので、もう１回放射線科医に確認するつもりだったらしい（午前中で終わりだが、午後まで病院にいた）。搬送先で脳外科に回されるだけなので問題はないのだが。

 

関連痛

　昨日（ヂ曜日）の日直の時に、昨年クリニックを開業した先生から紹介があった。40歳代前半の女性だった。

　2週間前に職場で右前胸部から側胸部の痛みが出現して、心窩部と右肩さらに右下歯にも痛みを感じた。患者さんの話ではそれほど強い痛みではなかったが半日おかしかったそうだ。その後症状の出現はなかった。

　3日前の午前2時に同様の症状が出現して30分くらいで消失した。そして昨日の午前5時にも同様の症状が出現しして30分くらいで消失した。クリニックの検査で胸部X線・心電図は異常なしとある。腹部エコー検査をして胆嚢の脇に白く写るものがあるのでCTで精査をお願いしますということだった。

　受診時は無症状だった。検査結果が付いてきていないので、胸部X線・心電図を確認したが異常はない。腹部エコーでは画像上脂肪肝を認めるが、胆嚢・胆道系に異常はなかった。胆嚢の脇に描出されているのは腸管でいいと思う。

　腹部疾患は歯にまで関連痛を起こさないだろう。心肺疾患で発作的な症状は喘息と狭心症・不整脈になるが、この症状は狭心症しかない。最初の日の症状は合わないが、2回目3回目の症状は安静時・早朝で、冠攣縮性狭心症が疑われる。

　この方は実家が当地にあるが、住んでいるのは違う医療圏になる。そちらにはACSに対応できる病院がある。二トロールを持たせて、週明けに受診してもらうことにした。不安定狭心症としてもっと緊急な扱いにするべきだったのだろうか。

無疱疹性帯状疱疹？

　今日は日直で病院に出ている。95歳女性が5日前からの断続的な左側胸部痛で受診した。昨日はかかりつけの内科医院を受診して、湿布を処方されていた。肋骨に沿って痛みが背部に回るという。高齢なので表現が難しいようだが、電撃痛のようだ。

　関節リウマチがあって、プレドニン4mgとセレコックス400mg/日が処方されている。痛みで食欲がないというので、点滴をしてアセリオ（セトアミノフェン）点滴静注をして経過をみた。胸部X線・CT・心電図は異常がなかった。炎症反応はわずかで、もともとリウマチでそれはあるらしい。

　これで帯状疱疹が出ていれば簡単だが、発症5日目でも発疹がない。こういうのを無疱疹性帯状疱疹（zoster sine herpete）というのだろうか。バルトレックス内服を開始した。アセリオで少し疼痛は軽減しているが、断続的にビクッと痛くなるそうだ。痛みが治まるまで入院させてほしいというので入院にした。

　ちょっと離れた地域の個人病院から、肺炎の50歳代女性を紹介したいと連絡が来た。そこで入院治療しようとしたが、酸素３L.分でもSpO2が93％なのでという（94％以上にならないということらしい）。そこからは地域の基幹病院が一番近いが救急車が３台搬入しているのでと、ことわられたそうだ。タイミングが悪かった。1時間くらい待っていると、搬入された患者さんたちがそれなりに対応されるので、受けてもらえたりするのだが。別の病院に連絡してもダメだったのでという。

　当院で引き受けるとにした。搬入後に画像検査を行うと、右下葉に浸潤影があり、左下葉にも少し浸潤影がある。まず当院で治療をして経過をみることにした。患者さんは独身で両親はすでに亡くなり、両親が離婚したため同胞はいるが交流はないそうだ。

　後は熱中症（熱痙けいれん）の初老男性、感染性腸炎の中年男性、仕事の都合でかかりつけの病院に行けず喘息の症状が再燃した若い女性などが受診した。

発熱・咽頭痛

　一昨日内科新患を診ていた先生（大学からのバイト）から、20歳半ばの女性が発熱・咽頭痛で受診して、発疹が出ていると相談された。内科再来を診ていて、その日が人数が特に多かった。「風疹疑い」と言われたのがよくわからなかったが、溶連菌など咽頭炎の検査を勧めた。溶連菌迅速試験陽性でペニシリンを処方して帰しましたと報告があった。

　後で診療録を見返すと、2～3日前から発熱・咽頭痛があり、受診痔は37.9℃だった。咽頭は腫脹・白苔なし（発赤はあったのか）。発疹は顔面と頸部（首の回りとあった）に小水疱を伴う小発疹とある。小水疱？。検査の結果は炎症反応がわずかに上昇していた（白血球数は正常域で、以前の結果よりは増加していて、CRP1.1）。溶連菌迅速試験は陽性。これは溶連菌感染症の症状としていいのか。

　日曜日の日直の時には、30歳代始めの保育園勤務の女性が、4～5日続く高熱と咽頭痛で受診した。咽頭は軽度に発赤して、扁桃に白苔があった。溶連菌迅速試験陰性でアデノウイルス迅速試験陽性だった。炎症反応は軽度上昇。耳鼻咽喉科医院を受診して、抗菌薬（グレースビット）が処方されていた。

　仕事柄、「アデノウイルスです」と伝えると納得したようだ。同じ時期に膀胱炎の症状もあったそうで、処方された分の抗菌薬は続けてもらうことにした（残り２日分）。解熱薬のみ処方追加した。