転院してきた事情

 86歳女性が地域の基幹病院呼吸器内科から転院してきた。顔を見てピンとこなかったが、7～8年くらい前に心気的な症状で外来に来ていた方だった。脳梗塞になった時は別の先生が主治医で、その後たしか療養型病床に転院になっていたはずだ。

　紹介状には今月初めと先週、朝方に呼吸困難になって救急搬入されたとある。最初の入院の時はすぐに退院にしたらしく、2回目の入院の時はすぐ当院に転院依頼していた。治療内容が特に書いてないが、エアウェイの確保で症状は軽快したらしい。ネーザルのエアウェイが挿入されていた。診断は？といいたくなるが、救急対応でベット事情が厳しい病院だ。当院では紹介があればすぐ引き取ることで協力している。

　誤嚥性肺炎の治療をしたようでもなく、全粥刻み食を介助で摂取できた。悪化してそのまま亡くなるかもしれないと家族に言ってあると記載されていた。そうでもなさそうだが。

　家族の話（同居している娘さん）によると、以前から夜間いびきをかき、無呼吸になることもあったらしい。日中は特に問題ないそうだ。睡眠時無呼吸症候群なのだろうか。当院では以前にいた循環器の先生がもっぱら扱っていた。基幹病院でも循環器内科に先生が専門にしていた。体格は太目で、首は短い印象がある。

　娘さんは睡眠時無呼吸症候群ではないでしょうかという。この患者さんの夫もそれで夜間CPAPを装着している。在宅で２人分装着するのは何でもないという。

　エアウェイを入れたままだと食事摂取の邪魔になる。夜間はCPAPを装着して経過をみることにした。本当は耳鼻咽喉科の診察やSASの検査をしないとまずいのだろうが、明日から学会出張でいないので、とりあえずの処置になる。

　この患者さんは、夫はCOPDがあって（在宅酸素）当院の呼吸器科外来に通院しているが、今回施設にショートステイで頼んだそうだ。介護している娘さんも杖をついてやっと歩いていたが、明後日当院の整形外科で股関節の手術を受けるという。当分入院で預かるしかないようだ。

　

100歳肺炎・心不全

　昨夜は病院に泊まって待機していた。夜間に腹痛の29歳女性が入院。心窩部痛で発症して、軟便が３回出たという。嘔気もあった。発熱はない。腹部は平坦・軟で上腹部に圧痛があるが、腹膜刺激症状はない。外来で点滴と鎮痛薬の投与を行っても軽快しなかったので、当直医がＣＴまで施行していたが、これといった所見はなかった。胃腸炎と言い切れない。今朝は腹痛が軽減していた。

　先週まで肺炎（喫煙者で肺気腫像あり）で入院していた68歳男性が、心窩部痛で夜間に救急搬入された。以前にアルコール性急性膵炎で入院した既往がある。今回は仕事から帰って（タクシー運転手なので午前7時過ぎ）、午前8時からウイスキー水割り３杯にビール１缶（本人の話）の飲酒があった。夕方から心窩部痛が出現している。血清アミラーゼは正常域で、膵臓は全体に委縮しているが（石灰化はないが慢性膵炎なのだろう）、膵頭部で少し腫脹しているようにも見える。状況からは膵臓由来の可能性があり、入院して絶食点滴で経過をみることにした。「前回はタバコで、今回はアルコール」、というと笑っていた。

　早朝に施設入所中の100歳の男性が発熱と呼吸困難で救急搬入された。先月今年2回目の誤嚥性肺炎で入院して退院していた。昨日の夕食時にムセって嘔吐したそうだ。もともと心房細動・心不全もある。昨夕の発症とすれば、胸水貯留は心不全由来なのだろうか。前回も治療に反応せず病状悪化した時はＤＮＲとされていた。

　学会出張があるので、入院患者数が増えて病状が不安定なのはまずいが、ま仕方ない。

尿路閉塞を伴う急性腎盂腎炎

　地域包括ケア病棟に胃癌で入院している91歳男性は、コーヒー残差様の嘔吐がありふだんより血圧が低下した。幽門前庭部から胃癌が胃体部まで広がっていて手術不能と判断された。消化器科に入院したが、主治医の体調不良・病欠があり、先月内科の担当になった。

　スコープは十二指腸まで何とか挿入できたが、その後は再検査はしてない。水分とほんの少し好きな物を食べていた。点滴が１本（500ml）入っている。赤味はないので、じわじわと出た出血oozingなのだろう。案外患者さん本人はいつもと変わりないような様子だった。点滴を増やして絶食で経過をみることにした。

　胃瘻造設をして経管栄養を開始した88歳男性は、順調に経過していた。木曜日に嘔吐して上腹部が膨満していた。CTで確認すると胃が拡張して液体（経管栄養食＋胃液）が大量にたまっていた。胃瘻の注入部を解放にして、点滴で経過をみると、翌日には上腹部の膨満は軽快していた。週明けまでみて、経管栄養の注入を１日１回から再開する予定だった。

　今日から発熱があり、痰が増えていた。胸部X線（ポータブル）で確認すると右下肺野に肺炎像があり、炎症反応も上昇していた。誤嚥性肺炎として抗菌薬を開始した。

 

　救急外来に89歳女性が来ていて。外来で検査を受けていた（大学病院からのバイト医）。1週間前にも発熱で受診したが、肺炎は認めず、抗菌薬内服が処方されていた。その後調子がよくなったりもしたらしいが、今日は高熱で再受診した。今日は胸腹部CTも施行されていたが、肺炎はなかった。尿の混濁があり、白血球26600、CRP8.8と上昇している。

　CTを見ると左尿管結石があり、左水腎症～尿管拡張になっていた。左腎臓の辺縁がケバ立っているようにも見える。外来に見に行くと、患者さんはストレッチャーに横になっていた。看護師さんの話では、起きていられない様子で、横臥させたということだった。血圧は正常域でショックではない。会話もできた。

　尿路閉塞を伴う腎盂腎炎は泌尿器科救急と判断して、泌尿器科常勤医のいる基幹病院に連絡してみた。平日泌尿器科医に直接相談してもなかなかすぐには診てもらえないこともあるが、救急担当の先生は快く引き受けてくれた。ありがとうございます。

脳梗塞

　87歳男性が呂律が回らない、動けないという訴えでこの前の日曜日に救急外来を受診した。頭部CTでは出血はなく、陳旧性のラクナ梗塞が散在していたが新規の梗塞巣は指摘できなかった。右半身の脱力があったらしいが、受診時には回復していた。呂律が回らないというのも、あるようなないようなではっきりしない。

　心房細動があり、心臓ペースメーカー植え込み術後だった。徐脈頻脈症候群なのだろう。クリニックでワーファリンが処方されていた。頭部MRIができないので、入院して翌日に頭部CTを撮り直すことにした。

　翌日の頭部CTでも新規の梗塞巣は指摘できなかった。入院当初は食事摂取できていたが、その後嚥下障害が出て、右半身の麻痺がはっきり出てきた。頭部CTをまた行うと、左基底核に明らかな梗塞巣を認めた。エダラボンの点滴静注などを入院時から行っていたが、効果はなかった。

　ラクナ梗塞というよりは左中大脳動脈（MCA)領域の脳梗塞で、もっと広がってくる可能性もある。麻痺の程度からは歩行はできないが、嚥下調整食は何とか摂取できるので、このくらいで留まってほしい。

卵巣癌?

　昨日、山間部の診療所から85歳女性が紹介されてきた。紹介理由は右胸水貯留と下肢の浮腫だった。2か月目の8月から食欲が低下して、便秘がちになったそうだ。1か月前から下肢の浮腫（両側下腿～足）が続いていて、利尿薬で経過をみていたようだ。

　主に外来を診てもらっている内科の年配の先生が診察してくれた。腹部エコーと腹部（単純）CTで肝内に転移を判断される腫瘤（腫瘍）が5か所あった。右胸水と腹水貯留もある。CEAは正常域だった。

　胃癌・膵癌・大腸癌疑いで、卵巣癌の疑いもある。便秘がちということでは大腸癌が疑われるが、CEAと追加したCA19-9は正常域だ。やせている方で便の貯留もあり、単純CTでは判読できない。CA125が589と著増していた。腹水で腹部全体が白っぽく見えて、卵巣は腫瘍指摘しがたい。放射線科のレポートには「可能なら造影CTを」とあった。炎症反応上昇はごくわずかで、右肺の胸水は感染症らしくない。

　家族（連れてきた息子さん）は入院希望だった。食事摂取がかなり少ない。苦痛を伴う検査はしないでほしいということだった。腎機能はほぼ正常域なので、造影CTは行うことにした。可能であれば腹水細胞診も行う。

　今日造影CTを行ったが、腹腔内に明らかな腫瘍は指摘できなかった。診断のためには上部・下部消化管内視鏡検査を行うへきだが、下部はきついかもしれない。上部だけやらせてもらうか。

 

　

 

化膿性脊椎椎間板炎

　内科の若い先生が救急で診た症例。79歳男性が高熱・腰痛で救急搬入された。全身が痛いと訴えていたそうだが、本当に痛いのは腰痛だった。炎症反応上昇があり、化膿性脊椎炎疑いで血液培養を提出すると、翌日には２セットからグラム陽性球菌が検出されたと報告がきた。ブドウ球菌らしい。

　肺炎・尿路感染は否定的で、齲歯・蜂窩織炎などの感染巣もなかった。心エコー（経胸壁）で疣贅は指摘できず、心機能は良好だった。敗血症性血栓塞栓もない。

　脊椎のMRIで腰椎（L４・５）と椎間板（L4/5）にT１強調で低信号、T２強調画像で高信号を認め、化膿性脊椎椎間板炎（pyogenic spondylodiscitis）と診断された。菌の侵入門戸はどこなのだろうか。

　幸い抗菌薬投与で解熱してきた。あとは血液培養の結果待ちになる。今年は整形外科で１例あったが、普通当院では年１例もない。

総胆管結石・胆管炎・ショック

　午後は救急当番をしていた。89歳女性が発熱・低血圧（ショック）で救急搬入された。午後3時ごろ自宅で布団に寝ているのを家族が発見して、声掛けしても返答がなかったので救急要請した。

　救急隊到着時、血圧60と低下していて、38.4℃の高熱があった。上腹部を痛がっているという報告だった。搬入時は（救急隊が点滴をしたわけではないが）血圧130になっていた。呼びかけると小声で返事をした。今は腹痛はないという。黄疸があった。

　血液検査を提出して、腹部エコーを行うと、総胆管が18mmと拡張して肝内胆管も拡張していた。腹部CTで総胆管に結石があった。血圧が70まで下がり、輸液速度を上げて90mmHg台になった。もともと高血圧症で降圧薬を飲んでいる。

　肝機能障害があり、血清総ビリツビン5.6mg/dlと上昇してた。血清アミラーゼも軽度に上昇している。家族の話では、3年前に総胆管結石で消化器センターのある専門病院で内視鏡治療を受けたという。カルテを見ると、確かにその時当院を受診して、すぐに搬送されていた。

　血小板数が下がって、Dダイマーが上昇している。前回より重症になっていて、早急に胆道ドレナージをしないと、ショックが遷延して危ない。

　またその病院に電話した。ベットは満床だが、外来扱いで（廊下にベットを置いて診るらしい）よければ受け入れますと言われた。搬送するとすればあと2か所の病院があるが、どちらも緊急の受け入れは不可能だ。「大変恐縮ですがそれで結構です、ぜひお願いします」と伝えて、救急搬送した。

血便と肺陰影

　昨夜、30歳女性が血便で救急外来を受診した。昼食後（お店でお好み焼きを食べて30分経過して）に別の店を見ているときに、急に下腹部痛が出現して、気が遠くなるほどだったという。その後に血液混じりの下痢便があり、3回続いたそうだ。同居の家族（父親と子供）は特に症状はない。思いあわる食事もないらしい。1日前に生理出血が終わっていた（規則的なもの）。

　別の患者さん（高齢者のラクナ梗塞）で呼ばれたので救急外来に診に行った。合わせて腹部CTが終了したこの患者さんも診た。腹痛（下腹部正中）が続いていた。腹部自体は平坦・軟でその部位に圧痛があるが腹膜刺激症状はない。女性の当直医（大学病院からのバイト）が直腸指診を行うと、淡く血液が付着していた。CTでは直腸からS状結腸壁がやや肥厚しているようにも見えるが、回盲部～下行結腸には異常がない（放射線科の読影では指摘されず）。

　感染性腸炎のような経過だが、すっきりしない。虚血性腸炎をきたす年齢ではないと思うが（自分の虚血性腸炎最年少は42歳）、否定もできない。憩室炎・憩室出血ではない。

　入院して点滴と鎮痛薬（アセリオ）で経過をみることにした。夜間は検査技師がいなかったので、今朝勤務時間近くになってから便培養を提出した。その後有形の普通便が出て、表面に血液が付着していた。入院後は血便（鮮血便）が少し出た。潰瘍性大腸炎の始まりとか、いろいろ考えられるが、明日症状が回復しなければS状結腸まで内視鏡でみてもらうか。

　CTは胸腹部行われたので、肺も撮影されていた。咳・痰・発熱はないが、左肺野に区域性に淡い浸潤影が散在していた。これは下腹部痛と関連はないと思うが、なんだろう（肺炎にしかみえないが）。

　今日は大学の同門会（支部会）があるので、少し早く出かけることになる。今回はこの地域が幹事役で、総会・講演会の司会を頼まれた。

　

「高齢者のための漢方診療」

 今日は内科の当番で午後から病院に出てきた。ちょうど87歳男性のCOPDの肺炎による増悪の患者さんが来ていて、入院にした。日直は大学病院からのバイトの先生なので、このまま病院に泊まって待機する。糖質制限のスライドがまだ途中なので完成させたい。

　「高齢者のための漢方診療」を読んだ。記載されている漢方処方は定番のものだけで特に目新しくはない。「高齢者の安全な薬物療法ガイドライン」の「漢方薬・東アジア伝統医薬品」を担当した先生方なので、漢方のEBMを調べ上げていて、EBMに基づくことと経験的なことをキチンと区別して記載しているのが、この本の意義だ。

　文献検索すると意外にあったそうだが、ほとんどは中国の中医学からの報告だった。中医学では続々と新薬をつくっているそうだ。日本ではすでにあるエキス製剤を使用しているだけで、新薬（漢方の）はほとんど出ていない。

　著者の高山先生の文章は監修の岩田先生に似ている気がする。あとがきに、「日本漢方の現状に警鐘を鳴らした挙句、上層部に疎まれて学会を追われた」、とある。岩田先生以上かもしれない。この部分がこの本で一番興味深いところだった。

　サイエンス漢方の井齋偉矢先生が、今秋漢方の医学書を出すと春の講演会でおっしゃっていたので楽しみにしていたが、まだ出ないようだ。

 

原発性脳腫瘍（膠芽腫）

　木曜日に大学病院脳外科から、原発性脳腫瘍の65歳男性が転院してきた。左側頭葉膠芽腫だった。

　2週間前に整形外科の若い先生から、友達の父親のことでと、この患者さんの転院の相談があった。大学病院脳外科に入院しているが、緩和ケアのみとなり、大学での治療はないので退院するようにと言われたそうだ。脊髄播種のために対麻痺（両下肢麻痺）になっていて、家庭でみるのは大変ということで、転院先を探したらしい。予後２～３か月と言われていた。

　自宅から近い個人病院2か所から断られて（脳腫瘍はさすがに診たくないのだろう）、がんセンターのホスピスは空き待ち数か月だった。当院のベットは空いていて、病床稼働率をいかに上げるかが問題になる病院なので、希望があれば入院できる。緩和ケアの専門医はいないので、お看取りの終末期医療で家族が良ければだが。

　2年前に側頭葉の皮質下出血で発症した。血腫除去術が施行されて、組織検査をしたが腫瘍は指摘されなかった。経過をみているうちに、1年経過して同部に腫瘍が出現した。膠芽腫として開頭腫瘍摘出術が行われて、組織学的に確定診断された。その後の再発に対して放射線療法・化学療法、さらに分子標的薬が投与されたが、効果はなく、緩和ケアのみの方針になっていた。

　感覚性失語があり会話しにくい。嚥下障害が進行してきていて、転院時はほとんど経口摂取ができず、点滴を開始した。１～２か月というところだが、脳幹部周囲に進行しているので急変もありうる。けいれん重積でバタバタした最期にならないといいが。

　この方のお子さんは娘さんだけで、整形外科の先生はその長女の娘婿と友人（義理の父になる）なのだった。居住地から当院は遠いが（2つの市と3つの町を経由）、患者さんの弟が当市に住んでいて馴染みはあるそうだ。奥さんは病気に関してはすっかりあきらめている様子だった。