「これはコロナでしょう」

　9月21日木曜日に呼吸器外来に来られた先生（大学病院感染症科から）に、昨日記載した38歳男性のCT画像を見てもらった。

　一見して「これはコロナでしょう」と言われた。矢状断、冠状断のCTは以下の通り。

　COVID-19の抗原定性検査、PCR検査はいずれも陰性だった。感度を考慮すれば、偽陰性は出る。搬入当日に大学病院に電話して事情をお伝えして、すでにレムデシビルの投与を開始していた。

　COVID-19としてがっちり対応することになり、レムデシビルは5日間投与となった（3日間でやめるのも考えていた）。

　レムデシビルを販売しているギリアドに問い合わせたそうで、「医師がCOVID-19と判断すれば使用してさしつかえありません」といわれたそうだ。

　診断確定のためには、岡秀昭先生の「COVID-19 として（感染管理として）対応した上で、PCRを3回繰り返す」となるが、治療薬投与と矛盾するので再検はやめた。

　

　喘息発作としてはデキサメサゾン8mg（6.6mg）/日を2日間投与して、喘鳴は軽度になっていた。漸減して、4mg/日を2日・2mg/日を2日投与して中止することにした。ICSが効いてくるまで、プレドニン内服で少し続けるかは、症状を見て決める。

　絶対入院しないといって、入院を勧める妻と怒鳴り合いをしていたが、その後はきちんと通院している。

 

気管支喘息発作、縦隔気腫、COVID-19？

　9月19日火曜日は救急当番（発熱外来も兼ねる）だった。救急隊から発熱・咽頭痛・呼吸困難の38歳男性の搬入依頼が来た。

　COVID-19と思われ、救急隊もそのつもりだったようだ。到着後すぐにコロナとインフルエンザの迅速試験を行ったが、両者とも陰性だった。

　2日前の9月17日から喘鳴が始まっていた。小学校の時まで喘息発作があったが、その後はなかったそうだ。前日は体温測定して37.1℃、搬入時は37.3℃だった。

　発熱は微熱で咽頭痛はほとんどないという。2日前からの喘息発作が続いているのだった。酸素飽和度が90～92％で時々880％になる。酸素吸入2L/分を開始すると97～99％になった。

　感染が契機になったと思われ、ウイルス感染の原因がCOVID-19か通常の風邪ウイルスかになる。コロナのPCR検査を追加で提出した（結果が出るまで1時間）。

　喘息の治療はβ刺激薬の吸入を行って、ステロイド（デキサメサゾン8mg注＝6.6mg）を点滴静注した。喘鳴は続いていたが。搬入時より緩やかになってきた。

　コロナのPCR検査は陰性だった。さすがに発症3日目でPCR陰性ならコロナではないのか。コロナ用の部屋で治療を開始していたが、胸部CTを撮影して、通常の点滴室に移動してもらうことにした。

　胸部CTを行った放射線技師さんから画像上コロナらしいので、コロナ用の部屋に戻して下さいと連絡がきた。画像を書くにすると右肺にすりガラス陰影が散在していた。クリッとした限局性の陰影で、胸膜直下にちょこんとした小陰影もある。縦隔気腫も併発していた。

　確かにこれは、100人に見せればほとんどの人がCOVID-19というだろう、という陰影だった。コロナ用の病床に隣接した病室を疑診例の経過観察用にしている。そこに入院してもらって、またPCR検査を再検するしかない。

　入院の話をすると、経済的な問題から入院拒否だった。奥さんも説得したが、頑としてきかない。やむなく、500mlの点滴2本を外来で行って夕方までけいかを見た。

　酸素吸入は不要になったが、喘鳴はまだあった。翌日必ず受診するという約束をして帰宅となった。（翌日はちゃんと受診して、その後外来点滴を継続した）

　コロナ以外の風邪ウイルス感染症でも、胸部CTを行うとコロナ様の陰影があるのだろうか。

 

汎血球減少症

　先週の金曜日（9月15日）に、63歳男性が発熱外来を受診した。9月13日から発熱があり、その日に地域の基幹病院を時間外で受診したが、アセトアミノフェンを処方されただけだったそうだ。

　38℃の発熱が続いて、悪寒もあったが、悪寒戦慄までではなかったようだ。鼻汁・咽頭痛・咳はないという。発熱以外の症状はなかった。

　コロナとインフルエンザの迅速検査は陰性だった。ウイルス性上気道炎とはいえないので、血液・尿検査と胸部X線検査を行った。

　胸部X線で右肺上葉に浸潤影があり、肺炎だった。呼吸器症状がないことから、通常の細菌性肺炎ではない可能性もあり、胸部CTでも確認した。改めて確認したが、咳・痰は出なかった。

　血液検査は白血球1600・Hb10.6g/dl・血小板5.3万と貧血は軽度だが、白血球減少・血小板減少が目立つ汎血球減少症を呈していた。CRPは24.3と著明に上昇している。

　6月に突発性難聴で基幹病院耳鼻咽喉科に入院しているが、その時は血球減少には言及されていない。8月7日に健診を受けていて、白血球減少を指摘されたという。

　結果を確認すると、白血球2900（好中球51.0％）・Hb15.3g/dl・血小板11.8万と、その時から始まっていたようだ。要2次検査だが、受診はしていない。

　肝機能障害があり、血球減少と関連するかと腹部エコーで確認したが、脂肪肝を認めただけだった。肝硬変ではない。

　肺炎球菌とレジオネラの尿中抗原検査は陰性だった。血液培養２セットを提出して、入院とした。

　セフトリアキソンとレボフロキサシン併用で開始した。翌々日には解熱して、食事も摂取できた。連休明けの9月19日には体調が良くなって、暇そうに病室（個室にしていた）でラジオを聴いていた。

　血液検査再検では、白血球1100（好中球48.0％）・Hb10.4g/dl・血小板7.5万と気持ちの悪い結果だった。CRPは8.7と改善している。

　汎血球減少は骨髄の問題だろう。末梢血で芽球は出ていないが、白血病の可能性もある。再生不良貧血、血球貪食症候群などの疑いがあるが、わからない。このまま肺炎の治療を続けて、血液内科の外来に紹介できればいいが、どうなるか。

　血液内科紹介を伝えたところ、医療センターを希望された。娘さんが近くに住んでいるからという。予約がとりにくい病院なので退院は決まっていないが、来週の火曜日に血液内科外来の予約をとった。今週末に当院を退院して、念のためレボフロキサシン内服を継続して紹介としたい。

 

熱中症

　9月16日土曜日は日直だった。午後2時ごろに56歳男性の家族（妻）から受診させたい、という電話問い合わせがきた。動けなくなっているというので、救急車でいいと思ったが、すでに病院に向かっていた。

　病院に向かう途中で一報を入れたということだった。電話してきた妻が相当慌てていたと、その日の看護師さんがいっていた。到着したら、診察室ではなく、救急室（救急車搬入用）に入れるよう伝えた。

　随分と日に焼けた痩せた男性が入ってきた。すぐにストレッチャーに横になってもらった。意識は清明で会話はできるが、血圧が83/59mmHgと低下していた。すぐにリンゲル液の点滴を全開で開始した。

 

　午前9時半から午後0時半まで外で草刈りをしていたそうだ。その日気温は30℃くらいで（これまでと比べて）それほどではなかったが、湿度が高かった。お昼なので、家に戻ろうとして途中で嘔気がしてきた。家に着いた時には、大汗をかいていて、右上肢と左下肢がつって激痛が走った。

　状況からは熱中症の熱痙攣と熱疲労が合わさったようだ症状のようだ。急に痛い痛いと身体をよじった。見ると、左下腿が菌痙攣を来している。

　一瞬「芍薬甘草湯」が頭に浮かんだが、そういう問題ではなく、点滴するしかない。1本目の点滴が終わるころには痛みは軽減してきた。2本目の生理食塩水（全開）が終わるころには、治まったいた。

　血液検査（試験紙使用の簡易検査）でCKは正常域だったが、血清クレアチニンが1.2とたぶんふだんより上昇していた（点滴開始前の採血）。

　1日入院しませんかと勧めてみたが、入院はしたくないという。血圧は1本目の点滴終了時に100mmHg、2本目の点滴終了時には130mmHgに回復していた。3本目の点滴が終わるころの状況で決めましょう、と伝えた。

　自動販売機で購入したスポーツドリンクを飲んで、排尿もあった。3本目の点滴が終わるところで、抜針して帰宅とした。できるだけ水分を取るようにしてもらう。

　翌日に調子がわるければ（食事摂取できない、倦怠感があるなど）、また受診して外来で点滴を受けるように伝えた。連休が続くが、自宅静養で過ごして下さいともいったが、守ってくれるかどうかわからない。（受診はしていないので、すっかり治ったのだろう）

 

S状結腸癌

　9月13日水曜日の救急当番の先生（大学病院外科から応援）が救急搬入を受けた症例。

　当院消化器科に通院している93歳男性で、前日に造影CTでS状結腸癌・癌性腹膜炎・肝転移と診断されていた。水曜日の早朝から腹痛が悪化して動けなくなって救急要請していた。

　腹部所見は板状硬になっていた。前日のCT所見はすでにS状結腸穿孔があったのかもしれない。その日の救急のバックアップ（非常勤医が救急当番なので、入院を引き受ける担当常勤医）は消化器外科医で現在内科を診ている先生だった。

　「救命のためには手術を要するが、死亡率は50～60％以上。手術をしなければ除痛などの緩和治療になるが、数日で死亡すると見込まれる」と家族に説明された。家族は手術は希望しなかった。

　

S状結腸穿孔？

　水曜日の救急当番の先生（大学病院外科から応援）は次々に救急搬入を受けていた。

　施設入所中の101歳女性が午前10半ごろからの発熱と悪寒戦慄で搬入された。4年前に肺炎・尿路感染症で入院した既往があった。

　今回は間質性肺炎像があるが、以前と変わらず、細菌性肺炎は否定的だった。尿路感染症らしくもない。腹部は左下腹部に軽度の圧痛程度だったが。腹部CTで所見があった。

　外科医は腸管外（腸間膜内）に空気と液体が貯留していると読んで、何らかの原因によるS状結腸穿孔で腹膜炎を来してると判判断した。

　家族に手術を要することとリスクが高いことを説明したところ、手術を希望された。地域の基幹病院外科に連絡したところ受け入れ可能となり、搬送していた。

　

　家族が手術を希望したことと、先方の病院が受け入れたことも驚いたが、翌日放射線科の読影レポートを見てまた驚いた。「肺の間質性肺炎の所見は不変。胆嚢内に結石を認めるが胆嚢炎の所見はない。」とのみあって、腸管については言及がなかった。穿孔と判断したのは間違い？、それとも読影がおかしい？。

 

当地域のコロナ事情

　昨日は地域の基幹病院主催の「感染対策合同カンファランス」があった。管轄する保健所や医師会の先生方も参加するので、午後7時からweb開催だった。

　会議室のテレビ画面につないでもらって、感染管理ナース（ICN）と細菌検査担当の検査技師さんと3人で参加した。通常は各病院での報告があるが、今回はほぼ講演会で、もっぱら視聴するだけだった。

 

　保健所の報告では、県全体でもコロナの患者数が増加しているが、当地域は特に増加している。定点当たり報告数で45～50以上になっている。

　忽那先生のYahoo newsには「単純に比較することはできませんが、インフルエンザであれば10を超えれば「注意報」レベル、30を超えれば「警報レベル」となっています。第8波の時期はまだ定点報告ではありませんでしたが、さかのぼって同じ算出方法で計算すると、第8波のピーク時には約30であったことが分かっています。」とある。

　当地域では、今回の第9波は第8波に迫る（超す）勢いということになる。

　

　基幹病院では20名のCOVID-19患者が入院しているそうだ。院内感染の分が多いのだろう。看護師さんも20名が罹患して現在でも10名が罹患して休んでいる、そのため病棟運営が難しく入院制限をかけている、ということだった。

　当院では今回入院患者さん4名の発生があったが、そこから職員は罹患していない。散発的には各病棟内で1名か2名がコロナで休んでいる。ほとんどが子供さんからの家庭内感染だった。腎臓内科の若い先生にいわれたが、当院は院内発生、職員の罹患とも他の医療機関よりは少ない。（感染管理がしっかりしているからではなく、単に「運がいい」と解釈している）

　

　大学の感染症科の先生がCOVID-19 の講演をされた。その中で抗ウイルス薬の選択の話もあった。

　2023年8月21日に「新型コロナウイルス感染症　診療の手引き　第10.0版」が出ている。これまで抗ウイルス薬は並列で記載されていて、どれを選ぶべきかはっきりしていなかった。岡秀昭先生が「COVID-19特講」で、順位付けをするべきと言われていた。

　今回は「成人の外来診療における抗ウイルス薬の選択」として順位付けされている。外来診療なので、「軽症～中等症Ⅰかつ自宅療養可能な患者さん」ということになる。

　重症化リスクが高い患者さんでは、ニルマトレルビル/リトナビル（パキロビッド）を使用する（発症から5日以内）。ただし併用禁忌薬ありと高度腎機能障害（eGFR＜30）では使用できない。

　これが使用できない場合は、レムデシビル（ベクルリー）を使用する（発症から7日以内）。通院による点滴治療が困難なためレムデシビルが使用できない場合は、モルヌピラビル（ラベブリオ）を使用する（発症から5日以内）。

　重症化リスクが低い患者さんでは、基本的には対症療法だが、高熱・呼吸困難（低酸素ではない）・強い倦怠感/咳/咽頭痛　などがある場合は、エンシトレルビル（ゾコーバ）を使用する（発症から3日以内）。

　入院診療ではどうなるかはないが、内服できればニルマトレルビル/リトナビル（パキロビッド）、内服できなければレムデシビル（ベクルリー）なのだろう。

 

　当院で抗ウイルス薬を処方しているのはもっぱら当方で、もう一人の先生も抗ウイルス薬を時々処方している。他の先生方はほとんど処方しておらず、70～80歳代のコロナ陽性でもアセトアミノフェンだけになっている。（当方が薬好きなだけ？）

　日本では併用禁忌薬がなく腎機能の問題もないので、処方しやすいラゲブリオが一番多く処方されている。大規模臨床試験の結果によれば効果はパキロビッドに比べて大分落ちる。

 

 

若い先生がすごい

　「レジデントのための神経診察」（医学書院）が出た。著者は、現在東京ベイ浦安市川医療センター神経内科の杉田陽一郎先生。

　杉田陽一郎先生は東京医科歯科大学2015年卒だった。卒後10年に満たない医師が医学書を出版することは、倉原優先生から続いていて、今更驚かないが、それにしてもすごい。

　すでに2022年3月に「研修医のための内科診療ことはじめ」（羊土社）を出版されていて、この本は888ページもある。（blogも「医學事始」）

　勉強したことや経験したことをきちんと書き留めてこられての成果なのだろう。カラー写真とカラーイラストが多数ついていてわかりやすい。本文も重要なところは赤字になっている（受験参考書っぽい）。

　ソフトで作成している図はきれいだが、手書きの人物画は苦手なのかもしれない（かわいいけど）。今後も脳神経内科の画像の本などを出版されたら購入しようと思う。

 

気腫性腎盂腎炎

　水曜日の午前中に76歳女性が発熱外来を受診した。救急搬入ではなく、家族（夫）が連れてきた。

　コロナとインフルエンザの迅速検査は陰性だった。前日からの発熱で動きが悪くなっているということで、内科外来に回された。

　担当医が画像検査、血液検査を行った。白血球18500・CRP28.8と炎症反応の著明な上昇を認めた。がんセンターに通院していて、Hb7.7g/dl（MCV117.0）と貧血があり、白血球・血小板の減少はないので、骨髄異形成症候群なのかもしれない。

　胸腹部CTで両側肺の下葉背側に軽度の浸潤影があり、肺炎があるようだ。腹部は左腎臓が水腎症を呈していて、尿管も拡張して膀胱まで走行を追える。尿管結石は認めず、拡張の原因はわからない。

　左腎臓内に空気を認め、膀胱内にも空気を認めた。気腫性膀胱炎・腎盂腎炎ということになる。明らかな血圧低下はなく、ショックとはいえないが、重症度は高い。

　

　尿培養提出後に抗菌薬（セフトリアキソン）が開始された。入院後は解熱軽快している。

　

絞扼性腸閉塞

　木曜日の早朝に腹痛の78歳男性が救急搬入された。水曜日の当直だった内科の先生が対応した。

　午前3時半にトイレに行ったが、急に上腹部に激痛が出現した。症状が続き（持続痛）、救急要請した。（午前7時ごろに要請しているので、大分我慢していたようだ）

　糖尿病で市内の内科医院に通院していた。既往は胃全摘術後、胆嚢摘出術後（50歳代半ば）だった。上腹部に圧痛・反跳痛・筋性防御を認めた。　

　腹部手術歴があるので、腸閉塞疑いとなる。単純CTが行われて、左上腹部から下腹部にかけて腸管が一塊なっている。腸管の穿孔はないだろう。

　「腸管がごちゃっと一塊になって腸閉塞のようだ」となる。正確には「小腸の拡張と液貯留があり、小腸内ガス像が消失している。腸間膜の濃度が上昇して、腸間膜の拡張（うっ血）がある。」ということになる。

　すぐに地域の基幹病院の外科に連絡した搬送となった。腸管壁の造影不良をみるために造影CTを要するが、先方で行われるだろう。こちらで造影CTを追加するよりは搬送が優先される。