今日は午前中の救急当番だった。92歳男性が嘔吐・下痢として救急搬入された。搬入されてみると黄疸があり、胃腸炎ではなかった。けっこうな黄色だが、気づかなかったらしい。
肝機能検査はAST307・ALT177・ALP2992・γ-GTP295・総ビリツビン24.4（直接ビリルビン19.8）だった。10年以上前に他院で胆嚢摘出術の既往があり、腹部エコーで著明な胆道系の拡張・主膵管の拡張・膵頭部の腫瘤があった。
腹部造影CTで膵頭部の腫瘤を確定して、MRCPで拡張した総胆管～肝内胆管を描出した。発熱はなく、バイタルは安定していたが、白血球数11500・CRP7.7と炎症反応上昇があり、胆管炎をきたしているのだろう。
意識清明で、年齢の割にしっかりしていて周囲への気配りもできる。自宅内は歩いているそうだ。癌治療の対象にはならないが、胆道ドレナージの適応が十分にある。家族にお話して、胆膵内視鏡処置のできる病院の消化器病センターに搬送した。処置が終われば当院転院になるはずだ。
それにしても、ここまで拡張した総胆管もなかなか見ない。時間をかけてゆっくりと進行したのだろう。
今日の内科再来に85歳男性が受診した。糖尿病・高血圧症・心房細動があり、内科では糖尿病を診ていた。8年前に両肩・腰部～大腿部の疼痛と両手足の浮腫で発症した。RS3PE（Remittimg Seronegative Symmetrical Synovitis with Pitting Edema）と診断して、プレドニン内服を投与して症状はすぐに軽快した。2年治療して治療を中止したが、再発もなく過ごしていた。
昨年の夏に再度同症状が発症して受診した。プレドニン15mg/日から再開して症状はすぐに軽快した。プレドニン15mg/日1か月投与から12.5mg/日に減量して、さらに10mg/日に減量した。そこからは1mgずつ減量して現在5mg/日になっている。途中で若干CRPが上昇したが、同量継続で陰性化した。ここからの減量は4～8週間おきに1mgずつでいいのか、5mg/日で継続してからがいいのか。
今日外来に予約外で87歳女性が受診した。この方は当院に赴任して間もなくのころに、肺炎でクリニックから紹介されてきた。結論は肺陰影は陳旧性のもので、発熱と炎症反応は巨細胞性動脈炎（GCA）の症状だった。GCAの症状として咳もある。プレドニン30mg/日から使用して2年で治癒した。
その後肝機能障害で入院して自己免疫性肝炎＋原発性胆汁性胆管炎と診断して、プレドニン投与を開始した。ちょっと半端な量だが、糖著PMRを疑って処方していたが（あとで否定）、肝機能が改善してのでそのまま継続した。現在プレドニンを漸減して9mg/日になっていた。
現在ケアハウスに入所しているが、娘さんの話では3日前から歩けなくなったという。また両側足関節周囲に著明な浮腫があった。もともとADLが悪く、心気症・うつ状態でどこを触っても痛いというので判断し難いが、両肩・腰部～大腿部が痛いらしい。炎症反応が上昇していて、感染巣らしいものはない。手の浮腫は目立たない。少なくとも心不全・肝不全・腎不全はない。
これはRS3PEなのか。プレドニン9mg/日内服中に発症するだろうか。ケアハウスには帰せないので、入院にしてプレドニン15mg/日で経過をみることにした。
昨日は内科の先生が当直をしていた。病院から帰る時に救急車が来ていたが、94歳男性の誤嚥性肺炎だった。家族（娘さん）が熱心で希望で胃瘻増造設による経管栄養をしている。もう何度目かわからないくらいの入院歴がある。
コンピュータ画面を確認するとその後午後8時に83歳女性が腹痛で受診していた。造影CTで腹部大動脈瘤があり、両側の総腸骨動脈にも及んでいる。外科当番がちょうど血管外科医で、オンコールで呼ばれていた。入院後、高血圧の調整をして経過をみているが、手術になるらしい。今日は術前検査の心エコーなどが行われていた。（Y字グラフト置換か）
当直明けの先生は、午後半日休めるはずが、午後からアルコール性膵炎の83歳男性を入院させたりしていた。先日、医局の当直明け半日休暇の取得率は50％台でなかなかとれていないという統計結果が出ていた。
今日当方は、89歳男性の肺炎、85歳男性のCOPD・肺炎（HOT中）、81歳男性の肺炎（蜂窩織炎で外科受診して肺炎もあった）の3名の入院を立て続けに診て、肺癌の女性の家族と相談してDNRの書類を作成して、肺癌の80歳男性をお看取りした。ASTの症例検討はパスした。
須藤博先生が、「ビブリア古書堂の事件手帖」に出てくる「大船総合病院」は「大船中央病院」がモデルだったと書かれていた。へえ～。小説の聖地巡礼に病院が入っているそうだ。小説は全巻読んで面白かったが、完結してしまったので続編はもう出ない。
先週の金曜日に特発性器質化肺炎が軽快して退院したばかりの91歳女性が血便（正確には肛門から出血した？）で受診した。結腸憩室出血で消化器科に入院した既往がある。発作性心房細動で抗凝固薬を内服していて、消化器科の方針は「普段は継続して消化管出血が起きた時に休止」だった。
直腸指診をするとまったくの普通便だった。パンツに血液が付着していて（散在）、何らかの出血はあった。婦人科の方かとも思ったが、どうも違うようだ。便が固かったそうで、肛門が切れて出血したようだ。
それだけだとポステリザン軟膏を処方して帰宅になるが、別の問題があった。退院してから両側下肢の浮腫が目立ってきているという。息切れはなかった。胸部X線・CTで見ると、器質化肺炎の像は退院時よりも軽減していた。明らかな肺うっ血・胸水もない。ただ、血液検査で肝機能障害が目立った（AST115・ALT160・ALP371・γ-GTP265・総ビリルビン1,1）。胆嚢摘出術の既往があり、総胆管結石が気になったが、胆道系の拡張はなさそうだ。
心電図を見ると、徐脈傾向の心房細動になっていた。有意な虚血性変化はない。酸素飽和度の低下はなかった。家族の希望もあり、心房細動・心不全（右心不全）として、サムスカ少量（3.75mg/日）で経過をみることにした。（通常のループ利尿薬とスピロノラクトンは入っていた）
週末尿量が2000ml異常出て、両下肢の浮腫は軽減していた。肝機能も軽減している（AST24・ALT91・ALP292・γ-GTP142・総ビリルビン1.1）。CTを見ると何だか下大静脈が張っているように見える。肝機能障害は心不全によるうっ血肝だったようだ。
CTで肝静脈が拡張しているように見えるが、単純CTなのでぼんやりしている。うっ血肝は、エコーで見て下大静脈・肝静脈の拡張（playboy bunny figure）と呼吸性変化がみられないこと（collapsibility）を証明しなければならなかった。CTで若干静脈拡張の雰囲気はある？。
循環器科の先生と「これはうっ血肝ですかねえ」、という話が出ることがあるが、画像できちんと評価してなかったかもしれない（除外診断的に診断）。詳しい文献をみたことはないが、急性心不全ガイドラインにもちょこっとあるだけだ。
ICN（感染管理看護師、正確には感染管理認定看護師CNIC）から針刺し事故（相当の出来事）のことで報告があった。病院の若い看護助手さん（女性）が、2月に認知症の高齢者に噛まれた。患者さんは特に感染症を持っていなかったが、規定通り感染症の検査を行っていた。
HBVワクチンを受けていたがHBs抗体値は下がってきて、またワクチンをするかどうかという話になっていたそうだ。1か月後のフォローの検査では特に変化はなかった。今月の3か月目のフォローの検査で、HBs抗体値が突然約100倍に上昇していた。これはどういうことでしょうか、という。
感染症に詳しい先生方に訊いてみることにした。ICTの指導に月１回来てもらっている先生にICNがメールしたところ、「暴露源である患者さんはHBｓ抗原は陰性になっているが、感染の既往があるかもしれないので、HBｓ抗体とHBV-DNAを測定してみては」、という返事が来た。
確かに急性HBV感染はHBs抗原陰性・HBｓ抗体陽性になっても完全な治癒ではなく、肝臓内にHBVが潜んでいる。ただその場合ウイルス血症にはなっていないのでは？。患者さんは3月に誤嚥性肺炎で死亡しているので、もう確認はできない。1か月目の検査でHBｓ抗体は前と同じで上がっていなかったので、時期の問題からは違うような気はする。
呼吸器科外来に来てもらっている先生も大学病院の感染症科所属の先生なので訊いてみた。「性感染症など他の暴露があったのではないか」、という。噛まれた女性は最近結婚したばかりだった。まず配偶者がHBVを持っているかどうか確かめたいが、強制はできない。アドバイスとしても、していいのか。
先週初めに発熱と肝機能障害で入院した45歳男性はまだ入院している。AST・ALTが400台だったが、しだいに低下していた。炎症反応は白血球数が正常域で、CRPが軽度上昇もしだいに軽減している。入院時の高熱は3日続いて、その後の微熱を経て平熱になっていた。肝炎の検査はウイルス性・自己免疫関連いずれも当てはまらない。、画像検査でも肝胆道系に異常がない。何等かのウイルス性として治れば確診できなくてもいいかと思っていた。
腹部は平坦・軟で圧痛が上腹部に軽度あり、嘔気があって食べられませんと言うので、数日点滴をしていた。上部消化管内視鏡検査で異常がないと伝えると、安心して食べ始めた。心因性の症状を訴えがちな雰囲気がある方ではあった。
木曜日の夕方から夜間にかけて、また高熱があった。解熱薬の処方があるので、病棟からは連絡が来なかった。金曜日は朝に微熱程度だったが、午後には39℃の高熱が出た。熱の割に普通に食事をとっていた。腹痛や関節痛はなく、身体的には異常はない。
何でも5～6年前から年に数回3～4週間発熱が続くていたそうだ。発熱以外の症状は鼻汁・咳なので、かぜと思って受診しないで経過をみているうちに治るそうだ。通院しているのは糖尿病外来なので、その症状は伝えていないそうだ。入院後の経過をみると、高熱の日数は短くて、微熱を含めると長いということか。
経過中に下腹部（ちょうどパンツの範囲からちょっと上まで）皮疹が出たので、皮膚科医に診てもらったが、非特異的で何ともいえないという。痒みも痛みもないので経過観察として、しだいに退色はしてきた。
血清フェリチンを検査したり（正常域だった）、こちらの対応も迷走してきた。とりあえず、型通りに血液培養２セットを提出して（菌血症ではないと思う）、心エコーも行った（異常なし）。最初の肝機能障害を除けば、検査値は軽度の異常でしだいに軽減しているのである程度安心はしてはいるが、何とも気持ちが悪い。
患者さんは独身で、お見舞いに来ている高齢の小柄な母親から大丈夫でしょうかと聞かれるが、あんな可能性こんな可能性もありますがはっきりしませんと言うしかない。
不明熱の様相を呈してきて、國松淳和先生の本を読み返して新著も購入した。年齢が高すぎるし、どうなんだろうか。まずは感染症、悪性腫瘍（特に血液系）、リウマチ膠原病（血管炎系）の検索になるが、攻め方が出てこない。今回高熱の間隔が短いのも気になる。
60歳代後半の女性が整形外科外来から紹介されてきた。変形性股関節症で手術予定だが、炎症反応の上昇があるそうだ。何しろ人工股関節置換術は無菌的な手術で、何らかの感染巣があって人工関節に感染をきたすと大変なこと（入れ替えか抜去）になるので、検索してほしいという。
発熱はない。白血球数は正常域でCRP2.6だった。1年前前から整形外科外来に通院していて、患者さんは痛くて日常生活が大変なので手術してほしかったという。人工関節の寿命が20～25年だそうで、整形外科医からは70歳代なら手術すると言われていた。生きているうちに人工関節の寿命が来てもいいので、とにかく手術してほしいと希望した。
股関節のX線とCTを見ると、見たこともないくらい骨頭の破壊が進んでいて、炎症反応が軽度に上昇してもおかしくないように思えた（個人の感想です）。頭痛・胸痛・腹痛はない。右股関節をかばうような動作になる関係で右膝関節も少し痛いというが、発赤・熱感・腫脹はない。他に四肢痛はなかった。
術前検査と心エコーが施行されていて異常なし。血液検査でDダイマーが3.7と軽度上昇していたので、下肢エコーで深部静脈血栓症の有無を診ていたが異常なかった。このくらい股関節の問題で上がりそうな気もする（個人の感想です）。
診察だけで感染巣はありません、というわけにもいかない。胸腹部のCTを行ったが異常は認めない。来週下肢MRI検査に来るので、血液検査を再検してみることにした。検査値が変わりなければ、血液培養も提出する（すぐ提出すべき？）。１年前の受診だが血液検査はこれまで施行されていないので比較ができない。
一昨日の火曜日に81歳男性が前日からの痰の絡みと呼吸が苦しい感じで受診した。発熱はなく、酸素飽和度の低下もなかった。一昨年に２回肺炎で入院した既往がある。
呼吸器科（外部の病院の呼吸器内科医）の外来を受診した。胸部X線と胸部CTが施行されて、慢性的な誤嚥があるのだろうという記載で去痰薬が処方された。右肺背側の陰影は有意にとらなかったらしい。
症状が続いて2日後の今日再受診した。外来で内科の若い先生が診察して、画像検査を再検した。胸部X線だけでも充分違うが、胸部CTも撮り直した。背側に明らかな浸潤影を認めた。白血球数12600・CRP8.7。２日で肺炎の陰影がこのように変化するという結果になった。今日は入院した。
一昨日の画像をどう読むかという問題になるが、内科だと血液検査もしてしまうので、多分異常値が出て入院にしたと思う。後からだと何とでも言えるが。
一昨日クリニックからの紹介で86歳女性が受診した。尿路感染症が抗菌薬を使用しても治らず、血清クレアチニンが３まで上昇したという。受診した患者さんは発熱はないが、食欲低下があった。血清クレアチニンが４になっていた。
数年前から大学病院泌尿器科で何度か膀胱癌の内視鏡治療（とBCG？）を受けていた。直近の治療は昨年で、来月はフォローの外来予約が入っている。CTで確認すると、膀胱壁が肥厚して、両側の尿管と腎盂腎杯が拡張していた。腎後性腎不全が疑われたが、食欲不振で腎前性も疑われたので、尿カテーテルを留置して外来で点滴を２本入れた。
昨日大学病院泌尿器科の予約をとって、受診してもらった。泌尿器科に先生から連絡が来て、ふだんから膀胱尿管逆流があり、両側水腎症・水尿管症になっているそうだ。血清クレアチニンはふだんでも２台で、今回は食欲不振で腎前性の腎不全が加わったものと判断されるという。また尿培養で以前から大腸菌ESBLが検出されていて、発熱がなければ抗菌薬は不要ということだった。点滴２本が効いたのか血清クレアチニンは３になっているそうだ。
大学病院に入院することも勧めたが、家族は当院入院を希望されたので、入院しての点滴継続をお願いできませんか、という。当院入院で経過をみることにして、昨日午後に大学から帰ってきて入院した。
一昨日当院でも尿培養を提出したが、やはり大腸菌ESBLが検出された。尿路系に疾患はあるので、無症候性細菌尿と言い切れないが、発熱などの感染症状がなければ抗菌薬は不要なのだろう。神経因性膀胱による尿閉ではなく自尿はあるので、数日経過をみて尿カテーテルは抜去することにした。
昨日内科クリニックから91歳女性が腹水で紹介されてきた。腹部膨満があったので腹部エコーで見たところ腹水があった、という経緯だった。当院の泌尿器科で馬蹄腎の嚢胞性病変でフォローされているという。救急当番だった内科の若い先生が対応した。
9年前の腹部CTで馬蹄腎のちょうど真ん中に嚢胞状の腫瘤があり、壁の石灰化もあった。その後のフォローでは3年前に腹部エコーが行われていたが、その後はフォローに来ていなかったらしい。泌尿器科外来は大学病院医師のバイトの枠だった。
認知症もあり、いつから腹部膨満が始まったのか正確にはわからない。家族が気づいたのは2～3日前という。腹部CTではフォローされていた嚢胞性病変が増大して、腹側で破裂して内容液が腹腔内に広がっている。壁の石灰化があるので形がわかるが、内科の別の先生は「花瓶のような形」と表現していた。嚢胞の内容液は尿と思われる。腹部膨満があり、食事摂取は以前より低下しているが、食べられないわけではない。腹痛というより、膨満感の苦しさらしい。
さてどうしたものか。まず腹水細胞診を採取することになったが、悪性腫瘍ではなさそうだ。といって良性としても外科的（泌尿器科的）な処置ができるかというと、年齢も考慮すると難しそうだ。
