横紋筋障害

　先週金曜日の当直は外部の病院医師で、それまで救急外来・院内対応を担当する副直だった。

　前日から動けなくなった78歳女性が救急搬入された。一人暮らしで、精神科病院にレビー小体型認知症で通院していた。娘さんが通いで世話をしているそうだ。

　数日前から動きが悪くなっていたので、急性の経過だった。両大腿の痛みを訴え、把握痛があった。両肩・上肢の痛みはない。一瞬リウマチ性多発筋痛症を考えたが、違うようだ。

　あえて言えば右半身の動き悪いように見えたので、頭部CTと頭部MRI（拡散強調画像のみ）を行ったが、新規の脳血管障害はなかった。

　血液検査で白血球6400・CRP2.1と軽度の炎症反応状上昇があり、CK 4861・AST 135・LDH 411と筋原性酵素の上昇があった。確かに筋痛・把握痛があっておかしくない。

　内科医院から高脂血症でアトルバスタチン（リピトール）が処方されていたので、スタチンの副作用の可能性はある。多発性筋炎の否定はできないが、たぶん違うのだろう（膠原病のマーカーは提出）。

　何年か前に横紋筋障害を来した高齢男性の入院が続いたことがあった。外来で同様の高齢女性もいた。何らかの感染（ウイルス性？）が疑われる一過性の症状と思われた。

　自然経過で回復した患者さんもいたが、そうはいかずプレドニン20mg/日を投与した患者さんもいた。その後はプレドニンを漸減中止して、特に再発再燃はなかったので、多発性筋炎ではないはずだ。

　この患者さんも同様ではないか。月曜日（3日後）には、白血球5800・CRP0.7となり（抗菌薬もステロイドも使用していない）、筋原性酵素も、CK 759・AST 63・LDH 419と改善した。（LDHは酵素の半減期の問題だろう）

　このまま経過をみていいようだ。介護保険は申請したばかりで、認定を待って施設入所の手続きをするので3か月くらいの入院にはなる。

　日中はほぼ普通に会話が可能と思ったが、入院後は夜間に幻視・不穏があった。最近はせん妄リスクのある患者さんには、デジレルを使用している。いい感じに効いて、錠数の調整でうまく対応できる。

 

「IMPELLA」

　月曜日に発熱で76歳男性が内科クリニックから紹介されてきた。内科の若い先生が診て、急性腎盂腎炎として入院した。

　紹介の理由に、昨年3月に発熱（＋重度の呼吸困難）で劇症型リンパ球性心筋炎で専門病院に入院した既往があり、心配だからとあった。

　今回はそういう重大な疾患ではなかったが、そのエピソードは知らなかった。受診したのは休日で、大学病院からバイトにきた外科医が救急搬送していた。

　

　昨年3月初めの日曜日に、3日前から発熱が続いて、当番医を受診して当院紹介となっていた。受診したのは、午後6時過ぎになっていた。

　バイタルは、体温39℃・血圧112/83・心拍数122/分・酸素飽和度94％（室内気）だった。胸部X線・CTで心拡大と左肺のわずかな胸水を認めると記載されていたが、後で見ると心嚢液貯留の方が目立つ。

　内科当番の若い先生（その年の3月まで研修）に連絡して、入院でラシックス１A静注の指示が出ていた。しかし患者さんが仕事があって入院できないと言って、内服処方で翌日（月曜日）受診となった。

　検査結果は、白血球9800・CRP7.9と炎症反応の上昇があった。BNPが1082.5と著明に上昇していた。CK319と軽度に上昇して、AST・LDHも上昇しているが、肝機能障害（ALP・γ-GTPも上昇）があり、うっ血肝と言うべきか。トロポニンは測定していなかったが、著明に上昇していた可能性が高い。

　心電図はⅡ・Ⅲ・aVFでST低下があり、V1-3でpoor r wave progressionがあるが、ST上昇ははっきりしない。回復後の心電図と比べれば明らかにおかしいが、（当方の実力では）何だか悪そうだとしかわからない。

　患者さんは無理やり帰宅したが、翌日午前1時過ぎに呼吸困難で救急要請した。酸素10L/分でも酸素飽和度が80％台後半から90％にしかならなかった。

　当直医は検査を呼ぶ余裕もなく、心臓血管センターのある専門病院に救急搬送していた。バイトで来て、このような病状の患者さんを診ることになって、大変だったろう（診る方も動悸・冷汗もの）。

 

　搬送後は意外に短期間で退院になり、診療情報提供書の返事が来ていた。内容は簡潔なもので、「IMPELLAを挿入して管理しました。心筋生検で劇症型リンパ球性心筋炎と診断されました。ステロイドパルスとカテコラミンサポートなどを行いました。第３病日に心機能が改善して、IMPELLAを抜去。その後軽快して（約2週間で）退院になりました。」とある（3行）。

　IMPELLAは2017年に認可された補助循環用ポンプカテーテルで、カテーテルで左室に入れて使用する。ネットで見て、こんなに細いもので補助循環ができるのかと驚いた。

　すごいことを軽々とやっている世界があるのだった。

関西で感染してきた

　先週の金曜日の昼過ぎに、施設から95歳女性が救急搬入された。昼食時にむせった後に、呼吸停止して、胸を叩いたところまた呼吸が再開したという話だった。

　施設にはその日ショートステイで入所したばかりだった。その施設を運営している病院に通院している。当初心肺停止という話で病院に連絡して、受け入れ可能と言われた。その後、呼吸再開と伝えたところ他の病院に行くようにとなったそうだ。

　つまり搬入後に死亡確認するならいいが、入院になるのは困るという意味だった。それには事情があった。

　当院に搬入されて、到底採血はできなさそうな末梢静脈で動脈から採血した。看護師さんが3度目の穿刺で点滴を入れた。痩せた小柄な老女で、皮膚も血管も薄い。

　胸部CTで明らかな肺炎像はまだなかったが、早晩誤嚥性肺炎像が出ると予想された。胃が拡張して（ガスと食残）腸にもガスが目立った。

　絶食にして、点滴と誤嚥性肺炎としての抗菌薬投与で経過をみることにした。

　

　先方の病院で入院受け入れを断ったのには事情があった。その週の初めに、男性職員が新型コロナに感染していることが判明していた。

　その前の週末に結婚式で関西（神戸らしい）に行っていた。帰ってきて、1日だけ病院で勤務したが、その後発熱があり病院で行った新型コロナ抗原定性検査で陽性と出た。病院では新型コロナ患者として届け出た。

　保健所から当院に新型コロナのPCR検査が依頼されたが、それは診断確定の意味もあるが、オミクロン株がどうか検査するためだという。（PCR検査は陽性。オミクロン株ではなかった。）

　病院で接触した職員・患者さん40名ほどをPCR検査したらしいが、幸い全員陰性だった。患者さんの奥さんも濃厚接触者として2回PCR検査を当院に依頼されたが（無症状の時と37℃の微熱が出た時）、いずれも陰性だった。

　患者さん本人は、いったんホテル療養となったが、体調不良で地域の基幹病院に入院したそうだ。療養先決定前の評価（胸部CT、血液検査）をしなかったのだろう。

 

低血糖脳症（続き）

　昨日記載した低血糖脳症（後遺症）の59歳男性は、インスリン強化療法で治療していた。

　神経内科医から内科に、入院中の糖尿病の治療を依頼された。医療センターでは、当院糖尿病外来でのインスリン量より減量して治療していた。

　糖尿病は1型糖尿病だった。超速効型インスリン毎食前と持効型インスリン就寝前の強化療法で、外来では1型にも適応があるSGLT２阻害薬（フォシーガ5mg）も処方されていた。

　入院歴とこれまでの検査結果を確認した。2002年（40歳時）に高熱・腹痛（心窩部痛）・意識障害（軽度）で発症していた。他院からの紹介で当時の消化器科の医師が担当していた。

　画像検査で腹痛を来す疾患は否定的だった。血糖が1342mg/dlと著しい高血糖・尿ケトン体陽性があり、糖尿病性ケトアシドーシスを呈していた。ただしHbA1cが5.8％（当時はJDS）と正常域だった。

　膵酵素は腹痛で血清アミラーゼは測定されていて正常域だった。血清リパーゼなど外注になる膵酵素は測定されていない。著しい血糖の割にHbA１cが正常域なので、1型糖尿病の中でも急性ではなく、劇症1型糖尿病に相当する。（当時は劇症1型糖尿病の概念はなかった）

　発症時の血中Cペプチドはすでに測定感度以下で完全に枯渇していた。抗GAD抗体は陰性だった。劇症1型糖尿病で間違いないだろう。

　入院後は点滴とインスリン持続静注で治療されて改善していた。インスリン強化療法ではなく、混合型インスリンの2回打ちだった（50Rだった）。（その後はインスリン強化療法に変更になっている）

　低血糖は極力されるため、持効型インスリンは一定量で継続するとして（インスリン枯渇で基礎インスリンもない）、超速効型インスリンは少なめで調整する。

 

低血糖脳症

　医療センターから、低血糖脳症の59歳男性が当院の回復期リハビリ病棟に転院してきた。先方の病院の脳神経内科から当院の神経内科宛の紹介だった。

　当院の糖尿病外来（外部の医師担当）に通院して、インスリン強化療法で治療していた。先月末の日曜日早朝に、意識障害で当院に救急搬入された。

　前日の土曜日に集まりがあり、昼から飲酒していた。ほとんど食べずに飲んでいたため、夕方の分からインスリン注は中止していた。翌日曜日の早朝に泡をふいて寝ていて、反応がないため、家族が救急要請した。

　救急隊が血糖を測定して、低血糖（血糖30mg/dl）を呈していた。地域の基幹病院に連絡して、指示でグルコース注で血糖は回復したが（血糖150mg/dl）、意識は回復しなかった。けいれん様の強直性発作が断続的に見られた。

　受け入れ困難ということで、通院している当院に搬入された。土曜日の当直だった耳鼻咽喉科医が対応した。頭部CT・MRIで所見がなく、炎症反応の上昇が見られた。

　低血糖による脳症なのか、中枢神経の感染症（髄膜炎、脳炎）なのか、わからない。その週末の内科当番は別の先生だったが、連絡を受けて、高次医療機関に搬送するよう指示された。（まあそうだろう。当院では対応できない。）

　

　地域の基幹病院に改めて連絡して受け入れできず、県内有数の市立病院に連絡して受け入れできず、医療センターに連絡すると引き受けてくれた。

　当初は糖尿病代謝科で対応したが、血糖を正常域で維持しても意識障害は変わらず、頭部MRIで両側側頭葉内側の海馬領域に拡散強調画像で高信号を認めたため、脳神経内科に転科となった。

　髄液検査で有意な異常はなく、ステロイドパルス療法を行って、意識が回復してきた。その後は普通に食事摂取もできて、歩行も可能となったが、高次脳機能障害が残った。

　長谷川式で9/30点（MMSEで10/30点）で見当識障害・記銘力障害が目立った。身体的というより、高次脳機能障害（認知症相当）に対するリハビリ目的で当院転院となった。

 

腸閉塞

　水曜日の当直の時、午前3時半に嘔吐・腹痛の69歳男性が救急搬入された。急性腹症は当院で対応できなくなっているが、とりあえず一度診てから考えることにした。

　既往歴を見てすぐに、これは搬送とわかった。40年前に他院で虫垂炎・腹膜炎の手術を受けていた。腹膜炎がひどかったらしく、腹部正中に大きな切開痕がある。

　2011年・2014年・2018年と術後癒着性腸閉塞で当院外科に入院していた。いずれもイレウスチューブによる保存的治療で軽快していた。今回は腹痛の程度がひどいかもしれない。嘔吐を繰り返していた。

　夜間は放射線技師・検査技師はオンコールになる。血液検査は要らないと思ったが、画像は必要だ。幸いにその日の放射線技師は県庁所在地からの通勤なので、当番の時は院内に泊まっている方だった。

　すぐに胸腹部単純CTを撮影してもらうと、消化管の拡張・消化液貯留が目立った。臍部のところに癒着がありそうだ。

　地域の基幹病院外科に連絡すると、眠そうな声で外科系の先生が出た（夜分にすみません）。「（受け入れは）大丈夫でしょう」という言い方だったので、外科医ではないのかもしれない。ありがたく救急搬送させてもらった。

　

　当院は外科医が1名だけ残っている。手術はしない病院になったので、基本的に急性腹症はとれない。腸閉塞も保存的に診るとしても、緊急手術になる可能性を考えながら診るので、当院ではもう扱っていない。

　その外科医も今年度で移動になるらしい。ますます急性腹症は診れなくなるのだった。消化器科医1名は病気治療しながら診療を継続していて、緊急内視鏡は2年前から中止になった。

 

　準夜帯で、飲み会の後に尿閉になった高齢男性が受診した。2年前にも尿閉で受診した既往があるが、ふだんは排尿困難はないという。その日は飲み会でアルコールを飲んでから尿閉になっていた。

　下腹部がポッコリ膨らんで、エコーで見ると膀胱がパンパンに膨らんでいた。導尿で900mlの排尿があり、すっかり元気になって帰って行った（泌尿器科クリニック受診は勧めた）。

　当院の救急診療はこのくらいでちょうどいいと思った。

 

脳出血

　今週の火曜日に地域の基幹病院脳神経内科から、脳出血の89歳女性が転院してきた。いわゆる看取りの患者さんだった。

　1週間前の火曜日に、自宅で倒れていたのを訪ねてきたヘルーパーさんが発見して救急要請した。当院の方が近いが、昏睡状態と左半身麻痺らしいということで、基幹病院の方に搬入されていた。

　一人暮らしをしていた。息子のうち一人は亡くなっていて、東京に住むもう一人の息子が呼ばれた。当初は脳出血とすべきか、くも膜下出血とすべきかという話もあったそうだ。（脳出血とされた）

　昏睡状態が続き、看取りの方針となった。末梢の点滴で経過をみるだけとされたようで、その週の金曜日（4日目）には当院に転院依頼の連絡が入っていた。（最近転院依頼が多く、一人ずつ引き取っている）

　送られてきたCDで画像を見ると、派手な出血が写っていた。ただ、限りなく植物状態に近い状態のまま落ち着く可能性もある。

　点滴がロックされて転院してきたが、末梢静脈が細くて点滴しにくいようだ。年末年始に向けて（末梢から点滴が入らない困るという）病棟看護師さんから要望があり、木曜日に中心静脈カテーテルを挿入した。

　急性期を乗り切ったら、高カロリー輸液で継続することにした。今のところ誤嚥性肺炎は来していない。

 

 

非結核性抗酸菌症？

　先週隣町の皮膚科開業医の先生から当院の皮膚科に、紅皮症の78歳男性が紹介されてきた。もともと乾癬で治療していた。前立腺肥大症で泌尿器科クリニックから処方された後だというが、薬疹かどうかはわからない。

　入院後はステロイド投与（プレドニン20mg/日）で解熱して、炎症反応も軽快していた。外観はまだあまりかわらなかったが、回復まで時間がかかるのだろうか。

　皮膚病そのものだとは思われるが、熱源検索として胸腹部CTと血液培養2セット提出が行われた。すると、両側肺（特に右肺）に斑状影が散布していた。

　これはなんでしょうかと訊かれた。通常の細菌性肺炎ではないようだ。結核だといやだなあとは思われたが、分布は上葉ではなく、中葉下葉だった。

　呼吸器科外来に来てもらっている先生（呼吸器センターのある専門病院から）に相談すると、非結核性抗酸菌症ではという。

　その前に喀痰塗抹・培養を出していたが、抗酸菌塗抹は陰性だった。あまり喀痰は出ていない。3日間の連続喀痰検査が指示された。

　

　当院は皮膚科常勤医が1名いて、それだけでもいい方だろう（常勤医10名の病院としては）。ただ全身性の粘膜疹を伴うような疾患には対応できない。

　地域の基幹病院には皮膚科常勤医が2名いて、当地域の重症皮膚疾患に対応している。それでも1名が大学病院に戻ることになり、1名になるそうだ。そうなると、重症皮膚疾患は大学病院に直接頼むしかないと、当院の皮膚科医は言っていた。

 

B群溶連菌

　昨日の続き。先週の金曜日に発熱の89歳男性が受診した。発熱外来担当の外科医が、尿路感染症として内科の若い先生に入院治療を依頼していた。

　市内のクリニックに糖尿病と前立腺肥大症で通院している。HbA1cは8.9％だった。尿路感染を起こしてもおかしくない基礎疾患があった。

　肺炎はなく、尿混濁（膿尿）を認めた。横紋筋由来の筋原性酵素上昇も伴っている。尿培養・血液培養2セット提出後に、抗菌薬はゾシン（PIPC/TAZ）で開始されたが、週末に発熱が続いて、バンコマイシン（VCM）も併用となっていた。（腸球菌を考慮？）

　週明けになって全体的に改善してきていた。血液培養２セットからB群溶連菌（Streptococcus agalactiae）が検出された。

　尿路感染症の起炎菌としては、通常グラム陽性球菌では腸球菌が原因になる。溶連菌は通常検出されないが、高齢者の肺炎・尿路感染症の原因菌となるとされている。糖尿病があるとさらに検出される可能性が高くなる。

　血液培養結果から、ビクシリン（ABPC）に変更することになった。ただ、尿培養はまだ結果が出ない。菌血症の原因としては確定したが、尿培養で複数の菌が検出される可能性がある。

　前立腺肥大があることから、前立腺炎の確認のため、血清PSA値も診てもらった方がいいようだ。

 

化膿性脊椎炎？

　先週末に入院して内科の若い先生が診ている患者さんの、血液培養結果が出た。

　ひとりは71歳男性で、先週金曜日に発熱と腰痛で受診していた。肺炎はなく、尿路感染症でもなかった。腰椎MRIで化膿性脊椎炎が疑われた。

　血液培養２セットからStreptococcus pneumoniae（PISP）が検出された。脊椎炎だとすると、侵入門戸は気道？。入院後にゾシン（PIPC/TAZ）、さらにバンコマイシン（VCM）を使用して解熱して、炎症反応も軽減はしていた。

　培養結果を見てセフトリアキソン（CTRX）に変更となった。de-escalationというか、最適治療に変更したことになる。

　本当に化膿性脊椎炎でいいかどうか。放射線科の読影レポートを確認して、大学病院から来ている整形外科医に相談することになる。

　

　今日は保健所依頼の新型コロナPCR検査を2件行った。二人は夫婦で、夫が他の病院の看護師をしている。結婚式に出席するために、週末関西に出かけていた。

　戻ってから高熱が出て、勤務している病院で新型コロナ抗原検査（定性検査だろう）を行って、陽性と出た。それだけで新型コロナ患者として保健所に届け出ていた。

　保健所はオミクロン株かどうか確認するためにPCR検査をすることにしたのだった。先々週と先週に2件の新型コロナ抗原検査陽性者のPCR検査依頼があり、いずれもPCRは陰性だった。これは抗原定性検査は疑陽性と判断されたらしい。

　今日の患者さんは限りなく新型コロナらしい。結果は明日出る。