脳出血

　金曜日に地域の基幹病院脳神経内科から脳出血の66歳男性が転院してきた。

　意識障害が遷延して見込みがないということだった。末梢用の点滴で経過をみる方針だった。開眼はしているが発語はなかった。呼びかけても視線はさまよっていて、こちらを見ない。

　もともと糖尿病でインスリン強化療法を受けていた。通院していたのは糖尿病専門医のクリニックだった。7年前に急性冠症候群となり、PCIでは対応困難で大学病院で心臓バイパス手術を受けた。予後見込みとして10年くらいと言われていた。

　また睡眠時無呼吸症候群があり、CPAPの治療をしていたが、いろいろ試したが機械と合わず、治療を中止していた。慢性腎臓病（糖尿病腎症）もある。要するに、肥満と糖尿病があり、その合併症（動脈硬化症）を次々に来した患者さんだった。

　今回は、2月6日の発症で救急搬入されていた。左視床出血で脳室内に穿破していた。一時意識が回復していたが、10日目に意識レベル低下・血圧低下があり、深部静脈血栓症から肺梗塞を来したと記載されていた。

　抗凝固薬を使用すると、今度は消化管出血を来して貧血になった。下血と記載されているので、上部か下部かわからないが、下部消化管内視鏡検査をする意義もないという記載があり、下部消化管出血（新鮮血下血、鮮血便と表現するとわかりやすい）のようだ。

　生食や乳酸リンゲルの点滴で、高ナトリウム血症となり、ナトリウム少量の輸液に変更している、とあった。血清ナトリウム177とあり、転院後の再検で166とまだかなりの高値だった。

　通常はしないが、病状が不安定すぎるので、転院後すぐに血液検査を提出した。炎症反応上昇、血液凝固異常、貧血、低蛋白血症、腎障害、高ナトリウム血症、糖尿病（HbA1c9.0％）と、異常値満載だった。頭部CTで出血はまだ残っていて、肺炎もあった。

　素朴な疑問として、脳血管障害による意識障害遷延でなければ、輸液の調整で改善する余地があるのではないか。治せるところを治せば、意識の回復する可能性はある？。

 

 

夫がアナフィラキシーショック

　23日火曜日（祝日）は消化器科医が日直をしていた。腹痛の90歳女性が当番医からの紹介で救急外来を受診した。

　血液検査は白血球12800・CRP0.0と炎症初期像を呈し、著明な肝機能異常を認めた（AST 396・ALT 250・ALP 500・γ-GTP 100・総ビリルビン2.8）。

　腹部単純CTで総胆管内の複数の結石を認めた。診断は総胆管結石と急性胆管炎と容易についた。地域の基幹病院消化器内科は満床で受け入れができず、いったん当院に入院してベット待ちとなった。

　入院後に肝機能はさらに上昇して、AST・ALTが600台で総ビリルビンは5.0になっていた。MRCPも行って、総胆管内の結石が描出された（CTだけでもわかるが）。幸い木曜日に先方の病院に内視鏡治療目的で転院となった。

 

　消化器科医は造影CTも施行したかった。患者さんにその話をすると、夫が12年前に造影CTでアナフィラキシーショックになり亡くなったという。そう言われて、造影検査はやめたのだった。

　確かに以前、造影剤のショックで亡くなったということがあった。かかわっていないので詳細は不明だが、泌尿器科（非常勤医）でオーダーされた造影CT検査だった。

　救急当番だった外科の若い先生が対応して、アドレナリンを含む治療が懸命になされたが、残念ながら反応しなかった。事故調査委員会などが持たれたはずだが、当時は役職についていないので、その後の病院の対応もわからない。

　自分がかかわった造影剤検査は蕁麻疹や嘔気・嘔吐までで、血圧低下・ショックはなかった。いつ起きてもおかしくはないので、適応を慎重に見定めることと、起こった場合の対応を準備しておくことが重要だ。

 

直腸癌

　水曜日、内科の若い先生が当直だった時に91歳男性が腹痛・嘔吐で救急外来を受診した。単球増加・血球減少でフォローしている患者さんだった。

　腹部単純X線でS状結腸が拡張してガス貯留が目立った。腹部CTで便の貯留が目立っていた。腸閉塞として外科医に入院治療をお願いしていた。

　翌日CTを確認すると、直腸が全周性に狭窄していた。直腸癌疑いとして、直腸指診後に内視鏡検査が行われた。

　結果は直腸癌で全周性に狭窄して、大腸内視鏡は小児用でも通過できなかった。細い経鼻内視鏡に替えて狭窄部を通過して、ガイドワーヤーを通してイレウスチューブが留置された。

　今朝消化器科医にきくと、チューブではもたないので、ステント挿入が好ましいという。地域の基幹病院消化器内科に依頼するしかないが、血液の問題もあり、どうかなあと言っていた。

　これまで血便があったり、便秘になっていたはずだが、特に困っていなかった？。こちらも把握していなかった。年齢的に根本的な治療は難しいので、結果は同じかもしれないが。

 

急性膵炎

　昨日の水曜日の内科新患を、呼吸器科外来（外部の医師担当）に通院している92歳男性が腹痛・嘔吐で受診した。COPDで在宅酸素療法を受けている。喘息症状もあって、ACOS相当らしい。

　担当していた内科の若い先生に、「急性膵炎でした」と相談された。飲酒はしていない方で、これまで膵炎の既往はなかった。

　白血球7500・CRP0.8と炎症の初期像相当のわずかな炎症反応上昇だった。肝機能は正常域で、血清アミラーゼが721と上昇していた。

　腹部CTで膵頭部の腫脹があり、十二指腸下降脚に及んでいて同部の腫脹のようにも見える。胆道系の拡張はなさそうで、総胆管結石はCT上は認めなかった。

　急性膵炎は基本的にアルコール性か胆石性（総胆管結石）で、胆石だと内視鏡的摘除が優先される。幸いMRIの検査は予約が途切れたところで（お昼だった）、MRCPができるという。

　MRCPの結果は総胆管結石は認めず、膵炎の原因は不明だった。十二指腸傍乳頭憩室に食物が詰まっても起きるが、なさそうだ。あとは総胆管結石がいったん嵌頓してうまく排石した後、というのもあるが推定になる。

　バイタルに問題はないので、当院で保存的に治療して経過をみることにした。今日は腹痛もなく、治まっているようだ。

　

　新型コロナウイルスのワクチンの接種希望調査を今週している。他の病院に比べてなんだか遅いのではないか、という声もあった。

　今後のことはわからないが、インフルエンザにように毎年その時の変異株に合わせたコロナワクチンを打つようになるのだろうか。

　

胆石胆嚢炎でした

　月曜日の夕方に自宅で倒れていた93歳女性が救急搬入された。救急当番だった内科の若い先生が担当して、相談されていた。

　頭部CTで左前頭葉に脳梗塞があり、比較的最近の発症かと思われた。しかし、頭部MRIの結果は拡散強調画像で新規の脳梗塞はなっかった。

　胸腹部CTで右胸水貯留があり、肺炎・胸膜炎が疑われたが確定はできなかった。尿所見では尿路感染症とはいえない。炎症反応はCRPのわずかな上昇（0.8）のみで初期像なのかもしれない。CK・AST・LDHの軽度上昇は肝機能障害ではなく、筋原性と判断された（骨格筋由来で心筋由来ではない）。

　肺炎・胸膜炎疑いとして抗菌薬投与で経過をみることになった。シルバーカーを押して、短距離を自力移動できるくらいのADLだったそうだ。

　

　今朝から右季肋部痛を訴えて、圧痛を認めると、相談された。搬入時のCTで肝胆道系に明らかな異常はなさそうだった。部位的には胆嚢炎なので、腹部エコーで確認してもらうことにした。血液検査も再検する。

　炎症反応はCRPが3.5と上昇していた（白血球数は正常域）。肝機能障害はなく、入院時にみられた筋原性酵素は正常化していた。

　腹部エコーの結果は胆嚢腫大・胆嚢内debris貯留・小胆石2個を認めた。胆道系の拡張はなかった。急性胆嚢炎になる。外科医とも相談してもらったが、年齢的に手術は難しく、PTGBDも手術前提の処置なので、まずは保存的にみるようにということだった。

　抗菌薬投与で治らなければ、地域の基幹病院と相談になるが（当院は緊急手術不可）、超高齢で受けれくれるかどうかわかない。入院時からスルバシリン（ABPC/SBT）は投与していたが、保存的に治らなければ厳しいのでゾシン（PIPC/TAZ)でいくことにした。

 

気にするときりがない

　日曜日に、70歳女性が前々日からの倦怠感の悪化で救急外来を受診した。この日は外部の先生が日当直に入ってくれていた。

　4年前に脳梗塞を発症して、右上肢不全麻痺と軽度の構語障害があるが、ADLは自立していたそうだ。倦怠感と食欲不振が続いていた。新規の麻痺はなかった。

　白血球12900・CRP20.2と炎症反応がかなり上昇していた。肺炎はなく、尿混濁があることから、尿路感染症（急性腎盂腎炎）と判断されていた。受診時に発熱はなかったが、かなりの発汗があり、実際は発熱外来相当だったのだろう（発熱外来の盲点）。

　この日もう一人の急性腎盂腎炎の入院もあった。いずれも日当直の先生が月曜日までに指示を出していたが、内科の当番の若い先生が病院に診に来ていた。

　

　月曜日に救急外来の受診者を確認していた。CK 2189・AST 69・LDH 261と筋原性酵素上昇があり、これは何を反映しているのだろうか。寝込んだせい？、筋炎の可能性？（無症候性細菌尿）なども考えたがよくわからない。（急性心筋梗塞ではない）

　腹部CTで膀胱内に結石があり、日当直医は尿管結石と判断されていた。一瞬驚いたが、放射線科の読影レポートにある通り、これな膀胱内で尿管内ではない。尿管結石が落ちたのかもしれないが。

　尿管結石による閉塞性腎盂腎炎は泌尿器科救急だから、本当なら当院では診れない。

　

　この患者さんは尿培養提出で、血液培養の提出はない。もう一人は血液培養２セット提出で、尿培養の提出はなかった。

　神経内科の脂質異常症の処方は、スタチン（アトルバスタチン）とフィブラート系（正確には選択的PPARαモジュレーター、ぺマフィブラート）の併用だった。今回のCK上昇の原因ではないのだろうが、横紋筋融解が起きやすい組み合わせで紛らわしい。

　放射線科の読影レポートに左腎臓周囲の脂肪織の濃度上昇があり、左腎盂腎炎の疑い（尿所見と合わせて判断を）とあった。右腎臓周囲の脂肪織も濃度も左右差はあるが上昇しているようだ。

　後から見ると何とでも言えるわけで、いちいち気にしても仕方がない。いろいろな可能性を考慮しながら、まずは普通に治療する。筋原性酵素の上昇は気になるが、急性腎盂腎炎として経過をみていいようだ。

 

所見は腹部にあった

　81歳女性が前日からの発熱で外来を受診した。当院の呼吸器科外来（大学病院から非常勤）に気管支喘息で通院していた。

　発熱外来で新型コロナウイルス抗原定性検査とインフルエンザ迅速試験を行って、両者陰性だった（接触例はまったくない）。内科の新患（大学病院から非常勤）に回されていた。

　1週間前からの咳・痰もあるという。炎症反応上昇を認めたが、胸部X線で明らかな肺炎像は認めなかった。胸腹部CTが追加されたが、やはり肺炎像はなかった。

　肝臓内に多発性の腫瘤を認めて、膵尾部と結腸（脾彎曲部～横行結腸）が連続している。膵尾部癌の結腸浸潤か、結腸癌の膵尾部浸潤になる。新患担当の先生から連絡がきて、外来に診に行った。

　

　消化器科医は結腸の内腔が保たれているように見えることから、結腸癌の浸潤ではないかという。推定なので、膵尾部癌の結腸浸潤もひていはできない。腫瘍マーカーを追加すると、CEAが281.2、CA19-9が＞12000.0と著明に上昇していた。

　付き添いは孫（男性）で、息子夫婦は仕事で来れなかったそうだ。CTの結果を説明した。年齢と病状から精査・治療は難しいと伝えた。

　専門医に診てもらいたいと希望されたので、明後日（明日は祝日）の基幹病院消化器内科の外来予約をとった。精査・治療を対象にならないすれば当院に戻されるだろう。

 

　腹部は平坦・軟で圧痛もない。昨年の農協の健診で水が溜まっているといわれたそうだ。そもそも腹部エコー健診なのだろうか。拡張した結腸のこと？。

 

そういう事情

　金曜日に地域の基幹病院救急科から77歳女性が転院してきた。自宅で倒れているところを発見されて、救急搬入となったそうだ。

　搬入時の体温29℃だったが、体外式の加温により36℃台まで回復した。昨年12月に夫が急死して、一人暮らしとなっていた。その後は認知症の進行、うつ状態となり、食事もあまりとっていなかった。

　市内に息子がいて、何かしないとまずいとは思っていたようだが、具体的には介護保険の申請もしていない。

　昨年7月に上腕骨骨折で同院整形外科を受診したが、手術は希望せずそのままになっていた。また対側の肩関節に陳旧性脱臼もあった。今回も（医師側の判断だが）そのまま経過観察となった。

　入院後に貧血となり、上部消化管内視鏡検査で多発性胃潰瘍を認めていた。胃体部小弯に浅いが広範な潰瘍が2か所と小潰瘍の多発がある。

　月曜日に転院依頼があった時の診療情報提供書に、輸血を2単位して絶食中とあった。まだ病状としては落ち着いていないようだが、今週中には転院をと、いう希望だった。

　救急医療の手助けとして希望通り引き取ることにしたが、当院の病棟の都合で（一般病棟はひとつの病棟だけで運営中）金曜日になった。転院まで少しでも日にちがあるのは助かる。

　転院時には全粥食を食べていることになっているが、看護師さんの診療情報提供書を見ても摂取量が不明だった。とりあえず、全粥刻み食を出してみたが、2割程度の摂取で点滴（500ml×２本）を週明けまで継続とした。

　抗精神薬が処方されていたが、転院後にベットから落ちたりして結局体幹抑制となってしまった。

 

　ついてきた長男に患者さんの夫のことを訊くと、当院に心肺停止で救急搬入されていた。カルテを確認すると、担当したのはよく当たる（？）外科の女性医師だった。自宅外で倒れているのを発見されての救急要請だった。搬入時の体温は19℃で、心肺蘇生にまったく反応しなかった。亡くなってからかなり経過していのだろう。

　Autopsy imagingを行うと、頭部CTでは萎縮が目立った。胸腹部CTではかなりの両側胸水貯留がある。血液検査が提出されていて、血糖487mg/dl・HbA1c11.3％と無治療の糖尿病があった。推定しかできないが、急性心筋梗塞を発症した後に心不全となっていたのかもしれない。死亡診断書の死因は心臓死で記載していた。

　認知症の程度は夫の方がひどく、患者さん（妻）が介護する形だったそうだ。夫の急死後に2か月弱で今回のエピソードに至ったことになる。介護保険申請をして、施設入所まで入院を継続するしかないが、数か月かかりそうだ。

　外科の女性医師は3月で退職して、クリニックに勤務する予定だ。院長（外科）が、手術のセンスがあるので（大きな手術のない）クリニック勤務になるのはもったいないと言っていた。（肛門科としての小手術は行うらしい）

 

Bacillus subtilisって？

　2月9日に67歳男性が高熱と悪寒戦慄で外来を受診した。発熱外来担当の医師（外科医）が新型コロナとインフルエンザの検査をしていて、両者陰性だった。血液・尿検査と画像検査をして、内科の若い先生に対応を依頼した。

　白血球4300（好中球95.7％）・CRP7.3と炎症反応が上昇していた。肝機能検査は正常域で、尿検査も正常だった。画像で肺野・肝胆道系に異常を認めない。関節痛・四肢痛はないという。

　相談されて、まずは血液培養２セットと尿培養の提出はするとして、前立腺炎疑いで血清PSAを追加して、あとは診察の結果によると答えた。

　処置室に患者さんを診に行くと、体温は37℃台になっていて案外元気だった。腰痛というか、骨盤部正中が少し痛いと言う。叩打痛はなんともいえない。発熱以外の症状はそれしかないので、腰椎MRIで確認してもらうことにした。

　MRIの結果は、放射線科の読影レポートではL3/4の椎間板炎の疑いとされた。実際に痛い部位より上になる。ここが炎症巣と確定していいのか。

　入院後はセフトリアキソン点滴静注で治療を開始して、培養の結果待ちとした。解熱して、炎症反応は軽快してきた。臨床的には順調な経過だった。

　血液培養2セットからグラム陽性桿菌が検出されたが、院内の検査ではそれ以上は確定できないという。外注の検査会社（SRL）に提出することにした。

　今週結果が帰ってきて、Bacillus subtilis（枯草菌）だった。これは環境中にいる菌だが、いったいどこから血中に入ったのだろうか。

　大学病院から呼吸器外来に来てもらっている先生（感染症科）に相談した。稀な症例になり、意味づけは難しいようだ。

　患者さんはすっかり元気になって、退院を希望していた。抗菌薬を内服に切り替えて、外来予約とした。

 

感染性腸炎のはずが

　火曜日に、前日からの水様便・発熱で83歳男性が当院に救急搬入された。住所は3つ隣の町で、普段あまり当院には来ない地域だが、受け入れの問題で回って来たのだった。

　1か月前の1月中旬に、同じ症状で地元の病院に入院していた。2週間点滴をして、症状は治まって退院していた。原因についての話はなかったという。

　腹部CTで盲腸に腫瘤が疑われた。肝臓内にも腫瘤があり、大腸癌があるとすれば転移が疑われた。腹水の軽度の認めた。腫瘍マーカーを追加すると、CEAが13.5・CA19-9が107.5と上昇していた。

　内科の若い先生が担当して、便培養を提出して点滴を開始した。症状は少しずつ軽減してきた。便培養で病原性大腸菌が検出された。

　抗菌薬なしで感染性腸炎としては治まりそうだ。もともと腎性か、下痢による腎前性か腎機能障害があり、造影CT検査を行い難い。点滴で腎機能が軽快すれば造影まで行うことにした。

　大腸癌・肝転移とすれば、年齢と病状から治療は難しいが、いったんは専門医に紹介することにした。来週に退院できそうならば外来予約で、難しければ転院での精査を地域の基幹病院に依頼することにした。

　それにしても、先月と今回感染性腸炎を繰り返したのは、どういうことなのだろうか。