発熱外来

　5月初めにがんセンター主催の感染対策合同カンファランスがある。がんセンターに当院を含む3病院が参加する。

　他の病院はけっこうきちんと院内の感染対策を発表されるが、当院は院内のICT会議の資料をちょこっと出すだけで、一番内容がない。他の病院は発熱外来は行っておらず（診療科の関係）、発熱は当院だけが行っている。多少興味をもってもらえそうなのは、そのくらいしかないので簡単に紹介することにした。

　

　4月15日（月）から4月21日（日）までで、発熱外来受診者は44名だった。第10波時と比べると大分少ない。そのうちCOVID-19罹患が11名で、インフルエンザB型罹患が2名だった。

　その他の上気道症状での受診が13名あった。コロナとインフルエンザの迅速検査の感度の問題があり、低く見積もると60％で高く見積もると90％になる（受診するタイミングで違う）。コロナだったが、検査陰性が混じっている可能性がある。

　COVID-19は発症前日に感染性のピークがあるので、症状があれば陽性には出やすいはずではあるが。（インフルエンザは発症後に感染性ピーク）

　他には、細菌性扁桃炎・下痢嘔吐・蜂窩織炎・胆管炎・痛風発作・薬剤熱などがあった。呼吸器症状がなくても発熱外来を通すことになっているので、とりあえずの検査が入って来る。（耳鼻咽喉科では発熱がなくても上気道症状があると、最初発熱外来に回している）

 

　4月22日（月）から4月28日（日）では、発熱外来受診者が26名だった。そのうちCOVID-19罹患が8名で、インフルエンザはいなかった。

　その他の上気道症状での受診が8名あった。他には、尿路感染症・細菌性扁桃炎があり、亜急性甲状腺炎・肩関節炎・鼻出血（出血してない鼻腔で検査したのだろう）もあった。

 

「学び直し風邪診療」

　「学び直し風邪診療」（中外医学社）具芳明・編著が出た。この本にも書いてある通り、すでに岸田直樹先生の「誰も教えてくれなかった　風邪の診かた」、山本舜悟先生の「かぜ診療マニュアル」がある。

　具芳明先生には感染管理の勉強会で1回当院に来ていただいたことがあるのと、基本的に風邪の本を集めているので、とりあえず購入した。

　届いて見ると（amazon）、思ったより薄かった（220ページ）。医学的な部分は前半で終わってしまうので、岸田先生や山本先生のような詳しい記載はない。

　ただ岸田先生の本は2019年11月に第2版、山本先生の本は2019年10月第3版なので、コロナ前に出ている。コロナ後のコロナも見据えた診療という点では新しい診かたになる。

　後半は藤沼康樹先生の「風邪への家庭医療的アプローチ」など患者さんとの関係のような、医療の在り方・こつ（うまく表現できない）が記載されていて参考になる。

　

無気肺

　4月12日（金）の夜間に隣町のグループホームに入所している96歳女性が酸素飽和度低下で救急搬入された。

　当直は外部の病院の先生（外科）で当方は内科当番だった。連絡を受けて、点滴の指示を出した。13日（土）は当直だったので、午後から病院に来て診察した。

　3月から酸素飽和度低下が続いていた。頻呼吸にさせて酸素飽和度を上げて、その時のいい値を記載して、そのままホームで経過をみていた。

　普通病院を受診させると思うが、患者さんは酸素飽和度低下時も症状はなく、発熱もなかったので、様子をみていたらしい。家族には、ホームでは在宅酸素療法（HOT）はできませんと説明されていた。救急要請した日は、どうやっても酸素飽和度が上がらなかったらしい。

　胸部X線・CTでは左肺に浸潤影とも無気肺とも浸潤影ともとれるような陰影を認めた。血液検査（時間外は簡易検査）で炎症反応が陰性で、当直医は無気肺としていた。酸素吸入だけ指示して入院としていた。（食事はとれる）

　

　翌日病室に見に行くと喘鳴が聴取された。喘息の既往もなく、喫煙歴もなかった。心不全でもない。ステロイドを土日に点滴静注することにして、気管支拡張薬とLT受容体拮抗薬の内服も出した。認知症で吸入は難しい。

　その後喘鳴が出没したが、消失していった。抗菌薬（セフトリアキソン）を投与していたが、血液検査再検でも炎症反応は陰性で中止した。

　いつもの呼吸器外来に来ている先生（大学病院から）に相談したが、「何ですかねえ」といわれた。大動脈近傍に腫瘍の疑いがあるかもしれないともいわれた。いい痰はとれないが、喀痰細胞診を提出した（陰性）。腫瘍マーカーはPRO-GRPが正常域をわずかに上回ったが、小細胞癌とも思えなかった。

　4月24日に胸部CTを再検すると、左肺の陰影は軽減して、左肺の容積が広がっていた。ところが、今度は右肺下葉背側に浸潤影様の陰影が出現した。air bronchogramも伴う。血液検査では炎症反応は陰性だった。

　呼吸器外来の先生にまた相談すると、「これは無気肺ですねえ」ということだった。体格のいい超高齢者で呼吸自体は弱いといえば弱い（低換気）。気管支の中枢側で不完全な無気肺になると、末梢の気管支が描出されるので、浸潤影とはいえないそうだ。

　去痰薬の投与、ネブライザー吸入、体位交換による去痰を図るしかないが、薬以外はうまくいくだろうか。

 

間質性肺炎、縦隔気腫

　1月6日、1月20日に記載した間質性肺炎の92歳女性のその後。

　1月4日間質質性肺炎の増悪で入院して、プレドニン30mg/日で開始して、間質性肺炎は軽減した。プレドニンを漸減して、1月28日に退院とした。小康状態がいつまで続くかわからないので、帰れる時に帰った方がいいと説明した。

　その後、外来に3回通院していた。4月22日に動けない、食べられないとして予約外に家族が連れてきた。間質性肺炎の悪化かと思ったが、酸素飽和度は保たれていた。細菌性肺炎の併発が疑われた。

　胸部CTで確認すると、縦隔気腫・皮下気腫を認めた。右気胸のように見えるが、縦隔気腫からの連続らしい。肺野の所見は読みにくい。上背部痛を訴えるのはこれによるか。

　血液検査で白血球20900・CRP30.8と著明に上昇していた。肺以外の炎症反応が上昇するような病変はCT上指摘し難い。発熱はなかった。

　点滴と抗菌薬（内服できるかわからないので、プレドニンは点滴静注にした）で経過をみることにした。酸素飽和度の低下はなく、発熱は認めなかった。

　脱水症からの腎後性腎不全を呈していた。嚥下評価したもらったが、飲み込みは悪いようだ。

 

亜急性甲状腺炎

　4月22日（月）にふだん高血圧症で通院している87歳女性が、1週間前からののどの痛みと食欲不振・体重減少（3kg）で受診した。

　のどといっても前頸部を指さした。触診しても指さしたところに圧痛はなく、鎖骨直上の左右に少し圧痛があるかどうかというくらいだった。

　嚥下痛はなく、咽頭の発赤はなかった。鼻汁・咳はない。発熱は体温測定していないというので、わからないが、その日は36.9℃だった。微熱が続いていたかもしれない。前日は寝汗をかいて、着替えたという。

 

　3日前から声がかすれてきたともいう。会話には支障がないが、確かに少しかすれているように聞こえる。通院している時は、もう癌健診はしませんといっていたが、その日はのどの癌が心配という。

　耳鼻咽喉科外来に回すことにして、コロナとインフルエンザの迅速試験を行って（耳鼻咽喉科受診前には必須、両者陰性）、点滴・血液検査も提出した。

　耳鼻咽喉科外来受診は、午後になった。血液検査で白血球5800・CRP9.8と思いがけなく、CRP高値を認めた。ウイルス性喉頭炎を想定していたので意外だった。喉頭炎はkiller sore throat以外ではあまり細菌感染はないはずだ。

　耳鼻咽喉科で喉頭ファイバー検査が行われたが、有意な所見はなかった。頸部痛（甲状腺部痛）なので亜急性甲状腺炎ではないですか、といわれた。診察時に、年齢で否定的かと思ってしまっていた。採血分で甲状腺機能も追加した。

　甲状腺機能は、TSH0.03（↓）・FT3 16.9・FT4 >5.00と甲状腺機能亢進だった。甲状腺エコーを行うと、内部実質は不均一で、まだらに低エコー域があった。

　亜急性甲状腺炎だった。上気道感染が先行することになっているが、軽度の声のかすれはそうなのか、甲状腺炎の影響なのか。改めて甲状腺の触診をしたが、痛みがあるといえばあるというくらいだった（数日前からは軽快してきたそうだ）。

　内分泌に詳しい内科の先生に訊いてみると、FT3とFT4の比率のことをいわれた。確かにBasedow病のようなFT3メインではなく、FT4の上昇が目立つ。それは破壊性甲状腺炎を示唆するそうだ。

　NSAIDsではなく、プレドニゾロンを使用することになった。高齢なので30mg/日ではなく、20mg/日での開始を勧められた。國松淳和先生の30mg/日から5日おきに漸減ではなく、20mg/日から1週間おきに漸減して1か月の使用を予定した。

　「発症年齢は30～60歳に多く、男女比は1:10と女性に多い」となっているが、87歳でも起きるのだった。

　鑑別のためもあり、甲状腺もマーカーを一通り提出した。抗TSH受容体抗体（TRAb）・抗サイログロブリン抗体・抗TPO抗体を提出して、念のため可溶性IL-2受容体抗体もといわれたので、それも提出した。

　わかってみると、最初から亜急性甲状腺炎の症状・経過なのだった。

 

8日目の発熱（続き）

　4月18日に入院した87歳男性はレムデシビル点滴静注を開始して、翌日にはほぼ解熱した。その後は36℃台から37.0℃くらいで経過した。

　食事摂取も良好で、500mlの点滴は4日で中止した。レムデシビルは5日間の投与とした。入院4日目の4月22日には入院は退屈で退院したいという。23日まで点滴予定なので、その後は数日経過を見て退院を決めたいと伝えた。

　4月24日（発症13日目）に血液検査を再検すると、白血球3800・血小板14.6万と白血球減少・血小板減少は改善してきた。CRPは2.6と軽度に上昇した。Dダイマーは0.6、LDHは200と正常域で、血清フェリチンは500と上昇していた。

　胸部CTを再検してみると、右肺下葉背側を中心に索状の印象もあるすりガラス陰影が散在していた。痰が出るようになったといっていたが、透明な喀痰だった。

　

　短期間ステロイドを投与するか、そのまま経過をみるか迷った。大学病院から呼吸器外来に来てもらっている先生に相談した。

　本人は今週始めから退院する気満々で、発熱・酸素飽和度低下はなく、食欲良好なので退院とした。ステロイドなしで次週外来で再検とした。

 

8日目の高熱

　4月19日（金）にCOVID-19に罹患した87歳男性が救急搬入された。

　4月12日に、前立腺肥大症で通院している泌尿器科クリニックを受診した。微熱があり、新型コロナの検査（迅速検査）をすると陽性と診断された。

　妻も検査して陽性だった。同居も息子夫婦は陰性だったそうだ。本人はその後発熱はなかったという。その日（19日）突然39℃の発熱があり、救急搬入となった。その日は食欲がなかったが、歩けなくはない。

　外科の非常勤医が救急担当だった。連絡が来て、病棟は入院可能といわれたので、発熱外来担当の先生に連絡しましたという。その日の発熱外来担当ではなかったが、新任の腎臓内科医が担当だったので、救急の看護師さんが当方に連絡するよういったらしい。

　外来にある新型コロナ用の部屋に行くと、患者さんは案外元気だった。酸素飽和度は97％（室内気）で酸素吸入は不要だった。

　胸部CTを撮影すると、右肺下葉背側胸膜下に淡いすりガラス陰影があった。葉間胸膜と左肺にもわずかに陰影があった。白血球1500・血小板10.7万と白血球減少・血小板減少を認めた。

　武漢株だと1週間目から肺炎が出現して悪化するが、オミクロン株以降ではもっと進行は速いはずだ。発症まもないような所見だった。

　8日目だが、ウイルス期として抗ウイルス薬（レムデシビル）を開始した。翌日には解熱して、食事摂取もできるようになった。

　4月22日（月）には、本人が良くなったので退院したいというが、翌23日までレムデシビル5日間の点滴は継続とした。遅れて肺炎を来しているので隔離期間は10日間ではなく、ウイルス感染遷延として14日とした方がいい。

 

急性心筋梗塞

　4月22日（月）の午後1時半に、予約外で受診した患者さんを診に行った。外来の看護師さんが患者搬送の話をしていた。

　訊いてみると、その日内科外来にきていた先生（大学病院から）が、急性心筋梗塞の患者さんを地域の基幹病院循環器内科へ救急車同乗で送って行ったという。

　

　畑仕事をしていた69歳男性が正午ごろに突然胸痛が発症した。痛みは左前胸部から左頸部に放散して冷汗もあった。30分後には当院に駆け込んできたことになる。

　バイタルは、血圧107/74mmHg・心拍数47/分・呼吸数14回/分・酸素飽和度100％（室内気）・体温35.6℃だった。心電図ではⅡ・Ⅲ・aVFで典型的なST上昇を呈していた。（鏡面像として、Ⅰ・aVLでST低下になっていた）右冠動脈なので徐脈を呈している。

　担当した先生は循環器内科なので、心エコーも行って下壁のhypokinesisを確認していた。計測なしで、左室の動きだけをみていた。

　

　発症30分後でも、（波形として）きれいなST上昇を呈したことになる。

　発症超早期だとST上昇がまだ出現せず、T波増高（hyperacute T）を呈する。テキストや実際の症例で胸部誘導ではhyperacute Tを見たことはあるが、下壁梗塞のⅡ・Ⅲ・aVFではST上昇しか見たことはない。前壁中隔梗塞と下壁梗塞では違うのだろうか。

 

心肺停止

　4月18日（木）は当直だった。隣町の救急隊から、心肺停止の70歳代前半の男性の搬入依頼がきた。

　その町の町立病院に糖尿病で通院しているそうだ。そこは常勤医3名の病院で、時間外の救急はほとんどとっていない。その日も真っ先に連絡したが、対応できないといわれていた。

　地域の基幹病院に連絡したが、満床で断られていた。（心肺停止は）どこで診てもいっしだから、ともいわれたそうだ。あとは遠方の病院になっていしまうので当院で受けることにした。

　後で家族から聞いたところでは、その日は大動脈解離術後の妻の大学病院受診日で、患者さんと娘が付き添って受診してきた。自宅に戻ったのは午後7時ごろで、3人とも疲れていた。

　患者さんは車の中で嘔気を訴えていたが、自宅に戻ってから嘔吐してそのまま意識を失って倒れた。胸痛や頭痛は訴えなかったという。冷汗の有無はわからないようだ。呼びかけても反応がなく、呼吸が止まっていたので娘さんが救急要請した。

　救急隊到着時、心肺停止（心静止）だった。心肺蘇生術が開始されたが、まったく反応がなかった。救急車内に搬入して、自動式心臓マッサージ器の装着とラリンゲ（ア）ルチューブによる人工呼吸を開始した。

　当院到着時、心肺停止（心静止）・瞳孔散大・対光反射なしだった。血糖は230mg/dLで問題なかった。

　点滴を入れて、アドレナリンを使用したが、まったく反応はなかった。30分経過したところで、家族に説明して心肺蘇生術を中止して死亡を確認した。

　Autopsy imagingとして頭部CT・胸腹部CTを行った。頭部CTは異常がなかった。胸腹部CTでは大動脈と冠動脈の石灰化が目立った。肺うっ血は急性循環不全を示唆しているかもしれないが、長時間の自動式心臓マッサージの影響がある。嘔吐後だが、気道に食物などはなかった。

　心疾患による急死と判断された。致死的不整脈の可能性も否定はできないが、冠動脈の石灰化からは急性心筋梗塞（左の主幹部？）の可能性が高いか。

　

甲状腺機能亢進症

　高血圧症で腎臓内科の外来に通院している68歳男性は、2か月で11㎏の体重減少があった。さらに1月から少しずつ貧血を呈していた。もともとHb14～15g//dLだったが、1月から漸減して、4月にはHb11.8g/dL（MCV90.6→82.7と小球性側に変化）だった。

　貧血以外の血液検査や尿検査は異常を認めなかった。担当医は悪性腫瘍を疑って、胸腹部造影CTを行ったが、腫瘍は指摘できなかった。

　さらに上部・下部の内視鏡検査を行うため、消化器科の外来に紹介として予約をとった。（担当は大学病院から来てもらっている先生）

　消化器科を受診した日には、CTの放射線科読影レポートが出ていた。検査目的である消化管悪性腫瘍は指摘できないことの他に、「びまん性甲状腺腫」の記載があった。消化器科医が甲状腺機能検査も提出すると、甲状腺機能亢進症だった（TSH＜0.01、FT3 15.75、FT4 >5.00）。

　内分泌に詳しい先生の外来に回されて、甲状腺のマーカーが提出されて、機能亢進症の治療が開始された。

　消化管悪性腫瘍の有無を気にかけてのCTオーダーだったので、自分で見た時はそれ以外は抜けてしまったのだろう。放射線科の読影レポートは遠隔診断なので、数日遅れて出る。さすがに放射線科医は、検査目的以外のところも、撮影された範囲は全部確認するのだった。

 

　この年齢の男性だと甲状腺機能亢進症は想起しにくいかもしれない。この場合（甲状腺機能亢進症）の体重減少は、「食欲旺盛（少なくとも普通）なのに代謝亢進で体重が減少する」、ということになる。