プレドニン25錠？

　火曜日に事務で薬局の疑義紹介を担当している人から、呼吸器科の処方箋のことで相談された。その日の午前中、呼吸器センターのある専門病院から来てもらっている先生が処方していた。

　処方箋にはプレドニン25錠分1（朝）となっていた。前回の処方箋ではプレドニン3錠分１（朝）だったので、たぶん2.5錠にするところを点が抜けたのだろうと思われた。

　

　患者さんは70歳男性で住所は隣町だった。8月に別の病院で撮影した胸部CTで、右肺に浸潤影を認めていた。肺炎様陰影で、通常はまずは肺炎として治療しそうなものだ。（発症時のX線・CT。右端は受診日の軽快後のX線）

　通常の細菌性肺炎ような症状がなかったのか、抗菌薬治療で反応しなかったので、特殊な陰影と判断したのだろうか。詳細はわからないが、精査必要としてその先生の在籍している専門病院へ紹介されていた。

　気管支鏡検査で「リンパ球優位のBAL分画（リンパ球41.3％、好酸球35.4％）と組織診の結果より、器質化肺炎の診断に至り、プレドニン20mg内服で加療を開始しております」と診療情報提供書にあった。当院の呼吸器外来に出張（バイト）に来ているので、そちらで治療を継続して下さい、ということだった。

　前回が当院初診で、プレドニンを20mg/日から15mg/日に漸減していた。その日も漸減とあるので、プレドニン12.5mg/日にしたのだった。プレドニン25錠ではなく2.5錠で、やはり点が抜けましたということだった。

 

16歳の肺炎

　内科新患に発熱・咳・痰が続く16歳男性が受診した。内科の若い先生が診察して、肺炎として外来治療していた。

　9月10日から発熱・咳・咽頭痛があった。12日に他院を受診してコロナの検査を受けたが陰性だった。咽頭痛は軽快したが、発熱・咳が続き、褐色の血の混じった痰も出たそうだ。7月にCOVID-19に罹患して治癒していた。

　血液検査で白血球12700・CRP2.6と炎症反応が上昇していた。胸部X線ではなく、胸部CTで評価していたが、左肺（S6）に浸潤影があり、右肺（S2）にも浸潤影があった。左肺は浸潤影の部位に胸水が貯留して、肺炎随伴性胸水なのだろう。

　入院治療は希望されず（A-DROPで脱水あり）、外来で抗菌薬内服治療となった。オグサワ（オーグメンチン＋サワシリン）で1週間後には解熱していた。咳はまだ残っているが、抗菌薬を3日分追加（計10日間の治療）して、終診としていた。

　1週間後に胸部X線検査をしていたが、肥満があって、陰影があるのはわかるが判読し難いのだった。（胸部CTで正解？）白血球11200・CRP0.4に軽快はしていた。治療としてはまったく問題がない。

　

　起炎菌の検査はしていなかったが、肺炎球菌だったのだろうか。年齢的にはマイコプラズマ肺炎が気になるところだ（治療結果からは違う）。喀痰がうまく出なかったのだろうと思うが、肺炎球菌尿中抗原とあまり当てにならないがマイコプラズマの迅速検査は出してもよかったか。肺炎の罹患部位がS6・S2だとちょっと結核が気になったりもする。（これも治療結果からは違うが）

　年齢的にはぎりぎり内科の患者さんだが、肥満があると肺炎のリスクになるのだろうか。COVID-19で当院に入院して、病状悪化で搬送した40歳代の肥満の患者さんを思い出した。

　

胸部大動脈瘤

　月曜日に保健所の依頼で、COVID-19の85歳女性の外来アセスメントを行った。3日前の9月23日から発熱があり、翌24日に内科医院を受診してコロナの抗原定性試験陽性となっていた。（ラゲブリオ内服が処方された）

　翌日も発熱があったが、アセスメントの日には解熱していた。食事摂取もできて、酸素飽和度99％（室内気）と良好だった。

　胸部CTで右肺に一部に新規か陳旧性か判断し兼ねるわずかな陰影があったが、明らかな肺炎とはいえないと記載した。問題は別にあり、6×5cmの胸部大動脈瘤があった。症状はないらしい。

　血液検査でＤダイマーが10と高値で何だろうかと思ったが、おそらくコロナの問題ではなく、動脈瘤に関連しているのだろう。

　認知症があり、アセスメント後には、入院適応がなければケア付き療養施設に入所する予定だった。患者さんはすでに自宅に戻っていった。（入院になりそうな経過やバイタルでないと、担当した感染管理看護師は連絡してこない）

　自宅に電話して家族に訊いてみると、胸部大動脈があることはは承知しているという。心臓血管センターのある専門病院を何度か受診していた。手術について説明を受けたが、家族で話し合った結果、手術はしないことになったという。

 

　外来アセスメントでは、胸部CTでたまたま右腎細胞癌が描出されたこともあった。また胃癌と思われる腫瘍と腹腔内リンパ節腫脹が描出されたこともあった。今回はそれらに次ぐ、肺炎以外でびっくりという症例だった。

 

1週間以上発熱が続いたCOVID-19

　先週の水曜日に、保健所からCOVID-19の外来アセスメントの依頼があった。65歳の男性で喫煙者だった。9月14日から高熱が続いていて、その間ずっと自宅療養していた。

　アセスメントに来た日は発症8日目になる。発症以来高熱が続いていると言うのは、当初のCOVID-19の重症化の経過に一致する。一昨年にはよく見られた経過だが、最近はほとんど見ない。おそらく肺炎があり、アセスメント後に入院治療になると予想された。

　胸部CTの結果は、両側肺野に気腫性変化を認めた。左肺に明らかな肺炎像を認めた（右肺にも軽度にあった）。問題はコロナウイルスの肺炎像か併発した細菌感染の肺炎かということになる。

　肺気腫で浸潤影が気腫像の中に出ているので、細菌性肺炎でもべたっとした浸潤影にはならない。淡いすりガラス陰影ようになってしまう。

　発症10日目はちょうど連休にあたるので、悪化した時の搬送も考慮して治療を開始した。日数の問題はあるが、10日以内なので急性期としてレムデシビル点滴静注を入れる。肺気腫・肺炎として抗菌薬（セフトリアキソン2g/日）も入れた。食事摂取が低下していたので、点滴も行う。

　幸い、入院3日目には解熱してきて、4日目（発症11日目）にははっきり解熱した。ウイルス性肺炎というよりは、細菌性肺炎も加わって高熱が継続したのかもしれない。

 

　新型コロナウイルス感染症の経過といえばこの図が有名で、2020～2021年は確かにこれに一致していた。ウイルス性肺炎が7～10目から悪化して重症化するというものだ。

 

　その後、コロナによる肺炎はあまりみられなくなった。オミクロン株の場合、高齢者ではコロナの発熱は2～3日程度で治まって、そこから回復するかと思っていたら、誤嚥性肺炎で再度発熱という経過をよくみるようになった（ウイルス性→細菌性の2峰性）。

　今回の患者さんは8日間連続した高熱だったが、数日後からウイルス性に細菌性がかぶったのではないだろうか。ウイルス性のまま悪化したということではないと思う。

肛門周囲膿瘍だけ？

　先週木曜日の夕方に、腎臓内科の若い先生が地域の基幹病院（救急科）に患者搬送を依頼していた。80歳女性で、入所している施設から透析に通院している。問題山積の患者さんで申し訳ありません、と言っていたが、引き受けてもらえたようだった。

　32年の透析歴があり、原疾患は結節性多発動脈炎だった。現在はプレドニン2.5mg/日で安定している。

　その日の午前中に腹痛を訴えて受診していたが、腹部は平坦・軟で圧痛もなく、帰宅となっていた。施設に戻って、発熱と酸素飽和度の低下があり、夕方の再受診となった。

　腹部CTで肛門右側に連続する陰影があり、肛門周囲膿瘍が疑われる。そこから脂肪組織内にエアがあり、ガス産生菌なのかもしれない。最悪の場合はフルニエ壊疽だが、そこまではいっていないか。

　治療は切開排膿・抗菌薬投与だと思うが、血圧も普段より低下しているらしく、全身管理になるのだろう。外科常勤医もいないので、お願いするしかない。

 

　

PCP予防のバクタ

　好中球減少でSLEとして治療することになった患者さんは、プレドニン30mg/日を開始して継続している。リウマチ膠原病科の専門医の先生から、ニューモシスチス肺炎（PCP）予防でバクタも投与するようにと指示されていた。

　バクタの副作用である、血球減少に注意ともされたが、投与してみないとわからない。バクタの投与は正確にはエビデンスはないらしいが、推奨はある。

　バクタの予防的投与は他院での投与を継続するくらいだった。感染症の治療でたまに使用している。

 

　亀田総合病院のホームページにバクタ投与について記載されていた。中島啓先生の、「胸部X線・CTの読み方　やさしくやさしく教えます！」（羊土社）と「レジデントのための呼吸器診療最適解」（医学書院）は購入している。

 

 

プレドニゾロン20mgを1ヶ月以上投与する場合はニューモシスチス肺炎予防を考慮する

　ニューモシスチス肺炎（Pneumocystis jirovecii pneumonia：PCP）は、ニューモシスチス・イロヴェチ（Pneumocystis jirovecii）によって引き起こされる肺炎です。

　当初は1980年代にHIV患者において頻度の高い肺合併症として認められましたが、ST合剤などによるPCP予防が確立されたため、HIV患者においては減少しております。対照的に、非HIV患者におけるPCP（非HIV-PCP）が増加し、問題となっております。

　血液疾患においても、近年は、PCP予防が確立されたため減少しましたが、化学療法中の固形癌患者や、膠原病の患者、その他、免疫抑制剤使用中の良性疾患の患者において、PCPは増加しております。

しかも、非HIV-PCPは、HIV-PCPと比較すると、進行が急速で重症化し、致死率が高いと報告されています。
（J Infect Chemother (2012) 18:793-806）

　非HIV-PCPに関するPCP予防については、1つの基準として、プレドニゾロン換算20mgのステロイドを1ヶ月以上内服する場合は、PCP予防を考慮すべきであると考えられています。
(Am J Respir Crit Care Med. 2011 Jan 1;183(1):96-128.)

　PCP予防の推奨薬はST合剤 1錠/日（もしくは2錠×3回/週）になります。
（日本感染症学会　編　感染症専門医テキスト　南江堂 2011年東京）

　また代替薬としては、ダプソン 100mg/日、ペンタミジン吸入 300mg 1〜2回/月、アトバコン 1500mg/日も使用可能です。ただし、アトバコンは高価であるため、現実的には、予防薬としての使用は難しいかもしれません。

　プレドニン換算20mgのステロイドを1ヶ月以上投与する場合は、PCP予防を考慮するのが大切です。

監修者　亀田総合病院呼吸器内科部長　中島 啓

　この本は研修医向けの院内の講義をまとめたもので、本当に良書。

 

コロナの熱性けいれん

　先々週の土曜日にコロナの熱性けいれんをきたした5歳男児が受診して、入院できる医療機関に紹介した。

　小児科医は月に2回小児感染・喘息情報を院内メールで流している。今回の症例を報告して、「オミクロンは急激な体温上昇を呈し、熱性けいれんを誘発しやすい」と注意喚起をしていた。

　ネットのニュースでも、子どもの熱性けいれんの記事が出ている。

 

子どもの「熱性けいれん」オミクロン株で増加傾向

　「熱性けいれん」とは、6カ月から5歳ごろの子どもが、38℃以上の急な発熱に伴って、意識障害やけいれんを引き起こす病気です。

　日本小児科学会によると、熱性けいれんの割合は1歳から4歳の子どもで、デルタ株では3％だったのに対し、オミクロン株では9.4％に増加。5歳から11歳の年長児でも、デルタ株では0％でしたが、オミクロン株になると3.5％に増加しています。

デルタ株とオミクロン株における「症状の発現率の違い」（日本小児学会まとめ）

 

　発熱の発現率は、5歳～11歳で、デルタ株流行期に48.7％だったのが、オミクロン株流行期では81.3％に増加しています。また咽頭痛(のどの痛み)は、13％から24.2％に増加。悪心(吐き気)・嘔吐は、6.1％から14.5％に増加しています。

 

　

　成人でも咽頭痛で食事がとれないという症状が目立つようだ。嘔気・嘔吐はデルタ株の特徴とされていた。オミクロン株はそれより多いのだろうか。

 

直腸潰瘍の露出血管

　水曜日に病棟で腎臓内科の若い先生が、バタバタと指示していた。入院している透析患者さん（82歳女性）が前夜から新鮮血下血が2回あった。

　地域の基幹病院消化器内科に相談して、搬送することになったそうだ。搬送前に腹部造影CTを行ってから、という条件が付いていた。

　CTで見ると、直腸からS状結腸にかけて腸管壁が全周性に浮腫状に肥厚していた。虚血性腸炎か結腸憩室出血（か痔出血）と思っていたので、意外な像だった。虚血性腸炎で直腸下部まで起きることはあまりない。（維持透析はしていない病院なので、外来で処置して戻すという条件も付いていた。）

　夕方になって、あの患者さんはどうなったのかと確かめてみた。大腸内視鏡の結果、直腸内の3か所に潰瘍形成があり、そのうち1個には露出血管が飛び出していた。検査時は（一時的に）止血の状態だった。止血用クリップを2個かけてうまく処置できたようだ。

　その後は当院に戻って来た。再度出血する時は外科処置になると記載されていた。肛門から数cmなので、縫えそうに思えるがそう簡単ではないのだろう。

 

　今の病院に来たばかりのころに、直腸潰瘍の露出血管から出血した患者さんがいた。60歳代の女性だったが、統合失調症がある方だった。（妹さんも統合失調症で、娘さんもそうだった。患者さんは治療拒否で精神科に通院していなかった。）

　消化器疾患の専門病院出身の当院の消化器科医が止血してくれた。肛門から数cmだったので、これで再出血したら外科で診てもらってといわれた。肛門から届きますよといわれて、確かにと思ったが、外科医は具体的にどうするのだろう。

 

 

　急性出血性直腸潰瘍（acute hemorrhagic rectal ulcer）

　重篤な基礎疾患を有する高齢者が突然の大量下血で発症し，歯状線近くの下部直腸に不整形の深い潰瘍を有する疾患である。本疾患の成因としては，動脈硬化や長期臥床を誘因とした下部直腸粘膜の虚血とされ，直腸で起こる虚血性腸炎の亜型と考えると，その疾患概念を理解しやすい。

 

咽頭痛で食事摂取できないコロナの患者さん

　水曜日に新型コロナウイルス感染症（COVID-19）で入院していた72歳が治癒退院した。

　受診の2日前から高熱・咽頭痛が発症して、咽頭痛がひどく食事摂取があまりできなくなった。3日目に体動困難となって救急要請した。

　発熱外来扱いでコロナの抗原定性試験を行うと陽性だった。担当した先生（大学病院の総合診療科から）から、後はお願いできますか、と連絡がきた。

　感染病棟が空いていたので、入院治療の手続きをした。体温40.3℃で咽頭痛がひどい。呼吸困難はなく、唾液も飲み込める。killer sore throatではないようだが、気になった。

　喫煙者で、胸部CTで気腫像があり、粒状～斑状影があるようだ。白血球9600・CRP5.0とコロナとしては上がっている方だった。

　レムデシビル点滴静注と抗菌薬点滴静注（セフトリアキソン）、そして点滴500ml3本を開始した。入院3日目（発症5日目）で解熱して、咽頭痛もしだいに軽快していった。その日の夕食からは食べられるようになり（それまでは数口）、翌日からは完食できた。

　どこまでが自然経過（免疫力）なのかわからないが、レムデシビルは回復を早めたような気はする。

　まだ前期高齢者でふだん元気な方なので、回復は早かった。80歳以上の後期高齢者では、解熱してもなかなか食事摂取が進まない。90歳以上になると、そのまま食事摂取はできなくて固まってしまったりする。

　

　これまでは咽頭痛といっても喉がいらいらするような症状だったが、オミクロン株になってから咽頭痛がひどくて食べられないという症状が目立つ印象がある。

　killer sore throatsだと困るが、コロナだと耳鼻咽喉科医が診察してくれない。当院はコロナの患者さんが入院になる場合は必ず胸部CTを撮影するので、咽頭痛が強い場合は頸部から撮影してもらうといいのかもしれない。撮影の時に横臥して呼吸苦が出なければ、そのこと自体がそれを否定的と判断する根拠にはなるが。

 

アルコール幻覚症

　連休明けの火曜日に、救急隊から幻聴の46歳男性について相談があります、と連絡がきた。両足底や手から声が聞こえるという。いつからの症状なのか訊くと、2～3週前からで2～3日前から症状がひどくなって救急要請したそうだ。

　救急隊は精神科の問題として、市内の精神科病院に連絡したが、対応できないといわれたそうだ。精神医療センターにも連絡したが、内科疾患を除外してからなら診てもいいという返事だった。

　通院歴はないので、未受診未治療の統合失調症の患者さんかと思われた。精神科受診への橋渡しとして内科で検査するのはできるが、治療までは難しいと答えた。

　搬入された患者さんは、おとなしくストレッチャーに横になっていた。意識清明でちゃんと起き上がれるが、横臥したままで診察した。以前からではなく、急性の症状だった。

　高校中退後は、仕事はしていないという（数日だけ警備の仕事をした）。毎日どうしているのかと訊くと、（親のお金で）パチンコに行っていると答えた。どうも統合失調症ではない。

　お酒はと訊くと、毎日のように飲んでいるという。自称日本酒換算3合/日だが、昨日は5合程度、その日は7合飲んだ。増えたわけは、幻聴が聞えるので、それを消そうとして飲んだそうだ。

　幻聴らしい症状はずっと続いているわけではなく、断続的にある。内容はと訊いても、何か言っているというだけで具体的な内容はないと答えた。

　救急隊が精神医療センターと交渉して、頭部MRI検査を含む一般検査を行って、問題なければ紹介してもらっていいという回答を得ていた。その通りに検査を進めた。

　頭部MRIは異常がなかった。血液検査で軽度のアルコール性肝障害があるが、それ以外は甲状腺機能も含めて正常域だった。ビタミン検査は提出しても外注ですぐにはわからない。食欲がないと言うので胸腹部CTもみたが、明らかな異常は指摘できない。

　アルコールによる精神障害で、アルコール幻覚症になるのか。精神科で評価してもらう必要がある。点滴に神経用のビタミン剤を混入して、内服でも処方した。

　結局、家族（母親）の希望で市内の精神科病院を受診することになったが、予約は来月になってしまう。その間自宅で扱えず、当院入院でみるしかない、となる可能性がある。

　

　厚生労働省の説明は以下の通り。

 

アルコール幻覚症 alcoholic hallucinations

　長期間かつ大量のアルコール摂取により、幻聴や被害妄想などを生じる精神障害。

　アルコール幻覚症は、WHOの策定した国際疾病分類第10版では、アルコールに起因する精神病性障害、主として幻覚性のものに分類されており、長期間にわたる大量のアルコール摂取によって生じる精神障害です。多くの場合は、アルコールを中止ないしは減量後24～48時間以内に出現しますが、時には飲酒中に出現することもあります。また基本的にはアルコール依存症者に起こります。

　具体的な症状としては、意識がはっきりしているにもかかわらず、実際には存在しないはずの「自分を呼ぶ声」や「自分について批評する人々の声」などが聴こえてきたり（幻聴）、またその声のために、「自分が殺される」とか「自分は狙われている」などと実際にはあり得ないことを確信したり（被害妄想、追跡妄想）します。さらにその不安や恐怖のあまり、激しい自傷行為や他害行為などの問題行動を引き起こすこともあります。アルコール幻覚症は急激に発症し、大部分は数日から数週以内に消失します。しかしながら、慢性的に続くこともあります。