昨日の日当直は応援の先生だった。日直の時は中年女性の急性腎盂腎炎などがあったが、外来治療にしたので入院はなかった。当直帯に入っても受診は多く、4名が入院した。
そのうち83歳男性は両側肺炎で酸素飽和度が上がらず、気管挿管・人工呼吸管理となった。1週間前から感冒症状があったそうだが、昨夜急に呼吸困難になった。脳梗塞後遺症があり、足に褥瘡の軽快した後があり、ADLは悪いようだ。当地域の基幹病院の神経内科に脳梗塞後遺症・症候性てんかんで通院していた。その病院としては一番近い。救急要請したが、救急患者が入っていて受け入れできなかった。呼吸器科のある病院（6か所とか）に依頼したがダメで、当院に搬入された。
胸部X線・CTを見ると、肺門から両側肺野に斑状影が広がっていた。経過は感冒罹患後の二次的肺炎のようではあるが、症状が急激に出現しているので、誤嚥が疑われる。現在の酸素濃度60％で、血液ガスの所見からは、これ以上下げにくい。頑張ったけど結局だめでしたという経過になるかもしれない。年末年始の休み体制はまだ続く。少しずつ調整して抜管を目指したいところだが、きびしそうだ。
今日は内科当番で病院に来ている。4日前の土曜日に透析を受けている56歳男性がインフルエンザで入院した。日直だった内科の若い先生がそのまま主治医になった。糖尿病性腎症でインスリン治療を受けていて、低血糖になったのでヴィーンD500mlの持続点滴になっていた。一昨日日直の時に病棟の看護師さんから、喘鳴があって呼吸が苦しいと訴えていると言われた。透析食を8割方食べていたが、点滴が40ml/時になっていた。これは多くないかと、ポータブル胸部X線を撮ると肺水腫というほどではないが、肺うっ血があると思った。点滴を中止して経過を見ると、自覚症状が軽減したので、翌日の透析まで待てると判断した。
今日確認すると昨日朝に胸部X線と血液検査が行われていた。白血球数増加とCRP上昇があり、抗菌薬（メロペン0.5g1日1回）が開始されていた。自分が胸部X線を撮った時は肺うっ血のみと見たが、肺炎を併発していたらしい。発熱はなくて、酸素飽和度も変化していないので、確認のために検査を入れたらしい。そうだったのか。自分の対応は甘かったことになる。
今日は内科の入院患者さんをザッと診て、臨時で行われた点滴の事後入力などをしていた。日直当直は応援の医師だが、今のところ新規の入院はない。外来受診は多いが、頑張ってくれている。医局で「誰も教えてくれなかった風邪の診かた」を読み返していた（5回目）。
「JIM」改め「総合診療」を年間購読してみることにした（電子版）。「medicina」は病院で購入していて、ほしい月の分だけ自分でも購入している。
先週末に消化器科の若い先生から相談を受けた。大学生（男性）が内科クリニックから1ケ月前からの下痢と血便で紹介になったそうだ。その日大腸内視鏡検査を行って、炎症性腸疾患それもクローン病が疑われたという。生検の結果は年明けになるが、どうしたものかという相談だった。 スキップした病変でS状結腸に狭窄があり、無理して口側には挿入しなかった。年末年始はペンタサで経過をみれると判断していた。
クローン病ならば大学病院の大腸グループ（研究テーマは（IBD）に紹介した方がいい。全消化管の精査を要するし、近くの基幹病院消化器科には大腸グループ出身の先生がひとりいるが、精査して治療方針が決まった患者さんのフォローはするが、最初から診るのはつらいはずだ。中等度までの潰瘍性大腸炎ならば、消化器科のある病院で診てよいと思うが、重症以上の潰瘍性大腸炎は紹介すべきだ。クローン病となると、全例専門医に紹介すべきだ。
クローン病を診た経験はごく少ない。遠い昔、大学病院で19歳男性のクローン病の患者さんの主治医になったことがある。治療方針は専門の大腸グループから指示されるので、やったことはCVカテーテルを挿入しての高カロリー輸液だけだ。たしかその患者さんの姉もクローン病だったはずだ。その後は胃と大腸に病変を認めない消化管出血の27歳男性が来て、結局小腸型のクローン病だった。大学病院に紹介して、レミケードの点滴静注で治療された。また連休の時に県内の大学に通っている大学生が炎症反応上昇と貧血があり、だぶんクローン病だろうと推定された。隣県から親を呼んで相談すると、入院精査は地元の病院を希望され、そこにIBSの有名な先生がいるので紹介状を書いた。
消化器科の若い先生から時々相談を受ける。直接の上司に相談すればよさそうなものだが、微妙な関係らしい。私も元々は消化器で、消化器疾患には興味を持ち続けているが（学会にも行き続けてはいる）、今は何でも屋になっているので相談相手としてふさわしいとはいえない。
今日は日直で病院に出ている。病棟は、脳梗塞＋誤嚥性肺炎、誤嚥性肺炎＋ゾシンでショック＋脳梗塞後遺症＋認知症、非結核性抗酸菌症＋MRSA肺炎併発、急性胆管炎などの高齢者の検査を入れていたので、結果を見て抗菌薬変更・継続の指示を出していた。
外来はインフルエンザA型が多かった。救急車は94歳女性の急性腎盂腎炎が搬入された。両側大腿骨頸部骨折・上腕骨折の既往があり、四肢の3か所に金属が入っている。グループホームに入所していて一昨日から発熱が続き、食事摂取できなくなった。
82歳女性が39℃の発熱で倦怠感・食欲不振を伴って受診した。インフルエンザ迅速試験は陰性だったが、肺炎・尿路感染症もなく、インフルエンザがやはり怪しい。入院して明日再検することにした。
昨夜は内科外来の看護師さんの送別会兼忘年会だった。初めての韓国料理店を貸し切り（他のお客さんがいないので、たぶん）で行われた。看護師さんと消化器科医の奥さんが韓国ドラマにはまっているという話で盛り上がっていた。ずっと見ているとある程度韓国語がわかるようになるという。スピードラーニング方式だ。コチュジャンのたっぷり入った鍋は真っ赤になっていた。チジミに餃子も出たが、餃子は韓国？
会が終わって、半数が二次会のカラオケに出かけて行った。内科当番で当直が応援の大学医師なので、病院に戻ってそのまま泊まることにしていた。威力で当直医と年末年始の過ごし方だどを話していると、救急隊から搬入依頼が入った。
63歳男性が呼吸困難を訴えている。2－3日前からの症状だという。さっそく来てもらうと、心陰影拡大と両側肺野に肺うっ血（バタフライ陰影）を認めた。酸素10Ｌ/分リザイーバー付きで酸素飽和度が90％にならない。意識はあり、息切れしながら会話はできた。息子さんの話では大動脈弁閉鎖不全と言われていたという。確かに聴診器を当てるか当てないうちに大きな収縮期雑音が聴こえた。心電図では広範なＳＴ低下を認めた。2年前に消化器科で大腸ポリープのポリペクトミーが行われていて、その時の心電図とほとんど同じだった。その時に心機能評価はされていなかった（胸部Ｘ線では心不全と言い難い）。
これは当院では無理だろうと判断された。内科的に頑張るだけでは難しいかもしれない。いつも急性心筋梗塞の患者さんをお願いしている心臓センターのある専門病院に電話すると、ドクターカーで迎えに来てもらえることになった。当直医がラシックス20mgを静注すると、ある程度利尿が付いて、酸素飽和度が94％になった。道路が凍っていて、到着まで普段より時間がかかり、50分かかった。気管挿管するかどうか迷ったが、ぎりぎりのところだが、しない状態で搬送となった。その後、深夜帯での受診はなかった。朝に当直医と、今日の日直の若い内科の先生と、画像を見直して話をした。心臓外科もある病院に搬送したので一番いい選択だという結論になった。
12月いっぱいで退職する看護師さんたちが病院中を回って挨拶していた。2名は勧奨退職で定年まで約5年を残してやめる。勤続35年になるそうだ。辞めるといっても何もしないわけではなく、1名は施設に勤務（フルタイムではないらしい）で、1名は当院の外来の手伝いに週2回くらい来るという。内科の外来部門は外来に出ている医師数の割に看護師数が少なく、取り合いになる。他科の外来部門よりも内科系は忙しいので、看護師数がもっと増えてもいいはずだが、均等に配置している。1名はほぼ定年退職で、もう1名は当地域の基幹病院にできる緩和ケア病棟に移ることになった。今日これから内科外来の看護師さんたちの忘年会＋送別会がある。
肺癌の40歳代男性が亡くなった。最期はオピオイド＋鎮痛補助薬＋NSAIDでコントロールできなくなり、今週初めから鎮静（ドルミカム）を開始しようとした。患者さん本人が嫌がり、奥さんには少し前から鎮静を行う可能性を伝えていたが、やはり嫌がった。結局最期の2日だけ使用した。朝奥さんだけが付き添っている時に心肺停止した。病室で号泣して、患者さんに呼びかける奥さんを見て、他の家族が病院に来るのを待つことにした。娘さんと患者さんの母親が到着した。母親は今姉が来るので、待ってほしいという。姉の到着を待って、母親に確認するとうなずいた。死亡宣告して、しばらく家族で付き添っていてもらって、落ち着いたところで看護師さんに声をかけてもらうことにした。
救急外来を診たり、他の病棟の患者さんを診たりして医局も戻ると、病棟看護師長から、今葬儀社の方が来て帰るところだと電話がきた。霊安室前のドアを開けると少し雪が降っていた。若い癌終末期の患者さんは久しぶりで、病棟の看護師さんたちにとっても特別な患者さんだったようだ。この患者さんのような若い人は、専門の緩和ケア病棟のあるところに紹介したいものだと思った。自宅から遠い大学病院の緩和ケア病棟やがんセンターのホスピスには行きたくない、ぎりぎりまで自宅で過ごしたいという希望があると、市内の患者さんは当院で引き受けるしかないというのが現状だ。
一昨日に腰椎圧迫骨折で入院した83歳女性が昨夜から酸素飽和度と血圧が低下した。今朝整形外科医から相談された。入院時の胸部X線ですでに両側肺野に粒状～斑状影が広がっていた。今日のポータブル胸部X線で陰影がさらに広がっていた。入院後から普通に食事が出ていて、8～10割食べていた。病棟看護師さんの話では明らかなムセはないそうだ。
入院時から肝機能障害があり、CKは測定されていない。血清ナトリウムは正常域だった。意識障害があり、血糖が糖尿病薬の内服もないのに血糖40mg/dlと低下していた。グルコース静注で回復した（と、理解したが、入院時に比べて戻ってはいなかった）。
尿中肺炎球菌肺炎抗原とレジオネラ抗原は陰性だった。心電図は洞調律で虚血性変化は目立たない。心不全の所見はなかった。両側肺炎だが、進行が速すぎるようだ。基幹病院呼吸器科の先生に電話で相談すると、引き受けてくれたので、主治医の整形外科医同乗で救急搬送となった。
脳梗塞再発で入院した76歳男性は、食事がとれそうだったので、嚥下訓練担当の言語療法士（ST）に依頼してゼリー食で嚥下をみてもらっった。大丈夫でしょうということで、ゼリー食を続けたところ、昨夜から発熱が出現して酸素飽和度が低下した。今日ポータブル胸部X線で確認すると、両側に誤嚥性肺炎があった。絶食にして、抗菌薬（ゾシン）を開始した。これは経管栄養しかないようだ。
肺癌で緩和ケアを行っている患者さんの病室に妻子と両親が集まった。料理とケーキを持ってきていたが、患者さん自身はほとんど食べられなくなっている。そういえば今日はクリスマスイブだった。自分としては、すでにクリスマスという年齢でもないが。昨日からフェントステープに加えて、塩酸モルヒネを持続皮下注で開始した。レスキューのオキノームが飲めなくなったので、その分としてだが、呼吸困難感への効果を期待して使用している。
昨日の祝日に日直をして、受診した患者さんが多く、3名入院した。疲れて自宅に戻るのも面倒だったので、そのまま病院に泊まっていた。今日は内科再来もあまり問題になる患者さんもなく、病棟回診も早めに済ませた。昨日の疲れが残っていて、午後3時からは医局で勉強していた。
今日（天皇誕生日）は日直で病院に出ている。外来受診が多く、インフルエンザの患者さんが内科小児科ともに多かった。午後から救急車が2台搬入された。それも連続して。2台目の搬入依頼の時は、1台目の患者さんを診ている時だったので、「どうぞ来てください」と言って電話を切った。すぐにまた電話が来て、「本当にいいんですか」と聞かれた。この地域の救急車で搬入依頼があれば原則全例受け入れなので、いいに決まっている。
1台目は76歳男性の脳梗塞再発で、もともと小脳梗塞を含む多発性脳梗塞で施設に入所している。今回は左視床と左後頭葉だった。心房細動はなく、洞調律だが。MRAで見る脳血管は全体的に動脈硬化で狭窄している。いつどこに脳梗塞が出ても不思議ではない。現在でも介助で車いすなので、嚥下障害が出るかどうかだ。見込みとしては、多分経管栄養だろう。
2台目は発熱・嘔吐の79歳男性だった。肺炎はなく、尿路感染症だった。前立腺が肥大していて、PSAが1000だった。前立腺癌だ。尿路感染症の治療をして泌尿器科医と相談することにした。
今日は家族が次々にインフルエンザに罹っているという患者さんには、高熱・咳があれば迅速検査はしないで、抗インフルエンザ薬を処方した。陰性に出ても、処方はするので。周りにインフルエンザの患者さんがいない陰性の人には、個別に事情を説明して、カロナールのみで経過をみるか、抗インフルエンザ薬を使うか決めていた。麻黄湯を使ってみたいが、院内にない。薬事委員会にかけて入れてもらいたいが、1剤を入れるときは原則何かを削るのでどうしたものか。あまり使われていない漢方薬と交換できればいいが。
先週の土曜日にうっ血性心不全で82歳男性が救急搬入された。地域の基幹病院を退院して間がなかったが（距離的にも近い）、搬入要請に応じてもらえず、当院に搬入された。日直をしていた内科の若い先生がそのまま担当となって入院した。
今日の病状としては、少なくとも横ばいか多少改善しているというところだった。今日循環器科で心エコー検査を行うと、EFが20％台で心筋梗塞を繰り返しているのではないかと言われた（心機能として終末期と表現された）。サムスカ7.5mg内服を追加して経過をみることになった。
病棟の看護師さんたちが、この患者さんの家族の話をしていた。この患者さんは離婚している。息子さんはいるので、そこに連絡した。すると息子の妻が出て、いっさい関係ありませんという返事だったそうだ。酒と暴力と借金がからんでいるらしい。患者さん自身は生活保護を受けて、一人暮らしだった。退院した病院が搬入を断ったのは、他の救急車が入って診れないからではなく、入院時に判明した患者さんの事情がわかっているからではないかとも思えた（普通退院直後に悪化すれば再入院させる）。
心不全が軽快して退院できればいいが、一人暮らしで内服薬の管理や通院が継続できそうになかった。施設に申し込んで、入所できるまで病院で預かるしかない。万一病状が悪化して亡くなったとして、息子は病院に来て、それなりの対応をしてくれるのだろうかという問題がある。もし来なければ、生活保護受給者なので、住んでいる町の役所に連絡するしかないのかもしれない。とにかく何とか治して、退院後のことについてはMSWに頑張ってもらおう。
