「心電図ハンター」

　木・金と夏休みをとって、東京横浜に行ってきた。奥さんの夏休みに合わせて中途半端な休みになった。横浜は、ラーメン博物館・ランドマークタワー・カップヌードルミュージアム・赤レンガ・ディナークルーズと回った。パシフィコ横浜の脇を歩いたので、学会出張と変わりないような気がした。東京ははとバスのスカイツリー・水上バスという定番コース。夏休みも終わった平日のせいか、天望デッキにからすぐに天望回廊に上がれた。栃木か群馬の温泉に行こうとも思ったが、栃木は日光東照宮が修理中で、群馬は電車での移動がめんどうそうでやめた。たまたま空いていたので、初めて東京ステーションホテルに宿泊した。

　水曜日にamazonで注文していた「心電図ハンター」増井信高著（中外医学社）が届いたので、旅行中に読んだ（主に電車の中）。昨年のプライマリケア学会のワークショップで、著者の「心電図ハンターｘハンター」のセッションに参加した。増井先生は気さくで面白い先生だった（第二の林寛之先生？と思ったが、実際福井で研修されていた）。「ハンターｘハンター」では、たぶん著作権に引っかかるのだろう。著書は「心電図ハンター」。「２次元の心電図を紙コップで３次元化」はワークショップで実際にやった。記念に持ち帰ったはずだが、なくしてしまった。ＳＴ上昇型心筋梗塞（STEMI）を見逃さない読み方、脚ブロックやstrain patternでの虚血性変化の読み方が詳しく記載してある。いい本が出たものだ。

膵管空腸吻合術後

　今週35歳女性が上腹部痛で早朝救急外来を受診した。過去にも短期間の入院が数回あった。慢性石灰化膵炎があり、大学病院で膵管空腸（側々）吻合術を受けているそうだ。当院はそれについてかかわっていないので、市内のクリニックで紹介したのだろうか。8年前で27歳時の手術だから、アルコール性とは言い難い。特発性にあるのだろうか。ファミレスでワインを飲んだ後の症状だった。

　睡眠薬を多量に飲んで入院した既往や精神科通院歴がある。入院すると数日で病棟看護師さんともめて自主的に退院というパターン７を繰り返している。γGTPの上昇を含む肝機能障害があるが、膵酵素が枯渇しているのか、ドレナージが効いているのか、血清アミラーゼは正常域だった。今回は当直医の外科医が主治医だったが、タイミングによってはかかわることがあるかもしれない。

　腹部CTは、膵管空腸吻合術後ということがわかっていれば、なるほどこんな風に写るのかと納得できる画像だった。今後はどういう合併症をきたしていくのだろうか（少なくとも膵性糖尿病にはいずれなる）。

高齢者の総胆管結石

　先週末に82歳男性が総胆管結石・急性胆管炎で入院した。抗菌薬投与で解熱して、週末当院で過ごして、月曜日に地域の基幹病院へ内視鏡治療のため転院した。この方は脳梗塞後遺症で左不全片麻痺があるが、認知症はなく普通に会話ができる。介護タクシーで移動する直前に、夜間から薬疹と思われる皮疹ができていた（四肢に散在）と看護師さんから報告があった。あわてて紹介状に追記したりしてバタバタした。

　2か月前にその基幹病院の呼吸器科から転院してきた78歳男性が熱発・嘔吐した。この方はアルツハイマー型認知症で精神科病院に通院していたが、誤嚥性肺炎で入院した。肺炎は軽快したが、嚥下訓練でムセがひどく、経口摂取は中止となった。「家族はあまり経管栄養は希望していないようですが、そちらで経過を見てください」という紹介で転院してきた。家族と話をすると、とくかく入院していると家庭で苦労して介護する必要がないので、楽チンということだった。もう充分世話をしたと妻が言っていた。嚥下訓練を継続して、嚥下不可能なら経管栄養にしますかと訊くと、あっさり同意した。

　その後、嚥下訓練をすると意外にうまくいって、全粥刻み食とろみ付きを食べることができた。もう家族が在宅介護する気はないので、施設入所申し込みをして待機となっていた。2か月待ってやっと施設のショートステイ入所で繋いでいくことになり、今週末の退院日が決まったところだった。

　昨日胸部X線（ポータブル）をみると、明らかな肺炎の陰影はなかったが、時間の経過とともに陰影がでてくると予想された。抗菌薬を開始して、今日血液検査を入れていたが、思いがけず肝機能障害があった。胆道系酵素が上昇している。腹部エコーで胆嚢内にはdebrisがあり、総胆管内に結石を認めた。総胆管結石と胆道感染だった。腹部CTで確認すると、結石が３個写っていた。昨日からの抗菌薬点滴静注で今日は解熱している。このまま来週まで経過をみることにした。

　正しくは総胆管結石の内視鏡治療だが、どうしたものか。相当抑制しないと到底処置ができないが、はたして引き受けてくれるだろうか。抗菌薬投与でいったん治まったら、そのまま経過を見たい気がするが。

　今誤嚥性肺炎の治療をしている87歳男性も総胆管結石があり、もともと外来は消化器科に通院していた。認知症があり、胸部大動脈瘤もあるが、それも含めて経過観察となっていた。この方は胆道感染をきたしても、内視鏡処置の適応なしという方針になっていた。高齢者の総胆管結石の治療をどうするかというのは、学会でも問題になっていたようだが、個別に検討するしかないのだろう。

 

喘息の時期

　今の季節は秋口というのだろうか。夏の暑さから気温が下がって、喘息発作の受診が目立つ。先週末に上気道炎感染からの喘息発作（ごく軽度肺炎も併発）で入院した81歳女性は、症状としては軽減しているものの、まだ喘鳴がとれない。全身ステロイド（こういう表現になるらしい）の投与をデカドロンの漸減で行って、吸入ステロイドも開始した。喘鳴が治まれば、全身ステロイドは中止するが、治りが悪い時はプレドニン内服に切り替えて数日おきにゆっくり漸減している。今日で6日目で、食欲も良好で酸素吸入もしていないが、聴診で喘鳴が聴取されるとガッカリする。

　同じ日（秋分の日）に診た20歳男性は、酸素飽和度が90％を切っていて、酸素吸入をしながら外来で治療をした。2歳の時から小児科に喘息で通院しているそうだ。一昨年まで小児科外来で処方が出されていた。喘息での小児科持越し処方は珍しい。小児科医にずっと継続すると言われていたそうだが、ご本人は治ったつもりで過ごしていた。いきなり、β２吸入すると危ないので（吸入をきっかけに酸素が下がる）、ネオフィリンとデカドロンの点滴静注が入ったところで、ネブライザーを使用した。喘鳴は軽快して、試しに入院はと訊いたが、やはりしたくないということで、外来治療を継続とした。プレドニン30mg/日内服を３日分出して、ICS/LABAの吸入とテオフィリンとシングレアの内服を処方した、今日は喘鳴は治まっているが、咳・痰はまだ出るという。、約2週間分追加処方とした。

　6月に過換気症候群として紹介されてきた29際女性は、よくよく話を訊くと喘息発作と判明して、ICS/LABAを開始していた。約1か月の治療ですっかりよくなって、そのまま治療を継続していた。近くのクリニックへの通院でいいのだが、何か所かのクリニックを受診した経緯があって、当院に通院することを希望した。先日、下痢がひどくなって救急外来を受診していた。症状は軽快しているが、もともと下痢しやすく、過敏性腸症候群の傾向があるらしい。

　先日amazonで注文したA２Aスペーサーが届いていた、ちょうどよい大きさで、値段は約1000円。エアゾル（pMDI）吸入にいいかもしれない。

便利な（安易な？）胸腹部CT

　昨日の日曜日に当番医の内科クリニックから、肺炎の76歳男性が当院に紹介されてきたそうだ。嘔吐した後というので、診断は誤嚥性肺炎となっていた。日直は循環器科の先生で、胸腹部CTを撮影したところ、腹部は腸管が拡張して腸閉塞像を呈していた。そして左側に腸管の突出があり、ヘルニア陥頓だった（外科医は大腿ヘルニアと）。肺炎自体は重症ではなく、そのまま外科手術となって、肺炎の治療をしながら術後経過をみることになった。

　当院の常勤医は単純CTを撮影する時は、胸腹部でオーダーすることが多い。思いがけず胸部以外、腹部以外の病変が見つかって役に立つ。大学から出張の先生だと、狙った部位しかとらないので、胸部CTとして撮影してぎりぎり肝病変が写っていたりする。読影する放射線科としては迷惑だろうが、何度も画像に助けられているのでついつい胸腹部になる。

 

　救急当番の先生から、救急搬入された1か月嘔吐が断続的に続く84歳女性のことで連絡がきた。胸腹部CTでは（また胸腹部CTになるが）、重度の食道裂孔ヘルニアがあり、胃は胸腔内にある。確かにこれは嘔吐するだろう。脱水によると判断される腎前性腎不全もあり、低ナトリウム血症を呈していた。姪の方が付き添ってきていて、患者さんは独身で甥と同居しているという。簡単に言うと、家庭に介護力はない。入院して点滴を続けて経過をみるしかないようだ。かかりつけの内科クリニックでは内視鏡をしているので、悪性疾患はないのだろう。

　以前、食道裂孔ヘルニアがひどくて食事摂取できず、外科で整復手術をした高齢女性がいた。他の患者さんのことで良く病院に来ているケアマネも付いて来ていた。その旨を伝えると、あああの患者さんでしたねと言われた。手広くやっているものだ。

 

　

たまにclinical problem solving

　英語で時間をかけて読むよりは、購入してまだ読んでない日本語の医学書を読んだ方が効率がいいと思っていた。以前NEJMのClinical problem solvingくらいは読むことにしていたが、しばらく遠ざかっていた。久しぶりに読んでみた（Tip of the Tongue）。

　HIV感染の65歳女性が、ピンク色の痰・労作時息切れ、さらに構語障害・嚥下障害・頭痛・歩行障害で受診。診断は右肺腺癌・髄膜癌腫症leptomeningeal carcinomatosis。HIV感染者では日和見感染などの感染症の併発を想起するが、最近は腫瘍性疾患も想起する必要があるという。治療（ART）により、疾患のスペクトラムが変化している。

　髄膜癌腫症は固形癌がくも膜下腔に進展（固形癌の約5％）して生じる。乳癌・肺癌・消化管癌・黒色腫が多い。症状が非特異的なので、診断は難しい。症状は頭痛・痙攣・意識障害・運動失調。脳神経障害ではⅢ・Ⅵ・Ⅳ・Ⅶ・Ⅷが多い。脳脊髄液では初圧の上昇・リンパ球増加・蛋白低下・糖低下（hypoglycorrhachia髄液糖減少という単語がある）。髄液細胞診（感度を高めるには10ml以上提出）で30～50％は陰性なので、疑わしい時は再検する。ガドリニウム造影MRIの感度は70～94％で、細胞診と組み合わせると感度が高まる。生存中央値は約2か月で90％は1年以内に死亡する。治療は姑息的放射線療法で、PSが良ければ化学療法を追加する。

　Clicical problem solvingはジョークを入れているので、最後に「患者さんの言うことだけではなく言い方にも注意すること」とあって、これが題名のTip of the Tongueに結び付くんだろう（たぶん）。Clicical problem solvingくらいは読んでみよう（可能ならMGHの症例も）。

「止まらない”せき”の診かた」

　病院綜合診療学会の間に「止まらないせきの診かた」田中裕士・著（南江堂）を読んだ。内科外来ですぐに使える知識が満載で役に立つ。咳で受診した患者さんに対する問診を今までより詳しくとれそうだ。これまで長引く咳は、上気道感染後の咳以外は、胸部X線・CTの画像で異常を認める疾患を除外すると、咳喘息・副鼻腔気管支症候群、胃食道逆流症を鑑別するという単純なものだった。

　咳嗽の分類は、１）急性咳嗽（３週間以内）、２）遷延性咳嗽（3～８週間）、３）慢性咳嗽（８週間以上）。急性咳嗽は主に感染症による咳嗽で、慢性咳嗽は主に感染症以外の（アレルギー性）咳嗽。咳嗽の原因は、原因疾患が２つ以上重複していることが多い。

　好発時間　

　１）喘息・咳喘息　　夜間から早朝にかけて（3時～6時）の眠れないほどの咳嗽（心不全がなければ）。ICS、ICS/LABAで咳嗽は著明に減少する。少なくとも1週間の治療で咳嗽の強さが半分以下にならなければ、アレルギー性鼻炎・副鼻腔炎・咽喉頭炎を合併している。

　２）アレルギー性鼻炎・副鼻腔炎・咽喉頭炎　　咳嗽は19時から徐々に増加して就寝時から朝3時までに１つのピークがあり、朝起床6時から9時までにもう１つのピークがある。機関銃のような激しい咳嗽が強く出たかと思えば、その後一定時間は全く出ないという発作的な咳嗽が１日何回か繰り返す。

　３）逆流性食道炎　　咳嗽は夜間よりは昼間に多い。食後の満腹時にゲップといっしょに乾性咳嗽が出やすい。食後3時間以内に就寝すると就寝後に咳嗽が出る。

　４）心因性咳嗽　　人から注目されたい昼間に多く咳嗽が出現し、夜間睡眠中は全くでない。

　この好発時間に注目するだけでも問診に役立つ。症状が改善しない時は、複数の疾患の併発を考えるというのも、目から鱗。確かに、咳喘息が改善しない患者さんを呼吸器科に紹介したら、逆流性食道炎の治療を追加されて軽快した。感染症としては、マイコプラズマや百日咳なども詳細に記載されている。吸入ステロイドの粒子径については、粒子径によって効果が異なるという立場で、「成人吸入薬のすべて」は大差ないという立場で、この点では意見が違う。この本は「買い」だ。

　

喘息・総胆管結石・肺炎

　昨日の日直の時に咳・喘鳴で受診した81歳女性が、今日再受診した。2週間以上前に上気道症状があり、その1週間後から咳・喘鳴が続いて、高血圧症で通院している内科クリニックを受診した。最初はセフェム系、その次にニューキノロンが処方されていた。喘息症状に対しては、ICS/LABAの吸入とテオフィリンが出ていた。

　胸部X線で右中肺野がちょっときたない感じがあり、胸部CTで確認すると軽度だが斑状影があり、気管支肺炎を併発していた。白血球数12000・CRP0.7だった。聴診でふつうに喘鳴が聴取される。夜間にひどくなるが、横臥できなくもないそうだ。昨日はセフトリアキソン点滴静注とデカドロン4mgの点滴静注をした。1週間くらい入院しませんかと訊くと、入院はできるだけしたくないという。500mlの点滴2本もして、夕方に帰宅として、調子が悪い時は翌日受診するよう伝えていた。話しぶりと動き方から、もともと年齢の割にはかなり元気な方と判断された。

　昨日よりはいいというが、今日は入院しますということだった。セフトリアキソンを継続して、ステロイドの点滴静注を短期間で漸減とした。ICS/LABAも使える範囲で継続とした。周囲にRSウイルス感染の小児などはいないようだ。ウイルス感染を契機に喘息症状となり、軽度の肺炎も併発したということだろうか。これまで喘息の既往はない方だった。

　昨日の当直医が、発熱・上腹部痛・嘔吐で救急搬入された82歳男性を入院させていた。肝機能障害と炎症反応上昇があり、胆嚢炎として入院させるという連絡が来ていた。今日CTを確認すると胆嚢内に結石があり、総胆管結石にもあるようだ。腹部エコーでは確認できなかったが、MRCPでは総胆管に細かな結石が多数あった。入院後は症状改善して冗談を言うくらいになっていた。当院で対応できないので、地域の基幹病院消化器内科に内視鏡治療を依頼した。後で連絡が来て、週明けに転院となった。週末はこのまま安定して過ごしてほしい。

　朝病院に来ると、救急車が到着したところだった。当直医としては、もう仕事は終わりと思っていた頃の搬入だったろう。数か月前に退院した95歳男性が今朝呼吸苦を訴えての搬入だった。この方は今年の春に誤嚥性肺炎で入院した。肺炎治癒後に嚥下訓練をしたが、訓練の時点で肺炎発症を繰り返した。通常この年齢では胃瘻造設はしていないが、家族の希望もさることながら、ご本人が嚥下以外は元気で、例外的に胃瘻に踏み切った。経管栄養が順調にいって、施設入所を複数個所申し込んだ。ところが、動きが激しくて抑制を要するが、施設では抑制ができないため、どこの施設からも断られてしまった。結局家族が施設を諦めて、自宅に引き取ったのだった。

　食欲不振で受診した時には、上行結腸癌・肝転移（肝臓全体）・肺転移だった90歳女性は、入院当初は案外食事摂取できたが、しだいに食べられなくなった。今日からは塩酸モルヒネ持続点滴でを開始した。週明けまではもたないだろう。相変わらずの雑多な診療をしている。

慢性硬膜下血腫＋くも膜下出血

　今日も日直で病院に出ている。内科当番医に当っているクリニックは年配の気難しい先生で小児はまったく診ないので、午前中は小児科の受診が多かった。気候の変わり目のせいか、小児と成人の喘息発作が数名いた。

　外科の先生が何か手伝いましょうかと言ってきたが、午後からは逆転して交通外傷が2名ずつ2組搬入されて外科の方が忙しくなっていた。80歳男性が、運転中に他の車に衝突して、さらにそこから走行して路肩に衝突した。救急隊によるとブレーキ痕はないそうだ。頭部ＣＴである程度時間が経過した慢性硬膜下血腫を認め、新規のくも膜下出血があった。脳室が圧迫でつぶれている。

　運転前から慢性硬膜下血腫はあったことになる。くも膜下出血は事故の前に発症したか、外傷性かということになる。確定はできないが前者だろうか。それにしても、慢性硬膜下血腫のある80歳男性が車を運転していたわけで、怖い話ではある。

　夕方になって、施設入所中の78歳女性が心肺停止で救急搬入された。救急隊が血管確保・エピネフリン静注3回で搬入してきたが、搬入後も反応なく、死亡確認した。ＣＴで両側肺に肺炎像を認め、気管支内に食物？（軟部組織陰影）が詰まっていた。

HbA1c15％

　昨日の夕方に、内科医院から糖尿病の治療依頼がきていると、地域医療連携室から連絡が来た。なんでも健診で異常を指摘されて、受診した73際女性でHbA1c15％だという。糖尿病外来にしますか（外部からの応援医師担当）と言われた。外来ではきびしいので、今日受診してもらって、そのまま入院とした。自宅症状は口渇・多尿で体重減少が8～9Kgだった。

　健診は毎年受けていて、HbA1cが7.3％・7.4％・7.8％と年々上昇してきていた。要は糖尿病があるが、受診していなかった。急に増悪（数か月でだが）しているので、膵癌の発症や実は緩徐進行型１型糖尿病だった可能性などが考えられた。腹部エコーで見える範囲では特に異常はなかった。患者さん本人はさほど困った様子はなく、健診で異常だったので受診しただけということだった。入院でインスリン強化療法を開始するが、ゆっくりスタートした方がよさそうだ。内服はDPP４阻害薬とメトホルミン初期量を開始した。自己注射は難しそうな見込みだ。

　大学病院の糖尿病代謝科からの糖尿病外来がスタートする。せっかく専門医に来てもらうので、1型糖尿病やインスリン強化療法の患者さんを回したいと考えている。ただ、インスリン注sを要するのに、認知症で自分でインスリン注射できない（家族もできない）というような患者さんは回しにくいかもしれない。油断すると来なくなる精神遅滞の1型糖尿病の患者さんも、ちょっと回しにくい。治療としては難しくても、専門医の指示に従って、きちんと対応できる患者さんに限られるようだ。基本的には糖尿病だけ診るということなので、高血圧症や脂質異常症以外の疾患があれな、複数の科目受診になってしまう。正規の治療に乗らない患者さんや、複雑な疾患を併せ持つ患者さんは、常勤医対応で継続になりそうだ。